BAB 3

TINJAUAN KASUS

Gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada pasien

dengan ca mammae kemoterapi ke-5 di ruangan i-Bedah Rumkital Dr Ramelan,

penulis sajikan dalam asuhan keperawatan yang penulis laksanakan dari tanggal

30 Mei 2016 jam 09.00 sampai dengan tanggal 1 juni 2016 jam 09.30 WIB data

pengkajian tanggal 30Mei 2016 jam 09.00WIB. Anamnesa diperoleh dari pasien,

keluarga pasien dan file no. Register 28.04.xx sebagai berikut :

3.1 Pengkajian

3.1.1 Identitas

Pasien adalah seorang perempuan bernama Ny“E” usia 47 tahun,

beragama islam,bahasa yang sering di gunakan adalah bahasa Jawa dan Indonesia.

Pasien adalah seorang ibu dari 4 (empat) anak dengan 1 (satu) suami.Pasien

tinggal di Sidoarjo, Pasien seorang ibu rumah tangga.Pasien MRS tanggal 30 mei

2016 jam 08.00 WIB.

3.1.2 Keluhan utama

Sesak nafas

3.1.3 Riwayat penyakit sekarang

Pada tanggal 30 Mei 2016 Pasien datang ke UGD RSAL Dr. Ramelan,

pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri pada daerah payudara sebelah kiri, di

UGD RSAL Dr. Ramelan pasien mendapatkan terapi oksigen 4 lpm nasal kanul.

Pasien Ny. E ini adalah pasien dr. Eka, kemudian petugas UGD menghubungi dr.

Eka disarankan masuk di ruangan i-Bedah untuk melaksanakan jadwal kemoterapi

51
 52

yang ke-5. Pada saat pengkajian tanggal 30Mei 2016 jam 09.00WIB keadaan

umum pasien tampak sesak nafas, pasien terlihat menggunakan otot bantu nafas,

dan menyeringai karena nyeri adanya luka ca mammae diverban sebelah kiri,

pasien mengatakan sering sesak nafas. Kulit pasien terlihat kering semenjak

kemoterapi. Terpasang Infus Ns 500 cc/24 jam (20 tpm), observasi tanda tanda

vital tekanan darah130/80 mmHg lokasi brakhialis, nadi: 85 x/mnt, suhu: 36,50C,

respiratori rate28 x/mnt.

3.1.4 Riwayat kesehatan Dahulu

Pasien menderitaca mammae sejak tahun 2013 yang lalu. Pada bulan

Desember 2015 pasien hanya berobat ke pengobatan alternatif. Pada bulan Januari

2015 pasien berobat ke RSAL dan ditemukan benjolan 2 cm kemudian dilakukan

tindakan operatif biopsi : CA Mammae dx, stadium IV hasil IH

(Immunohistokimia), Reseptor Esterogen : Negatif, Reseptor Progesteron :

Negatif, C-erb B2 (HER 2) : Negatif Pasien selama sakit tidak pernah menderita

Hepatitis, Diabetes Melitus, Hipertensi.

3.1.5 Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan bahwa sepupu dari ibunya menderita penyakit ca

mammae dan meninggal tahun 2014

3.1.6 Genogram :

Keterangan :
: Laki laki
: Perempuan
: Pasien
: Ada hub. keluarga
Gambar 3.1 Genogram Ny. E X : Meninggal
: Tinggal satu rumah
 53

3.1.7 Alergi

Pasien mengatakan tidak punya alergi terhadap obat maupun makanan.

3.1.8 Observasi dan pemeriksaan fisik (Review of system)

Keadaan umum pasien sedang, kesadaran composmenthis observasi tanda-

tanda vital tekanan darah 130/80 mmHg lokasi brakhialis, nadi 85 x/menit, suhu

36,50c, respiratori rate 28 x/menit, tinggi badan 155 cm , berat badan sebelum

masuk rumah sakit 48 kg, berat badan masuk rumah sakit 47 kg.

1. B1 Sistem pernafasan (breathing)

Pada pemeriksaan inspeksi didapatkan bentuk dada normo chest,

pergerakan dada simetris, terdapat otot bantu nafas tambahan, irama nafas

pasien ireguler, pasien sesak nafas, pasien tidak batuk, tidak ada sputum.

Pada pemeriksaan palpasi tidak ada nyeri tekan pada dada, Pada

pemeriksaan perkusi terdapat suara sonor. Pada pemeriksaan auskultasi

ada suara nafas tambahan ronkhi, respiratori rate: 28x/menit. Pasien

terpasang oksigen 4 lpm nasal kanul.

Masalah keperawatan: Gangguan pertukaran gas

2. B2 Sistem kardiovaskuler (blood)

Pada pemeriksaan inspeksi tidak terdapat lesi ataupun benjolan,

congjungtiva tidak anemis, sklera icterus tidak terdapat sianosis. Ictus

cordis teraba pada ICS 4-5 mid clavicula sinistra,tidak terdapat nyeri dada,

irama jantung reguler, CRT< 2 detik, akral teraba hangat, kering, merah

pada bagian ekstrimitas atas dan bawah. Terdengar bunyi jantung S1 S2

tunggal, mur-mur (-), gallop (-), irama jantung reguler. Tekanan darah

130/80 mmHg.
 54

Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

3. B3 Sistem pengindraan dan persyarafan (brain)

a. Persyarafan

1) Pemeriksaan GCS 456 total 15, Refleks fisiologi : bisep +/+, trisep

+/+, patella +/+, Refleks patologis : babinski -/-, kaku kuduk -/-,

chaddock -/-, kernik -/, laseque -/-, bruzunki -/-, pada pemeriksaan

Nervus cranial I pasien mampu membedakan antara bau makanan dan

obat, Nervus cranial II pasien dapat melihat lapang pandang secara

normal, Nervus cranial III pasien mampu membuka kelopak mata,

Nervus cranial intravena pasien mampu menggerakkan bola mata,

Nervus cranial V pasien mampu mengunyah dengan baik, Nervus

cranial VI pasien mampu menggerakkan bola mata ke arah lateral,

Nervus cranial VII otot wajah pasien simetris tidak ada masalah,

Nervus cranial VIII pasien dapat mendengar dengan baik, Nervus

cranial IX pasien tidak ada kesulitan menelan, Nervus cranial X

pasien dapat menelan dengan baik, Nervus cranial XI bahu pasien

simetris tidak ada masalah, Nervus cranial XII pasien dapat

membedakan rasa pahit dan manis.

2) Pada pemeriksaan inspeksi kepala

kulit kepala dan rambut klien rontok atau alopesia karena pengaruh

kemoterapi, kulit kepala tidak tampak bersih

 55

b. Pengindraan

1) Penciuman

hidung kurang bersih, tampak sekret,adanya pernafasan cuping hidung

2) Wajah dan penglihatan

Mata simetris, pupil isokor tidak ada kelainan, reflek cahaya +/+,

konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, lapang pandang pasien

normal, pupil mata isokor ukuran 2 mm, refleks cahaya pasien positif

dikedua matanya.

3) Pendengaran

Telinga simetris, telinga bersih tidak ada gangguan dan tidak ada

kelainan, tidak terdapat alat bantu pendengaran.

4) Bibir

Mukosa bibir tampak pucat dan kurang bersih.

5) Lidah

Lidah tampak pucat, dan lidah klien kurang bersih.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

4. B4 Sistem perkemihan (bladder)

Kebersihan organ genital tampak bersih, tidak terdapat ekskresi. Pada

pemeriksaan palpasi tidak terdapat distensi urin pada kandung kemih,

tidak ada nyeri tekan, eliminasi urin SMRS frekuensi 6-7x/hari jumlah

kurang lebih 1500 cc/24 jam, Eliminasi urin setelah MRS frekuensi 6-7x/

hari, jumlah lebih kurang 1500 cc/24 jam, warna kuning, tidak ada alat
 56

bantu kateter, tidak ada gangguan perkemihan, tidak terdapat oedema di

ekstrimitas bagian bawah (kaki).

Masalah keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan

5. B5 Sistem Pencernaan (bowel)

Mulut pasien bersih, membran mukosa kering, tidak terdapat gigi

palsu,faring normal, diit sebelum masuk rumah sakit berupa nasi, lauk

pauk, dan sayur frekuensi 1/2 porsi habis 3 x 1 hari. Diit di rumah sakit

berupa nasi, lauk pauk, dan sayur frekuensi 1/2 porsi habis 3 x1

hari.Pasienmerasa mual (+), muntah (-).Pada pemeriksaan inspeksi

abdomen: bentuk perut simetris.Peristaltik 18x/menit.Tidak ada

pembengkakan hepar.Eliminasi sebelum masuk rumah sakit BAB1x/hari

feses berwarna kuning kecoklatan, lembek, dan berbau khas, eliminasi

selama masuk rumah sakit BAB feses berwarna kuning kecoklatan,, agak

encer, dan berbau khas.

Masalah keperawatan :Perubahan Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh

berhubungan dengan tidak nafsu makan.

6. B6 sistem muskuloskeletal (bone)

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik kedalam (retraksi,berwarna

merah mudah atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit

keliahatan seperti kulit jeruk (peau d’orange), mengkerut, atau timbul

borok (ulkus) pada payudara dengan luas luka: 7 cm, panjang : 12 cm,

kedalaman luka : ½ cm.

 57

kekuatan ROM terbatas, pada sendi gerak, adanya kekuatan otot pasien

Ex. atas dextra 4444 3333 Ex. atas sinistra

Ex. bawah dextra 5555 5555 Ex. bawahsinistra

Keterangan: Nilai 4 pada kekuatan otot extermitas dextra terpasang infus,

nilai 3 pada kekuatan otot extermitas atas sinistra karena adanya oedeme

Masalah keperawatan: Gangguan Mobilitas fisik berhubungan dengan

penurunan masa otot

7. Pemeriksaan Thyroid

Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, pasien tidak menderita

hiperglikemia, pasien juga tidak menderita hipoglikemia.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan.

8. Kemampuan perawatan

SMRS pasien melakukanaktivitas sehari-hari dibantu orang lain seperti

mandi, berpakaian, toileting atau eliminasi, mobilitas di tempat tidur,

berpindah, berjalan, naik tangga , berbelanja, memasak,pemeliharaan

rumah.

MRS pasien dibantu melakukan aktivitas dirumah sakitdibantu orang lain

seperti mandi, berpakaian, toileting atau eliminasi, mobilitas di tempat

tidur, berpindah, berjalan.

Masalah keperawatan :Defisit perawatan diri

 58

9. Pola kebersihan

SMRS pasien diseka 2x/hari, keramas sebanyak 1x selama 1 minggu, ganti

pakaian sebanyak 2x/hari, menyikat gigi sebanyak 2x/hari, memotong

kuku sebanyak 1x1 minggu.

MRS,pasien diseka 2x/hari, pasien belum keramas selama masuk rumah

sakit, ganti pakaian sebanyak 2x/hari, menyikat gigi sebanyak 1x/hari,

pasien belum memotong kuku selama masuk rumah sakit.

Masalah keperawatan: Defisit perawatan diri mandi

10. Pola tidur

Sebelum masuk rumah sakit pasien jarang istirahat tidur siang ± 5-10

menit, jam tidur malam dari jam 01.00-04.30 WIB, jumlah jam tidur

pasien sebelum masuk rumah sakit ± 4,5 jam, selama masuk rumah sakit

pasien jarang tidur siang, tidur malam dari jam 01.30-04.30 WIB, jumlah

jam tidur pasien selama masuk rumah sakit ± 3 jam, kualitas tidur pasien

kurang, ada masalah dalam istirahat tidur pasien gelisah dan terkadang

nyeri dipayudaranya

Masalah keperawatan: Gangguan pola tidur

11. Kognitif perseptual-psiko-sosio-spiritual

Persepsi pasien terhadap sehat sakit.Pasien mengatakan selalu menjaga

kesehatannya, bila sakit pasien berobat ke puskesmas terdekat.

Konsep diri:

a. Gambaran diri: pasien menyukai seluruh anggota tubuhnya

b. Ideal diri : pasien mengatakan berharap agar bisa cepat pulang.

 59

c. Harga diri : pasien bersabar dan menerima dengan ikhlas atas

penyakitnya.

d. Identitas diri : pasien merupakan seorang perempuan berusia 47 tahun.

e. Peran : pasien merupakan seorang iburumah tangga.

Kemampuan bicara pasien baik dan normal, bahasa yang di gunakan

sehari-hari yaitu bahasa jawa dan bahasa Indonesia. Pasien tampak

gelisah. Aktivitassehari-hari di rumah, memasak, bersih-bersih rumah,

kegiatan rekreasi pasien hanya menonton tv di rumah bersama keluarga,

kegiatan olahraga pasien mengatakan jarang berolahraga pasien hanya

berjalan-jalan di sekitar rumah, sistem pendukung pasien adalah

keluarganya, hubungan pasien dengan orang lain baik, kegiatan ibadah

pasien selama masuk rumah sakit pasien hanya berdoa.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

12. Seksual-reproduksi

Pasien menstruasi terakhir tanggal 20 Mei 2016, tidak ada masalah

menstruasi, pasien belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear,

pemeriksaan payudara pasien terdapat benjolan, adanya luka payudara

sinistra berupa borok atau ulkus, edema, kulit tampak kemerahan atau

eritema, perdarahan bercampur pus,pasien mengeluhnyeri pada

payudaranya. P: Penekanan massa tumor, Q: Cekot-cekot, R: payudara

sinistra, S: 4 (1-10), T: Hilang timbuladanya eritema dan ulkus.

 60

3.1.9 Pemeriksaan penunjang

1. laboratorium

Tabel 3.1 Laboratoriumtanggal 26 Mei 2016 pukul : 11:29

Jenis
Hasil Unit Nilai normal Indikasi
pemeriksaan
Untuk mengetahui
WBC 7,5 10^3/ul 4.0 – 10.0
adanya infeksi
Untuk mengetahui
HGB 11,6 g/dl L. 11,0-16,
oksigen dalam darah
HCT 32,7 % L 37– 54.0 Imun tubuh
Untuk melihat adanya
PLT 190 10^3/ul 150-400
perdarahan

Hasil Biopsi tanggal 5 Januari 2015

1. CA Mammae dx, stadium IV hasil IH (Immunohistokimia)

2 Reseptor Esterogen : Negatif

3 Reseptor Progesteron : Negatif

4 C-erb B2 (HER 2) : Negatif

3.1.10 Daftar Terapi

Tabel 3.2Daftar terapi

TANGGAL NAMA OBAT DOSIS

30 Oksigen 4 Lpm nasal kanul

Mei2016 Nacl0,9 % 500cc
Injeksi i.v Ranitidin 50mg
Injeksi i.v Ondansentron 8 mg
Injeksi i.v Diphenhidramyn 25 mg

30 menit dilanjut obat kemoterapi

Packtacel 130 mg + Nacl 500 cc (3
jam)
Bilas Nacl 250 cc (30 menit)
 61

30 menit dilanjutkan
injeksi i.v dexamethason 50mg
injeksi i.v Diphenhidramyn 25 mg
injeksi i.v Lasix 1 ampul 20 mg

30 menit dilanjut obat kemoterapi

Carboplatin 150 mg + Nacl 500 cc
(3 jam)

30 menit dilanjutkan
Injeksi i.v Ondancentron 8 mg
Injkesi Ranitidin i.v 1 ampul 50mg
Cenervit 1 vial + Nacl 100 cc (20
menit)

31Mei2016 Ranitidin tablet 50 mg

Ondansentron tablet 8 mg

1Juni 2016 Ranitidintablet 50mg

Ondansentron tablet 8 mg

2. Discharge planing

a. Menyiapkan pasien dan keluarga secara fisik, psikologi, dan sosial

b. Meningkatkan fisik kemandirian pasien dan keluarga

c. Meningkatkan keperawatan yang berkelanjutan pada pasien

d. Lakukan pemeliharaan kulit/diri dengan benar (menggunakan sabun

ringan dengan penggosokan minimal, hindari sabun berparfum atau

berdeodoran gunakan lotion hidrofilik untuk keinginan gunakan

sabun aveno jika terjadi pruritus dan hindari pakaian yang ketat.

e. Hindari mencuci rambut setiap hari dan gunakan shampo ringan

untuk menghindari kerontokan.

f. Biarkan rambut mengering secra alami dan jangan menyikat rambut.

 62

3.1.11 Analisa Data ( Diagnosa Keperawatan)

Nama Pasien : Ny. E Ruang : Bedah I

Umur : 47 Tahun RM : 28-04-XX

Tabel 3.3 Analisa data

NO DATA PENYEBAB MASALAH

(Symptom) (Etiologi) (Problem )

1. DS: Ventilasi-perfusi Gangguan

- pasien mengatakan pertukaran gas
sesak nafas.

DO:
- Pasien terlihat sesak
respiratori rate:
28x/menit.
- Terpasang oksigen 4
lpm nasal kanul
- menggunakan otot
bantu nafas tambahan
- irama nafas pasien
ireguler
- pasien tidak batuk,
tidak ada sputum
- Pada pemeriksaan
palpasi tidak ada
nyeri tekan pada dada
- Pada pemeriksaan
perkusi terdapat suara
sonor.
- Pada pemeriksaan
auskultasi ada suara
nafas tambahan
ronkhi

2. DS: Kemoterapi Gangguan citra

- Pasien mengatakan tubuh
rambutnnya rontok

DO
- kulit kepala
Pasientidak tampak
bersih
- rambut pasienrontok
 63

3. DS: Agen cidera Nyeri Kronis

- Pasien mengatakan
nyeri diarea payudara
P: Penekanan massa
tumor
Q: Cekot-cekot
R: payudara sinistra
S: 5 (1-10)
T: Hilang timbul

DO :
- Pasien terlihat
menyeringai
- Pasien terlihat
bersikap melindungi
area nyeri
- Pasien terlihat
gelisah.
- Adanya luka ca
mammmae

4. DS: Radiasi Kerusakan

- Pasien mengatakan integritas kulit
kulitnya bersisik
semenjak kemoterapi

DO:
- Retraksi kulit atau
puting susu berwarna
merah mudah atau
kecoklatan kelihatan
seperti kulit jeruk
- Kulit pasien terlihat
perubahan
pigmentasi
- Kulit pasien terlihat
kering

5. DS: Imobilitas Intoleransi aktivitas

- Pasien mengatakan
semua aktivitas di
rumah sakit dibantu
oleh keluarganya.

DO:
- Pasien terlihat semua
aktivitas dibantu oleh
 64

keluarganya, seperti
menyeka, makan,
berpakaian, mpbilitas
di tempat tidur

6. DS: Perubahan lingkungan Gangguan pola

- Keluarga pasien tidur
mengatakan pasien
tidak bisa tidur
malam karena gelisah

DO:
- Pasien terlihat
gelisah dan lemas
- Konjungtiva anemis
- TD: 130/80 mmHg
N: 85 x/menit
Suhu: 36,5 ºC
RR: 20 x/menit
- Kualitas tidur pasien
kurang
- Jumlah jam tidur
pasien di Rumah
Sakit : ± 4,5 jam
7. DS: Mual Ketidak
- Pasien mengatakan seimbangan nutrisi
makan habis ½ porsi kurang dari
- Pasien mengatakan kebutuhan tubuh
tidak nafsu makan
- Pasien mengatakan
mual

DO:
A:
BB SMRS tanggal 25
Mei 2016 : 48 Kg
BB MRS tamggal 30
Mei 2016 : 47 Kg
TB: 155 cm
BB Ideal :
(TB-100)-15% (155-
100) = 46,75

B:
Laboratorium: tanggal
26 Mei 2016 pukul :
11:29
HGB : 11,6 g/dl L
 65

11,0-16
HCT : 32,7 % L 1,37-
54.0
Berat badan menurun
BB SMRS : 48 Kg
BB MRS : 47 Kg

D:
SMRS:
- Pasien makan habis
½ porsi 3x1
- Minum 7-8 x/hari
ukuran aqua gelas
220 ml
- Jenis makan pasien
nasi
MRS:
- Pasien makan habis
½ porsi 3x1
- Minum pasien 7-8
x/hari ukuran aqua
gelas 220 ml
- Diit: TKTP
- Adanya mual
- Muntah tidak

3.1.12 Prioritas masalah

Nama Pasien : Ny. E Ruang : Bedah I

Umur : 47 Tahun RM : 28-04-XX

Tabel 3.4Prioritas masalah

TANGGAL
NO MASALAH KEPERAWATAN Paraf
Di temukan Teratasi

1. Gangguan pertukaran gas 30 Mei 1 Juni Ag

berhubungan denganVentilasi- 2016 2016
perfusi
30 Mei Belum Ag
2. Nyeri Kronis berhubungan 2016 teratasi
denganAgen cidera
30 Mei Belum Ag
3. Kerusakan integritas kulit 2016 teratasi
berhubungan dengan Radiasi
66