PENGISIAN DATA PRIBADI PASIEN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

SPO/RSIJCP/HD/025 A 1/2

Tanggal Terbit : Ditetapkan,

Direktur Utama
SPO 1 Oktober 2015

Dr. Prastowo Sidi Pramono, Sp.A.

Pengertian Data / identitas klien yang menerangkan tentang riwayat sosial klien.

Tujuan 1. Sebagai legalitas

2. Sebagai dokumen/Akuntabilitas
Kebijakan Pelayanan Hemodialisis harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien. (Keputusan Direktur Utama RSIJCP, No
149/Kep/XVI/9/2015 tanggal 10 September 2015 Tentang Pelayanan
Hemodialisis,Poin 5)
Prosedur 1. Nama klien : Menuliskan nama klien sesuai dengan nama
asli yang tercantum di RMK/status. Untuk
klien laki – laki di awali dengan Tn., wanita di
awali dengan Ny.(bagi yang sudah menikah).
Nn.(bagi yang belum menikah), untuk anak –
anak diawali dengan An.
2. No. Medrek : Menuliskan nomor rekam medik sesuai
dengan nomor rekam medik klien
3. Tempat/tgl Menuliskan tempat dan tanggal, bulan dan
lahir : tahun klien lahir sesuai KTP/ akte lahir/surat
kenal lahir klien
4. Jenis Kelamin : Menuliskan jenis kelamin klien laki – laki atau
perempuan
5. Agama : Menuliskan agama/kepercayaan pasien
sesuai dengan agama kepercayaan yang klien
anut
6. Jaminan : Menuliskan jenis jaminan pembayaran klien.
Contoh : Askes untuk pegawai negeri atau
jaminan perusahaan sesuai dengan
perusahaan yang menjamin
7. DX : Menuliskan diagnosa medik saat pertama
klien masuk
8. HD I (pertama): Menuliskan tanggal, bulan, tahun pertama
kali klien menjalani hemodialisis
9. Gol. Darah : Menuliskan golongan darah klien sesuai
dengan hasil pemeriksaan golongan darah
FORM/RSIJCP/DOKMMR/2015/001 REV. A
 PENGISIAN DATA PRIBADI PASIEN
No. Dokumen No. Revisi Halaman
SPO/RSIJCP/HD/025 A 2/2

10. Alamat Menuliskan alamat tinggal sesuai dengan

Rumah : yang tercantum di KTP
11. No. Telp : Menuliskan no. telepon yang dapat dan
mudah di hubungi
12. Pas Photo : Mencantumkan foto diri klien pada tempat
yang disediakan
Unit Terkait 1. Bagian Rawat Inap
2. Bagian Sistem Informasi Kesehatan
3. Bagian Keuangan

FORM/RSIJCP/DOKMMR/2015/001 REV. A