RUMAH SAKIT TINGKAT III Dr. R.

HARDJANTO
RM. 11. d
Nama :
SURAT PERNYATAAN No. RM :
KESANGGUPAN BIAYA L /P
PERAWATAN DAN Umur :
PENGOBATAN No. Reg :
Ruang : Kelas :
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .................................................................................. L / P Umur .............................

Pekerjaan/Jabatan : ..................................................................................
Alamat : ...................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : ...................................................................................................................................
Menyatakan bahwa :
1. Semua biaya perawatan dan pengobatan atas penderita :
Nama : ......................................................... L / P Umur : ..................... Yang dirawat Di Rumah Sakit Tingkat III
Dr. R. Hardjanto
adalah tanggung jawab kami mengajukan pernyataan apapun.
2. Pada waktu penderita pulang dari perawatan biayanya akan kami lunasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Balikpapan, ......................................
Petugas Rumah Sakit Yang membuat pernyataan

( ........................................... ) ( ............................................. )

Nama :
SURAT PERNYATAAN No. RM :
L /P
KESANGGUPAN BIAYA
TINDAKAN MEDIS Umur :
No. Reg :
Ruang : Kelas :
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : .......................................................................... L / P Umur : .................................

Pekerjaan/Jabatan : ..........................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Hubungan dengan pasien : .................................................................................................................................
Menyatakan bahwa :
1. Semua biaya tindakan medis berupa ......................................... Sebelum ........................................... Menjadi
tanggung jawab kami tanpa mengajukan pernyataan apapun.
2. Pada waktu penderita pulang dari perawatan biayanya akan kami tanggung dan lunasi.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Balikpapan, ......................................
Petugas Rumah Sakit Yang membuat pernyataan

( ........................................... ) ( ............................................. )