Contoh :

KOP SEKOLAH
Format SPTJM KS TK, SD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : ……………………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
NUPTK : ........................................................................
NRG : ........................................................................
No. Peserta Sertifikasi : ........................................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................................
Tugas Tambahan : ........................................................................

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi dan
beban tugas mengajar guru yang tertera pada daftar di bawah (selama semester I
Tahun Anggaran 2019) serta dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan Validasi TPG
adalah sah (tidak ada pemalsuan). Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan
tidak sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkan kerugian negara dan kerugian
pihak-pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

DAFTAR NAMA GURU TK/SD/SMP ...........................

No NUPTK Nama NIP Jabatan Keterangan

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Malang, April 2019

PENGAWAS, KEPALA TK/SD/SMP...................

Materai
6000

................................................... ...................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Mengetahui,
KORWIL DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN ..........................

...................................................
NIP. ............................................
 Contoh :
KOP SEKOLAH Format SPTJM KS SMP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Nomor : ……………………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
NUPTK : ........................................................................
NRG : ........................................................................
No. Peserta Sertifikasi : ........................................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................................
Tugas Tambahan : ........................................................................

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi dan
beban tugas mengajar guru yang tertera pada daftar di bawah (selama semester I
Tahun Anggaran 2019) serta dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan Validasi TPG
adalah sah (tidak ada pemalsuan). Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan
tidak sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkan kerugian negara dan kerugian
pihak-pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

DAFTAR NAMA GURU TK/SD/SMP ...........................

No NUPTK Nama NIP Jabatan Keterangan

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Malang, April 2019

PENGAWAS, KEPALA TK/SD/SMP...................

Materai
6000

................................................... ...................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
 Contoh :
Format SPTJM
Pengawas TK dan SD

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
NUPTK : ........................................................................
NRG : ........................................................................
No. Peserta Sertifikasi : ........................................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................................
Tugas Tambahan : ........................................................................

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi dan
beban tugas kepengawasan (selama semester I Tahun Anggaran 2019) serta dokumen yang
dipergunakan untuk proses sertifikasi dan Validasi TPG adalah sah (tidak ada pemalsuan). Apabila
di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak sesuai dengan data sebenarnya
sehingga dapat menyebabkan kerugian negara dan kerugian pihak-pihak lain, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Malang, April 2019

KORWIL DINAS PENDIDIKAN PENGAWAS TK/SD Korwil .....................
KECAMATAN.........
Materai
6000

................................................... ...................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
 Contoh :
Format SPTJM
Pengawas SMP

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ........................................................................
NIP : ........................................................................
NUPTK : ........................................................................
NRG : ........................................................................
No. Peserta Sertifikasi : ........................................................................
Pangkat/Golongan : ........................................................................
Tugas Tambahan : ........................................................................

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi dan
beban tugas kepengawasan (selama semester I Tahun Anggaran 2019) serta dokumen yang
dipergunakan untuk proses sertifikasi dan Validasi TPG adalah sah (tidak ada pemalsuan). Apabila
di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan tidak sesuai dengan data sebenarnya
sehingga dapat menyebabkan kerugian negara dan kerugian pihak-pihak lain, saya bersedia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Malang, April 2019

KASI PENGAWAS DAN PENILIK PENGAWAS SMP
BIDANG TENAGA TEKNIS PENDIDIKAN
Materai
6000

SUJARWO, SE ...................................................
NIP. 19640721 199103 1 004 NIP. ............................................