TOR

PELATIHAN KADER POSYANDU, LOMBA BALITA SEHAT, LOMBA

CERDAS TANGKAS KADER, LOMBA GIGI SEHAT, LOMBA CUCI
TANGAN PAKAI SABUN DAN PAMERAN KESEHATAN

Dalam rangka kuliah Kerja Lapangan Mahasiswa Poltekkes

Kemenkes Aceh Di Aceh Barat Daya

Disusun oleh:

Dr. Aripin Ahmad, S.Si.T, M.Kes

Ratna Wilis, SKM, M.Kes
Kartini, SKM, MT
Munazar, SKM, M.Kes
Adri Idiana, S.Si.T, M.Kes
Vonna Aulianshah, M.Si, Apt
Isnaini Putri, S.Si.T, M.Kes

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ACEH
2 0 19
 TOR

KEGIATAN PELATIHAN KADER POSYANDU, LOMBA BALITA

SEHAT, LOMBA CERDAS TANGKAS KADER, LOMBA CUCI
TANGAN PAKAI SABUN DAN PAMERAN KESEHATAN

I. PENDAHULUAN

Masalah kesehatan masyarakat merupakan salah satu indicator

kesejahteraan dan keberhasilan pembangunan suatu Negara. Provinsi
Aceh merupakan salah satu provinsi dengan masalah kesehatan dan
capaian indicator kesehatan yang masih rendah dibandingkan dengan
provinsi lain di Indonedia. Kondisi ini ditandai dengan masih tingginya
prevalensi masalah kesehatan masyarakat, antara lain masalah gizi,
yaitu gizi buruk dan stunting, penyakit infeksi seperti ISPA, diare, DHF
serta diikuti dengan tingginya masalah penyakit tidak menular (PTM).
Hasil survei Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas 2018) stunting
pada balita Aceh menduduki peringkat ke-3 dari 34 provinsi di
Indonesia dengan prevalensi 37,3% artinya 1 dari 3 anak balita di Aceh
mengalami stunting. Sementara angka stunting pada anak bawah dua
tahun (baduta) menduduki peringkat ke-1 dari 34 provinsi dengan
prevalensi sebesar 37,9%. Selanjutnya Aceh menduduki peringkat
ketiga tertinggi prevalensi stunting pada anak balita di Indonesia, yaitu
37.3% dibandingkan angka rata-rata Nasional hanya 30.8%.
Prevalensi stunting Aceh jauh lebih tinggi dibanding provinsi Papua,
Maluku dan perovinsi daerah Indonesia Timur lainnya. Angka stunting
yang lebih tinggi terjadi pada anak usia bawah dua tahun (BADUTA),
dimana Aceh berada pada peringkat ke satu dengan prevalensi
stunting tertinggi (37.9%) dibadingkang dengan angka rerata nasional
hanya (29.9%).
Masalah kesehatan lainnya adalah tingginya prevalensi anemia
dan kekurangan gizi pada wanita hamil dan Wanita Usia Subur (WUS)
yang disebut Kurang Energi Kronik (KEK). Hasil Pemantauan Status
Gizi (PSG) tahun 2018 hanya 4.1% wanita usia subur (WUS) menderita
KEK, tertinggi di Simelue (15.5%) dan Bireuen (7.8%). Sementara pada
ibu hamil berdasarkan hasil survey Pemantauan Status Gizi (PSG)
tahun 2018, diadapatkan 8.7% ibu hamil menderita KEK, dua
kabupaten mempunyai prevalensi yang tinggi yaitu Simelue (16.5%)
dan Aceh Tengah (13.9%).
Selain itu masalah kesehatan pada bayi baru lahir masih
rendah, prevalensi Bayi Lahir dengan Berat Badan Lahir Rendah
(BBLR) pada tahun 2008 adalah 0,56 persen (528 bayi) dari jumlah
kelahiran hidup yang ditimbang sedangkan pada tahun 2007 adalah
0,49 persen. Sementara itu data Profile Kesehatan Aceh menunjukkan
prevalensi BBLR cenderung mengalami peningkatan dari tahun 2013
0.8% menjadi 2% pada tahun 2017 dari jumlah kelahiran hidup
(Dinkes Aceh 2018).
Masih tingginya prevalensi masalah kesehatan dimasyarakat
maka diperlukan upaya-upaya untuk menurunkannya. Salah satunya
adalah dengan melakukan peningkatan kesadaran mesayarakat
terhadap masalah kesehatan dengan cara memberikan motivasi agar
mereka sadar dan ingin memelihara kesehatan diri dan keluarga
secara mandiri.
Untuk itu dalam rangka meningkatkan kembali motivasi
masyarakat untuk hidup sehat dan meningkatkan kembali kinerja
posyandu dalam pelayanan kesehatan dasar maka politeknik
kesehatan Kemenkes Aceh melalui kegiatan Kuliah Kerja Lapangan
Mahasiswa ingin melakukan berbagai kegiatan antara lain;
pelatihan/penyegaran kader, lomba balita sehat, lomba cerdas tangkas
kader (LCT-Kader), Lomba Gigi Sehat, Lomba Cuci Tangan Pakai
Sabun dan pameran kesehatan.
II. TUJUAN
Tujuan umum:
Meningkatkan motivasi masyarakat untuk hidup sehat secara
mandiri dan meningkatkan kemampuan kader kesehatan di
Kecamatan Manggeng Kabupaten Aceh Barat Daya.

Tujuan khusus:
a. Meningkatkan pengetahuan kader tentang pelaksanaan
kegiatan di Posyandu melalui pelatihan kader
b. Meningkatakan pengetahuan kader masalah kesehatan melalui
lomba cerdas tangka kader Posyandu.
c. Meningkatkan kesadaran dan motivasi masyarakat untuk
mencipkan anak yang sehat melalui Lomba Balita Sehat
d. Memperkenalkan potensi desa dan irformasi bidang kesehatan
kepada masyarakat melalui kegiatan pameran gizi.
e. Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menjaga kesehatan
gigi dan mulut melalui Lomba Gigi sehat
f. Meningkatkan kesadaran masyarakat untuk menjaga hidup
bersih dan sehat melalui Lomba Cuci Tangan Pakai Sabun
(CTPS).

III. Hasil dan Dampak (Output dan outcame) Kegiatan

Hasil/output dari kegiatan ini adalah :
1. Meningkatnya pengetahuan kader
2. Meningkatnya keterampilan kader dalam pelaksanaan
kegiatan posyandu
3. Meningkatnya motivasi masyarkat untuk hidup sehat
 4. Meningkatnya motivasi masyarakat untuk memantau keadaan
kesehatan dan gizi balita
5. Memotivasi masyarakat untuk meningkatkan perilaku hidup
bersih dan sehat

Dampak/outcame kegiatan ini adalah :

1. Meningkatnya kinerja pelaksanaan kegiatan UPGK di
Posyandu
2. Meningkatnnya derajat kesehatan masyarakat
3. Perbaikan status status gizi anak balita

Sasaran kegiatan :
1. Sasaran langsung kegiatan adalah adalah Kader
Posyandu/kesehatan, bayi dan balita, ibu bayi dan balita,
anak sekolah
2. Sasaran tidak langsung adalah masyarakat umum

IV. Bentuk Kegiatan

Kegiatan dilakukan dalam bentuk, yaitu :
1. Pelatihan/Penyegaran kader Posyandu/kesehatan
2. Lomba Cerdas Tangkas Kader (LCT) Posyandu/kesehatan
3. Lomba Balita Sehat (LBS)
4. Lomba Gigi Sehat (LGS)
5. Lomba Cuci Tangan Pakai Sabun (L-CTPS)
6. Pameran Kesehatan

V. Pelaksana Kegiatan
Pelaksana kegiatan adalah Mahasiswa KKL terpadu Politeknik
Kesehatan Kemenkes Aceh. Supervisi dan bimbingan terhadap
 pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pembimbing baik pada
tingkat desa dan tingkat kecamatan.

VI. Mekanisme Pelaksanaan Kegiatan

1. Pelatihan Kader
Persiapan
Pada tahap persiapan kegiatan yang dilakukan adalah:
- Identifikasi jumlah kader posyandu/kesehatan di tiap desa
oleh mahasiswa KKL di desa bersangkutan, baik kader yang
telah dilatih atau rekruitment kader baru (untuk
rekruitmen kader baru harus melalui persetujuan aparatur
desa dan pokja terkait).
- Menentukan/menunjuk kader yang akan dilatih
berdasarkan hasil musyawarah dengan kepala gampong
dan perangkat desa serta kader Posyandu.
- Jumlah peserta/kader tiap desa 5 orang (jumlah
disesuaikan) kader atau calon kader (bisa kader yang telah
dilatih atau kader baru).
- Merencanakan jadual pelaksanaan kegiatan pelatihan
kader di desa masing-masing
- Identifikasi dan menyiapkan kebutuhan pelatihan, baik
materi dan peralatan seperti dacin, KMS, Poster, pengeras
suara, dll.
- Menentukan narasumber pelatihan (Narasumber dapat
berasal dari mahasiswa KKL/dosen pembimbing/petugas
kesehatan/petugas terkait sesuai kebutuhan)
Pelaksanaan
- Pelatihan kader dilakukan berdasarkan desa KKL terpadu
 - Pelatih adalah mahasiswa yang ditunjuk dari desa/zona
masing-masing mewakili setiap jurusan berdasarkan meteri
pelatihan.
- Pelatihan dilakukan selama 2 hari (disesuaikan
kebutuhan); hari pertama penyampaian materi secara
keseluruhan dan hari kedua simulasi dan demonstrasi
pelaksanaan kegiatan posyandu/materi lainnya.
Evaluasi kegiatan
- Evaluasi input; terkait dengan ketersediaan atau kesesuain
sumber daya dan sarana yang dibutuhkan dengan yang
tersedia.
- Evaluasi proses; evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
(ketercapaian materi, keseuaian jadual pelaksanaan dan
evaluasi pelaksanaan oleh sasaran)
- Evaluasi hasil; dapat dilakukan melalui pre-post test untuk
menilai keberhasilan pelatihan dalam meningkatkan
pengetahuan, sikap dan keterampilan kader.

2. Lomba Balita Sehat (LBS)

Persiapan:
Pada tahap persiapan kegiatan yang dilakukan adalah:
- Identifikasi peserta; peserta LBS dibedakan menjadi 2
kategori, yaitu anak usia 6-24 bulan dan anak usia 3-5
tahun.
- Penyiapan instrumen Lomba balita Sehat (terlampir)
- Penentuan Tim penilai/Juri LBS (jumlah dewan juri
disesuaikan dengan asfek penilaian pada istrumen
penilaian LBS)
- Penentuan Waktu pelaksanaan LBS
 Pelaksanaan
- Kegiatan LBS dilakukan melalui 2 tingkatan, yaitu LBS di
tingkat Desa, dan LBS tingkat kecamatan
- Peserta LBS tingkat desa adalah anak usia 6-24 bulan dan
anak usia 3-5 tahun di desa masing masing yang
dilaksanakan oleh kelompok mahasiswa di desa tersebut
- Hasil LBS tingkat desa ditetapkan 2 pemenang, 1 pemenang
dari kategori usia 6-24 bulan dan 1 pemenang LBS kategori
usia 3-5 tahun.
- Peserta LBS tingkat kecamatan adalah seluruh pemenang
LBS dari tingkat desa
- Pelaksana LBS tingkat kecamatan adalah tim pelaksana
tingkat kecamatan yang ditunjuk yang bekerjasama dengan
pihak Puskesmas dan kantor kecamatan.
- Pemenang LBS tingkat kecamatan 4 pemenang dari tiap
kategori, yaitu Juara I, juara II, Juara III dan Juara
Harapan.
- Pemenang LBS juara I, II dan III dari tingkat kecamatan di
ikutkan dalam LBS tingkat Kabupaten
- Teknis dan pelaksanaan dapat disesuaikan dengan kondisi
di lapangan

3. Lomba Cerdas Tangkas Kader Posyandu

Persiapan:
Pada tahap persiapan kegiatan yang dilakukan adalah:
- Penyiapan soal-soal untuk LCT Kader (soal babak
penyisihan, soal babak semi final, soal babak final).
 - Penyiapan bahan dan alat bantu LCT (meja, kursi, pengeras
suara, Bell atau tombol penanda lomba, bahan lainnya
sesuai kebutuhan)
- Persiapan tempat (Desain dan dekorasi LCT)
- Penetapan dewan Juri (dapat berasal dari
mahasiswa/dosen pembimbing, petugas kesehatan, dan
lainnya yang kompeten).

Pelaksanaan
- Peserta adalah kader posyandu tiap desa yang telah dilatih
masing-masing desa 4 orang kader
- Kegiatan LCT dilakukan di tingkat kecamatan dan
kabupaten
- Pemenang I, II dan III LCT kader tingkat kecamatan
diikutkan pada LCT Kader di tingkat kabupaten.
- Pelaksanaan LCT di tiap tingkat dilakukan melalui 3
tahapan, yaitu tahap penyisihan, semi final dan final
- Pada tahap penyisihan dilakukan dilakukan 3 putaran
- Pemenang I dan II dari setiap putaran akan diikutkan
dalam semi final (6 group)
- Pemenang I, II dan III dari semi final diiukutkan dalam LCT
babak final
- Pemenang dari babak final ditetapkan sebagai juara I, II, III
- Pada tiap putaran dari setiap babak dinilai oleh dewan juri
yang jumlah 5 orang.

4. Lomba Gigi Sehat (LGS) anak sekolah

Persiapan:
Pada tahap persiapan kegiatan yang dilakukan adalah:
 - Penyiapan instrumen Lomba gigi sehat
- Penentuan Tim penilai
- Penentuan Waktu pelaksanaan

Pelaksanaan
- Peserta LGS tingkat desa adalah semua anak usia 12 s/d
13 tahun di desa masing masing yang dilaksanakan oleh
kelompok mahasiswa di desa tersebut
- Seleksi peserta LGS dari tingkat desa untuk diikutkan
dalam LGS tingkat kecamatan
- LGS tingkat kecamatan adalah peserta hasil seleksi dari
tingkat desa
- Pemenang I, II dan III LGS tingkat kecamatan, diikutkan
sebagai peserta LGS tingkat kabupaten.
- Penetapan pemenang LGS tingkat kabupaten berdasark
skor (sesuai instrumen penilaian LGS) oleh dewan juri.
- Pemenang LGS tingkat kabupaten terdiri dari Juara I, juara
II, Juara III.

5. Lomba Cuci Tangan Pakai Sabun (L-CTPS) anak sekolah

Persiapan:
Pada tahap persiapan kegiatan yang dilakukan adalah:
- Penyiapan instrumen L-CTPS
- Penentuan Tim penilai
- Penentuan Waktu pelaksanaan

Pelaksanaan
- Peserta anak usia sekolah dasar kelas 4 dan 5 atau anak
usia 9-11 tahun.
 - Seleksi peserta L-CTPS dari setiap desa
- Peserta yang telah diseleksi dari tingkat desa diikutkan
dalam Kegiatan L-CTPS tingkat kecamatan, sehingga
didapat juara I, II dan III.
- Pemenang L-CTPS I, II dan III dari tingkat kecamatan
diikutkan sebagai peserta L-CTPS tingkat kabupaten
- Hasil L-CTPS tingkat kabupaten ditetapkan 3 pemenang,
yaitu juara 1, II dan III

6. Pameran Kesehatan
Materi Pameran:
1. Menggali dan mempromosikan potensi desa dalam upaya
peningkatan kesehatan masyarakat (potensi bahan
makanan/pangan, teknologi tepat guna, hasil kerajinan,
dan lainnya).
2. Promosi dan edukasi kesehatan masyarakat khususnya
dalam bidang keperawatan, gizi, kebidanan, kesehatan
lingkungan, kesehatan gigi dan Farmasi melalui media
cetak, media audio dan audio visual, simulasi dan
demonstrasi.

Persiapan:
Pada tahap persiapan kegiatan yang dilakukan adalah:
- Identifikasi potensi desa dan rencana promosi dan edukasi
kesehatan yang akan disajikan dalam pameran
- Pengumpulan materi, bahan dan model yang akan disajikan
dalam pameran
- Rencana desain dan dekorasi pameran
- Rencana sumber daya dan biaya
 - Penentuan Tim Penilai/Juri (tim juri terdiri dari berbagai
unsur, yaitu Pihak kecamatan, puskemas, PKK Kecamatan
dan Dosen Pembimbing atau disesuaikan dengan
kebutuhan).
- Penentuan jadual pelaksanaan

Pelaksanaan
- Setiap desa disediakan satu lokasi stand pameran
- Pameran dilaksanakan minimal selama 1 hari mulai jam
08.00 s/d 18.00 Wib (atau disesuaikan dengan kebutuhan)
- Penilaian stand pameran oleh tim juri (asfek penilaian
mencakup asfek; 1. Dekorasi stand, 2. Isi sesuai materi
(potensi desa dan promosi dan edukasi kesehatan), 3.
Layout/desain pameran.
- Penetapan dan pengumuman Stand Pameran terbaik I, II
dan III.

VII. Indikator Keberhasilan Program

Keberhasilan pelatihan dapat dinilai dengan indikator sebagai
berikut :
1. Terlaksananya setiap kegiatan dengan baik
2. Adanya partisipasi dan dukungan masyarakat
3. Adanya Peran aktif masyarakat dalam kegiatan

VI. Jadual Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan dibagi menjadi 2 tahap, yaitu (jadual
terlampir):
1. Pelaksanaan kegiatan di tingkat desa, dilaksanakan pada
minggu ke I sampai minggu ke II.
 2. Pelaksanaan kegiatan di tingkat kecamatan pada minggu ke
III

VIII. Pengorganisasian Kegiatan

Panitia pelaksana kegiatan adalah mahasiswa KKL terpadu
Politeknik Kesehatan Kemenkes Aceh dibawah bimbingan
pembimbing. Untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan diperlukan
panitia pelaksana tingkat desa dan tingkat kecamatan dan tingkat
kabupaten. Panitia tingkat desa adalah seluruh mahasiswa KKL
di desa ditunjuk ketua dan ditunjuk penanggung jawab
kegiatan/lomba. Sedangkan panitia tingkat kecamatan dan
kabupaten terdiri dari perwakilan mahasiswa KKL dari setiap
desa, untuk memudahkan pelaksanaan kegiatan ditunjuk ketua,
sekretaris, bendahara dan Koordinator serta anggota berdasarkan
jenis kegiatan/lomba.

VIII. Rencana Anggaran Biaya

Kebutuhan biayab untuk kegiatan disusun dalam rencana
anggaran biaya (RAB), RAB disusun dengan mempertimbangkan
efisiensi dan efektivitas penggunaan anngaran.
Kebutuhan anggaran antara lain:
1. Konsumsi peserta LBS, LGS, L-CTPS, Pameran dan Pelatihan kader
2. Bahan dan peralatan
3. Transportasi peserta
4. Hadiah-hadiah lomba (tropi, bingkisan, dan lainnya)
5. Sertifikat
6. Spanduk dan ATK, dan lainnya
 Anggaran pelaksanaan kegiatan lomba di tingkat desa dibebankan
pada biaya intervensi masing-masing desa atau sumber lainnya,
sedangkan biaya penyelenggaraan kegiatan tingkat kecamatan dan
kabupaten dibebakan pada biaya kegiatan/lomba tingkat kecamatan
dan kabupaten yang disediakan serta sumber lainnya (donatur,
sponsor, dll) yang tidak mengikat.

IX. Penutup
Demikialah kerangka acuan kegiatan (TOR) ini disusun untuk
menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan KKL terpadu.

Lampiran 1.
JADUAL PELAKSANAAN
No Kegiatan Waktu
Minggu I Minggu II Minggu III
 A. Kegiatan tingkat Desa
1 Pelatihan/Penyegaran
Kader
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
2 LBS tingkat desa
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
3. LGS tingkat desa
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
4. L-CTPS tingkat desa
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
B. Kegiatan Tingkat
Kecamatan dan
kabupaten
1. LCT-Kader, LBS, LGS dan
L-CTPS
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
2. Pameran Kesehatan
a. Persiapan
b. Pelaksanaan
Catatan: Jadual kegiatan dapat di rinci berdasarkan hari untuk
pelaksanaan kegiatan di tingkat desa

Lampiran 2.
Contoh Materi Pelatihan Kader
Hari Ke Waktu Materi Narasumber
 Pertama 09.00 – 10.00 Pembukaan Ka Puskesmas
10.00 - 10.15 Snack Panitia
10.15 – 11.15 Pertumbuhan dan Gizi
Perkembangan anak (cara
menimbang dan mengisi KMS)
11.15 – 12.15 Makanan seimbang untuk bayi Gizi dan Bidan
dan balita (ASI dan MP-ASI)
12.15 – 13.00 Personal Hygiene dan PHBS Kesling
13.00 – 14.00 Ishoma Panitia
14.00 – 15.30 Kesehatan Ibu Hamil, WUS, Keperawatan dan
dan ibu menyusui Bidan
15.30 – 16.30 Immunisasi Keperawatan
Kedua 09.00 – 10.00 Diare dan ISPA dan penyakit Bidan dan perawat
infeksi lainnya
10.00 - 10.15 Snack Panitia
10.15 – 11.15 Stimulasi Tumbuh Kembang Bidan dan perawat
Anak
11.15 – 12.15 Kesehatan Gigi dan Mulut Kesehatan Gigi
12.15 – 13.00 Farmasi dan obat-obatan Farmasi
sederhana
13.00 – 14.00 Ishoma Panitia
14.00 – 15.30 Pemanfaatan pekarangan Semua jurusan
sebagai sumber gizi dan
kesehatan keluarga
15.30 – 17.30 Simulasi dan demonstrasi Semua jurusan
Catatan: materi dapat disesuaikan menurut kebutuhan di lapangan
FORM PENILAIAN
LOMBA BALITA SEHAT (LBS)
 KELOMPOK UMUR 6 – 24 BULAN

NAMA ANAK :

NAMA IBU :

DESA :

NAMA POSYANDU :

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES ACEH

2019

PETUNJUK PENILAIAN
LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA 2019
KELOMPOK UMUR 6–24 BULAN
1. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya :
- tabel untuk anak
- tabel untuk ibu
- tabel untuk ayah

2. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel.

3. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut (2).

4. Balita dengan jumlah total nilai tertinggi akan dipilih menjadi juara
I,II, dan III.

5. Peserta adalah balita yang berumur minimal 2 tahun genap pada

saat mendaftarkan lomba ditingkat kecamatan

TABEL ANAK

Anak ke Skor
Anak pertama :
 Tidak mempunyai adik 50
 Mempunyai adik 30
Anak kedua :
 Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 50
bulan atau lebih
 Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 40
bulan sampai 3 tahun 9 bulan
 Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran kurang 30
dari 2 tahun 9 bulan
 Mempunyai adik gugur

*) Mohon di catat tempat tgl lahir kakak/anak pertama:

Anak ketiga atau lebih Gugur

Apakah sekarang menderita penyakit? [ ] Ya [
] Tidak
Bila ya sebutkan :.......................

Apakah dari keluarga punya penyakit keturunan? [ ] Ya [

] Tidak
Bila ya sebutkan :........................
 LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA 2019
PETUNJUK PENILAIAN GIGI

STATUS PENERIKSAAN GIGI DAN MULUT

KELOMPOK UMUR 6-24 BULAN

No Nilai
1 Jumlah gigi geligi yang ada/telah tumbuh(lihat tabel)
a. Belum ada gigi geligi yang tumbuh 0
b. Tidak sesuai dengan umur/kurang 10
c. Sesuai dengan umur atau berlebih 20
2 Oral debries/plak gigi
a. Ada pada rahang atas dan rahang bawah 0
b. Ada pada salah satu rahang saja 10
c. Bersih tidak ada debries/plak 20
3 Gingivitis
a. Ada melebihi 3 regio gigi 0
b. Ada kurang dari 2 regio gigi 10
c. Tidak ada 20
4 Karies gigi
a. Ada pada regio depan dan belakang rahang 0
atas dan bawah 5
b. Ada pada satu regio depan atau belakang saja 10
c. Ada, tetapi sudah dilakukan penambalan 20
d. Tidak ada karies
5 Akar gigi
a. Ada pada regio depan dan belakang rahang 0
atas atau bawah 10
b. Ada pada satu regio depan atau belakang 20
dalam satu rahang
c. Tidak ada
Total Nilai

STATUS IMUNISASI

IMUNISASI HEPATITS 0
Diberikan pada umur Skor
 Bayi baru lahir 50
7 hari 40
14 hari 30
Lebih 1 bulan 20
Tidak diberikan Gugur

IMUNISASI BCG
Diberikan pada umur Skor
2 bulan atau kurang 50
3 bulan 40
4 bulan 30
5 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur

IMUNISASI DPT III/HEPATITIS III

Diberikan pada umur Skor
5 bulan atau kurang 50
6 bulan 40
7 bulan 30
8 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur

IMUNISASI POLIO III/IV

Diberikan pada umur Skor
5 bulan atau kurang 50
6 bulan 40
7 bulan 30
8 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur
IMUNISASI CAMPAK
Diberikan pada umur Skor
Belum mendapatkan vaksinasi campak, karena umur 50
kurang dari 9 bulan 40
9 bulan 30
10 bulan 20
11 bulan sampai 14 bulan
Lebih dari 14 bulan Gugur

pengetahuan tentang imunisasi

:...................................................................................

TABEL IBU
A. PENDIDIKAN
Tingkat sekolah Skor
Tidak sekolah 60
SD tidak tamat 50
SD tamat 50
SMP tidak tamat 40
SMP tamat 40
SMA tidak tamat 30
SMA tamat 30
Akademi/Perguruan Tinggi tadak tamat 20
Akademi/Perguruan tamat 20

B. PEKERJAAN
Status Skor
Tidak bekerja 50
Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) 45
Nonformal/informal (pedagang/wiraswasta/petani pemilik 40
lahan) 20
Formal(pegawai negeri/ABRI/karyawan swasta)

C. UMUR

Umur ibu saat melahirkan anak pertama :

Umur Skor
Kurang dari 21 tahun 10
21 tahun genap sampai 29 tahun 50
30 tahun genap sampai 34 tahun 30
35 tahun genap atau lebih 10

D. KONTRASEPSI/KB
Kontrasepsi apa yang sekarang digunakan
?.............................................................

Penggunaan/praktek kontrasepsi sejak Skor

Sejak melahirkan 50
1 bulan setelah melahirkan 45
2 bulan setelah melahirkan 40
3 bulan setelah melahirkan 35
4 bulan atau lebih setelah melahirkan 30

saat ini sedang mengandung anak ke tiga

Gugur
 TABEL AYAH

A. PENDIDIKAN
Tingkat sekolah Skor
Tidak sekolah 60
SD tidak tamat 50
SD tamat 50
SMP tidak tamat 40
SMP tamat 40
SMA tidak tamat 30
SMA tamat 30
Akademi/Perguruan Tinggi tadak tamat 20
Akademi/Perguruan tamat 20

A. PEKERJAAN
Status Skor
Tidak bekerja 50
Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) 45
Nonformal/informal (pedagang/wiraswasta/petani pemilik 40
lahan) 20
Formal(pegawai negeri/ABRI/karyawan swasta)

B. UMUR
Umur ayah saat melahirkan anak pertama :
Umur Skor
Kurang dari 20 tahun 10
20 tahun genap sampai 29 tahun 50
30 tahun genap sampai 36 tahun 30
37 tahun genap atau lebih 10

Antropometri :

a. Berat Badan (BB) : .......... kg

b. Panjang/Tinggi Badan (PB atau TB) : .......,.. cm

Nilai Z-Score
Status Gizi
- Indeks BB/U : ………. SD
- Indeks PB/U atau TB/U : .......... SD
- Indeks BB/PB atau BB/TB : .......... SD
Kesimpulan Status Gizi : ..............................

- Keaktifan datang ke posyandu :

[ ] Aktif (setiap bulan ditimbang)
[ ] Tidak setiap bulan ditimbang
- Vitamin A :
[ ] Diberikan setiap 6 bulan
[ ] Tidak diberi Vitamin A
- ASI Eksklusif :
[ ] Ekslusif
[ ] Tidak ekslusif

HASIL PERKEMBANGAN BAYI

No ASPEK-ASPEK YANG DI NILAI BAIK KURANG
1 Umur 0 sampai 2.5 bulan
a. Anak umur 1 bulan akan
memandang benda sesuatu tetapi ia
tidak akan memegangnya.
b. Anak umur 2,5 bulan akan
memukul benda dan dapat
mengangkat kepalanya 45 derajat
sambil berbaring tengkurap.
c. Anak dapat mengikuti objek yang
bergerak dengan mata sampai objek
menghilang
2 Umur 3 sampai 4 bulan
a. Anak umur 3 bulan dapat mengoceh
atau meraba.
b. Anak umur 3 bulan dapat duduk
dengan dibantu tetapi kepala anak
diam
c. Anak umur 4 bulan akan mencoba
untuk menyentuh benda, mencoba
memegangnya tetapi belum dapat
menggenggamnya dengan baik.
3 Umur 4 sampai 5 bulan
a. Anak umur 4,5 bulan dapat
mengangkat perut-dada keatas
b. Anak umur 5 bulan akan mencoba
memegang dan meraihnya
4 Umur 5 sampai 7 bulan
 a. Anak umur 7 bulan dalam
memegang benda telapak tangan
memegang peranan.
b. Anak dapat duduk tanpa bantuan
orang lain.
5 Umur 7 sampai 9 bulan
a. Anak umur 8 bulan dapat menarik
lutut kemuka melalui badan
b. Anak umur 8,5 bulan dapat bergerak
maju dengan menarik dirinya ke
atas lantai. Perut masih belum di
angkat dan anak maju dengan
bantuan gerakan tangan dan kaki.
c. Anak umur 9 bulan jari telunjuk
mulai memegang peranan.
6 Umur 9 sampai 12 bulan
a. Anak mampu untuk menemukan
kembali objek-objek yang
disembunyikan

FORMULIR PENILAIAN
LOMBA BALITA SEHAT (LBS)
 KELOMPOK UMUR 2 – 5 TAHUN

NAMA ANAK :

NAMA IBU :

DESA :

NAMA POSYANDU :

PETUNJUK PENILAIAN
LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA 2019
KELOMPOK UMUR 2 – 5 TAHUN

1. Perhatikan tabel hal/item yang dinilai dan angka-angkanya :

2. Berikan nilai pada tiap hal/item sesuai pada tabel.

3. Hitung jumlah total dari nilai-nilai tersebut (2).

4. Balita dengan jumlah total nilai tertinggi akan dipilih menjadi juara
I,II, dan III.

5. Peserta adalah balita yang berumur minimal 2 tahun genap pada

saat mendaftarkan lomba ditingkat kecamatan, sampai maksimal
5 tahun genap pada 3o Juli 2009.

TABEL ANAK

Anak ke Skor
Anak pertama :
 Tidak mempunyai adik 50
  Mempunyai adik
- Dengan jarak kehamilan 3 tahun 9 bulan atau lebih 50
- Dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 bulan sampai 3 tahun
9 bulan 40
- Dengan jarak kelahiran kurang dari 2 tahun9 bulan 30

*)Mohon dicatat tempat tgl lahir adik/anak

kedua:.....................................................
Anak kedua :
 Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran 3 tahun 9 bulan 50
atau lebih
 Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran 2 tahun 9 bulan 40
sampai 3 tahun 9 bulan
 Mempunyai kakak*) dengan jarak kelahiran kurang dari 2 30
tahun 9 bulan
 Mempunyai adik gugur

*) Mohon di catat tempat tgl lahir kakak/anak pertama:

Anak ketiga atau lebih Gugur
Apakah sekarang menderita penyakit? Ya Tidak
Bila ya sebutkan :.......................

Apakah dari keluarga punya penyakit keturunan? Ya Tidak

Bila ya sebutkan :........................

LOMBA BALITA SEJAHTERA INDONESIA 2019

PETUNJUK PENILAIAN GIGI

STATUS PENERIKSAAN GIGI DAN MULUT

KELOMPOK UMUR 2-5 TAHUN
No Nilai
1 Perleche atau sariawan
a. Ada perleche di sudut mulut 0
b. Ada sariawan pada mukosa mulut 5
c. Tidak ada sariawan 10
2 Oral debries/plak gigi
a. Ada pada rahang atas dan rahang awah 0
b. Ada pada salah satu rahang saja 5
c. Bersih tidak ada debries/plak 10

3 Gingivitis
a. Ada melebihi 3 regio gigi 0
 b. Ada kurang dari 2 regio gigi 5
c. Tidak ada 10
4 Karies gigi
a. Ada pada regio depan dan belakang rahang 0
atas dan bawah 5
b. Ada pada satu regio depan atau belakang 10
dalam satu rahang 20
c. Ada, tetapi sudah dilakukan penambalan
d. Tidak ada karies
5 Akar gigi
a. Ada pada regio depan dan belakang rahang 0
atas atau bawah 10
b. Ada pada satu regio depan atau belakang 20
dalam satu rahang
c. Tidak ada
6 Perawatan gigi dan mulut
a. Belum menyikat gigi 0
b. Menyikat gigi tapi tidak teratur 5
c. Menyikat gigi dengan teratur sendiri 10
d. Menyikat gigi dengan teratur dengan bantuan 15
7 Kebiasaan makan
a. Paling suka makanan manis (permen, coklat, 0
dsb) 5
b. Suka makan makanan yang manis, tapi tidak 15
sering
c. Jarang sekali makan makanan yang manis
Total Nilai

STATUS IMUNISASI

IMUNISASI HEPATITIS 0

Diberikan pada umur Skor

Bayi baru lahir 50
7 hari 40
14 hari 30
Lebih 1 bulan 20
Tidak diberikan Gugur

IMUNISASI BCG

Diberikan pada umur Skor

2 bulan atau kurang 50
 3 bulan 40
4 bulan 30
5 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur

IMUNISASI DPT III/HEPATITIS III

Diberikan pada umur Skor

5 bulan atau kurang 50
6 bulan 40
7 bulan 30
8 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur
IMUNISASI POLIO III/IV

Diberikan pada umur Skor

5 bulan atau kurang 50
6 bulan 40
7 bulan 30
8 bulan sampai 14 bulan 20
Lebih dari 14 bulan Gugur
IMUNISASI CAMPAK

Diberikan pada umur Skor

Belum mendapatkan vaksinasi campak, karena umur 50
kurang dari 9 bulan 40
9 bulan 30
10 bulan 20
11 bulan sampai 14 bulan
Lebih dari 14 bulan Gugur

pengetahuan tentang imunisasi

:...................................................................................

TABEL IBU
A. PENDIDIKAN
Tingkat sekolah Skor
Tidak sekolah 60
SD tidak tamat 50
SD tamat 50
SMP tidak tamat 40
SMP tamat 40
SMA tidak tamat 30
SMA tamat 30
Akademi/Perguruan Tinggi tadak tamat 20
Akademi/Perguruan tamat 20

B. PEKERJAAN
Status Skor
Tidak bekerja 50
Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) 45
Nonformal/informal (pedagang/wiraswasta/petani pemilik 40
lahan) 20
Formal(pegawai negeri/ABRI/karyawan swasta)

C. UMUR
Umur ibu saat melahirkan anak pertama :
Umur Skor
Kurang dari 21 tahun 10
21 tahun genap sampai 29 tahun 50
30 tahun genap sampai 34 tahun 30
35 tahun genap atau lebih 10

D. KONTRASEPSI/KB
Kontrasepsi apa yang sekarang digunakan
?.............................................................

Penggunaan/praktek kontrasepsi sejak Skor

Sejak melahirkan 50
1 bulan setelah melahirkan 45
2 bulan setelah melahirkan 40
3 bulan setelah melahirkan 35
4 bulan atau lebih setelah melahirkan 30
saat ini sedang mengandung anak ke tiga
Gugur

TABEL AYAH
A. PENDIDIKAN
Tingkat sekolah Skor
Tidak sekolah 60
SD tidak tamat 50
 SD tamat 50
SMP tidak tamat 40
SMP tamat 40
SMA tidak tamat 30
SMA tamat 30
Akademi/Perguruan Tinggi tadak tamat 20
Akademi/Perguruan tamat 20

B. PEKERJAAN
Status Skor
Tidak bekerja 50
Buruh (tani/perkebunan/nelayan/bangunan) 45
Nonformal/informal (pedagang/wiraswasta/petani pemilik 40
lahan) 20
Formal(pegawai negeri/ABRI/karyawan swasta)
C. UMUR
Umur ayah saat melahirkan anak pertama :
Umur Skor
Kurang dari 20 tahun 10
20 tahun genap sampai 29 tahun 50
30 tahun genap sampai 36 tahun 30
37 tahun genap atau lebih 10

Antropometri :

a. Berat Badan (BB) : .......... kg

b. Panjang/Tinggi Badan (PB atau TB) : .......,.. cm
Nilai Z-Score Status
Gizi
- Indeks BB/U : .......... SD
- Indeks PB/U atau TB/U : .......... SD
- Indeks BB/PB atau BB/TB : .......... SD
Kesimpulan Status Gizi : ..............................

- Keaktifan datang ke posyandu :

[ ] Aktif (setiap bulan ditimbang)
[ ] Tidak setiap bulan ditimbang
- Vitamin A :
[ ] Diberikan setiap 6 bulan
[ ] Tidak diberi Vitamin A
- ASI Eksklusif :
[ ] Ekslusif
[ ] Tidak ekslusif
 HASIL PERKEMBANGAN BAYI

No ASPEK-ASPEK YANG DI NILAI BAIK KURANG

1 Umur anak 1 sampai 2 tahun
a. Anak berjlan dengan di bantu
b. Adanya koordinasi antara ibu jari
dan jari telunjuk, juga jari-jari yang
lain dipakai secara efektif.
c. Anak dapat mencari benda di tempat
terakhir kali ia melihatnya
disembunyikan

2 Umur 2 sampai 5 tahun

a. Anak dapat meletakkan balok-balok
dalam suatu ”seri” berdasarkan
dasar konsepsi yang senantiasa
berbeda, misalnya sebuah segi empat
putih, sebuah segi empat merah
(dasar bentuk), sebuah lingkaran
merah, sebuah persegi merah(dasar
warna)
b. Anak dapat menendang bola ke
depan
c. Anak umur 4 tahun dapat :
- Meloncat, mamanjat,
merangkak dibawah meja dan
kursi,dapat melakukan
gerakan-gerakan yang kasar
dan halus dengan tangan,
kaki, dan jari-jarinya.
- Tangan dan mata bekerja
sama dalam mengkoordinasi
yang baik, lebih dapat
mengadakan orientasi dalam
situasi yang tidak asing
- Berbahasa, mengambil bagian
secara aktif dalam percakapan
di rumah, komunikasi dengan
teman sebayanya memperoleh
dimensi baru.
- Memperoleh pengertian
banyak mengenai benda-
benda menurut warna dan
 bentukmya, membedakan
antara suara keras dan
lembut, mengerti nama benda-
benda dan dapat menanyakan
nama benda yang belum
diketahuinya.
- Mengerti ruang dan waktu,
yaitu perbedaan antara siang
dan malam,. Mengerti apa
yang disebut ”di sini”.”di atas”,
dan ”di bawah”.menguasai
serangkaian tugas-tugas
seperti menyisir rambut,
mengenakan baju, mengambil
barang sesuatu dari lemari,
melipat serbet dan sebagainya.
- Mengerti akan norma-norma
seperti kata-kata ”baik”,
”buruk”, ”tidak boleh”,
”jangan” dan sebagainya.
 Lampiran : Form penilaian LGS

FORMULIR PEMERIKSAAN
STATUS KESEHATAN GIGI DAN MULUT

A. UMUM
Nama Responden :
Umur :
Alamat :
B. KHUSUS
Status kesehatan Gigi dan Mulut

1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 1. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2. 2.
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

4. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 4. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3. 3.
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

D = d =
M = e =
F = f =

DMF-T= def-t =
KETERANGAN
DEBRIS INDEKS KALKULUS
INDEKS

OHIS =

KATEGORI =
Lampiran : form penilaian L-CTPS
 KUESIONER CUCI TANGAN PAKAI SABUN

Pengetahuan
1. Apakah anda pernah mendapatkan 7. Salah satu penyakit yang dapat
penyuluhan mengenai cuci tangan ditimbulkan bila tidak cuci tangan
sebelumnya? adalah penyakit diare. Bagaimana
a. Ya penularan penyakit diare?
b. Tidak a. Melalui udara
b. Melalui makanan
2. Ada berapa langkah cuci tangan yang c. Melalui darah
benar?
a. 6 8. Dengan apa kita membilas tangan
b. 10 setelah cuci tangan dengan sabun?
c. 14 a. Air hangat
b. Air mengalir
3. Kapan saja waktu yang tepat untuk cuci c. Air dingin
tangan?
a. Sebelum tidur 9. Langkah mencuci tangan yang paling
b. Sebelum pergi terakhir adalah . . .
c. Sebelum makan a. Mengeringkan tangan
b. Membilas tangan
4. Penyakit apa saja yang dapat c. Membasahi tangan
ditimbulkan bila kita tidak mencuci
tangan? 10. Cuci tangan pakai sabun adalah salah
a. Kencing manis satu program PHBS dari pemerintah.
b. Infeksi cacing Apakah kepanjangan PHBS itu?
c. Hipertensi a. Perilaku Hidup Baik dan Sehat
b. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat
5. Berapa lama waktu yang dibutuhkan c. Perilaku Hidup Baik dan Senang
untuk cuci tangan dengan sabun?
a. 10-20 detik 11. Ada berapa macam PHBS di rumah
b. 20-40 detik tangga?
c. 40-60 detik a. 10
b. 5
6. Apa manfaat penting dari mencuci c. 3
tangan pakai sabun?
a. Mencegah penyebaran infeksi
b. Membuat tangan harum
c. Membuat tekanan darah stabil
Sikap

1. Apakah anda setuju bila kebiasaan mencuci tangan pakai sabun diterapkan di lingkungan anda?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Apakah anda setuju diadakan penyuluhan mengenai Cuci tangan yang benar?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. Apakah anda setuju untuk cuci tangan pakai sabun sebelum dan sesudah makan?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Apakah anda sebagai kader kesehatan, setuju untuk mewujudkan program pemerintah
dalam usaha meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui gerakan cuci tangan pakai
sabun?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Apakah anda setuju untuk menyebarkan informasi mengenai cuci tangan pakai sabun
yang benar kepada keluarga, kerabat, dan masyarakat?
a. Setuju
b. Tidak setuju, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Perilaku
1. Seberapa sering anda sering mencuci tangan pakai sabun?
a. Sering
b. Kadang-
kadang c. Jarang
2. Apakah ada sarana air bersih di lingkungan anda?
a. Ada
b. Tidak ada
3. Darimanakah sarana air bersih di lingkungan anda?
a. Air PDAM
b. Sumur gali
c. Sumur pompa
4. Darimanakah anda mendapat informasi mengenai cuci tangan yang benar?
a. TV
b. Radio
c. Internet
d. ajalah/Koran/Brosur
e. Petugas kesehatan
f. Lain-lain, sebutkan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lampiran:

Form penilaian stand pameran

Skor penilaian 0-100