LAPORAN KASUS PSIKOTIK

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.B.K
Umur : 16 Tahun
Alamat : Jalan Pakkingkingang kel.Maccini baji Kec.Bajong,Gowa
Agama : Islam
Suku : Makassar
Status perkawinan : Belum menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Pasien MRS : tanggal 27-03-2014

ALLOANAMNESIS didapat dari :

Nama : Tn.B
Hubungan dengan pasien : Ayah pasien

II. LAPORAN PSIKIATRI

A. Keluhan utama :
Mengamuk
B. Riwayat Gangguan Sekarang :
1. Keluhan dan gejala
Dialami tadi pagi,sebelumnya sempat gelisah 3 hari yang lalu mengamuk sampai
memukul orang disekitarnya.Pernah berobat jalan sebelumnya pada hari selasa
(25/3/2014) dan diberikan obat dan mulai sejak tadi pagi pasien sudah tidak mau
meminum obatnya.Perubahan perilakunya terjadi pada beberapa hari yang
lalu.Kata temannya,pasien selalu menangis sejak seminggu yang lalu.Secara
tiba-tiba pasien juga meminta izin pada guru saat keluar dan tidak kembali
lagi.Pasien belum pernah mengalami hal ini sebelumnya.Terkadang pasien
berbicara kasar Dulu pasien dijanjian sesuatu pada orang tuanya tapi belum
diwujudkan.Pasien selalu tertawa sendiri, berteriak dan berbicara
sendiri.Sebelum kejadian ini ,pasien mempunyai pembawaan yang pendiam dan

1
 tertutup namun pasien tetap bergaul dengan orang rumah.Sebelumnya pasien
memiliki banyak teman dan termasuk anak yang pintar di sekolahnya.
2. Hendaya / disfungsi
o Hendaya sosial : Kurang baik
o Hendaya pekerjaan (-)
o Hendaya penggunaan waktu senggang (-)
3. Faktor stressor psikososial
Tidak jelas
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat penyakit dulu
Trauma (+)
Infeksi (-)
Kejang (-)
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Merokok (-)
Alkohol (-)
NAPZA (-)
D. Riwayat kehidupan pribadi
1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir normal di Puskesmas dibantu oleh bidan.Selama mengandung ibu
pasien dalam keadaan sehat.Pasien diberi ASI oleh ibunya dan imunsasi yang
lengkap.Pertumbuhan dan perkembangan sama sepert anak seusianya.
2. Riwayat masa kanak awal – pertengahan
a. Usia 1-3 tahun
perkembangan normal sesuai dengan anak sebayanya.Pasien
mendapatkan ASI dari ibunya sampai umur 21⁄2 tahun.
a. Usia 3-5 tahun
Perkembangan normal, usia 5 tahun pasien mulai masuk TK.
b. Usia 6-11 tahun
Pada umur 6 tahun pasien mulai masuk SD dan mulai melakukan
aktivitasnya sebagai seorang siswa

2
 3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (11-16 tahun)

Setelah tamat SD melanjutkan sekolahnya ke SMP. Sejak SMP pasien tidak

pernah melanggar aturan sekolah. pasien tidak pernah ada keluhan mengenai
gangguan jiwa. Dari SMP lanjut ke SMA dan pasien termasuk anak yang rajin.

4. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat Pendidikan
Pasien aktif sekolah.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja.
c. Riwayat Pernikahan
Pasien belum menikah
d. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara (֪, ֪ ֪ ), Hubungan dengan
keluarga kurang baik. Pasien selalu merasa dipojokkan. Hubungan
dengan ayahnya kurang harmonis.Sebelumnya dengan keluarganya
terutama ayahnya sangat dekat.
e. Riwayat Kehidupan psikoseksual
Pasien saat ini tida mempunyai pasangan atau pacar
f. Riwayat Agama
Pasien memeluk agama islam.
g. Situasi Kehidupan Sekarang
Pasien tinggal bersama orang tua.
h. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan hukum

III. PEMERIKSAAN S TATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1) Penampilan
Seorang perempuan memakai baju kaos biru celana panjang hitam perawakan
diri cukup,muka sesuai umur.
2) Kesadaran
Berubah

3
 3) Perilaku dan aktivitas psikomotor
Tenang
4) Sikap terhadap pemeriksa
Pasien bersifat kooperatif ,sebelumnya pasien non kooperatif dan tida nyambung
ketika ditanya.
5) Pembicaraan
pembicaraan :Intonasi kurang jelas , spontan dan kacau.
B. Keadaan Afektif
1) Mood : depresi
2) Afek : restriktif
3) Keserasian : Tidak serasi
4) Empati : dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif)
1) Taraf pendidikan : pengetahuan umum baik , sesuai dengan tingkat pendidikan
pasien
2) Orientasi :
a. Waktu : Terganggu
b. Tempat : Terganggu
c. Orang : Terganggu
3) Daya ingat :
a. Jangka panjang : Sulit dinilai
b. Jangka sedang : Sulit dinilai
c. Jangka Pendek : Sulit dinilai
d. Jangka Segera : Sulit dinilai
4) Konsentrasi dan perhatian : Baik
5) Fikiran Abstrak : Baik
6) Bakat Kreatif : tidak ada
7) Kemampuan menolong diri sendiri : ADL (Activity Daily Living)
menurun/kurang
D. Gangguan Persepsi :
1) Halusinasi : Halusinasi biasa
2) Ilusi : ada
3) Depersonalisasi : obs
4) Derealisasi : obs

4
 E. Pikiran
1) Bentuk Pikir : Obs.
2) Arus pikiran : relevan , koherent
a. Produktivitas : obs
b. Kontinuitas : obs
3) Isi pikiran
a. Preokupasi : (-)
b. Gangguan isi pikiran :
Waham curiga (+) : mengatakan kalau teman-temannya cemburu padanya
F. Pengendalian Impuls : terganggu
G. Daya Nilai dan Tilikan
1) Norma sosial : sulit dinilai
2) Uji daya nilai : sulit dinilai
3) Penilaian realita : sulit dinilai
4) Tilikan : Derajat 1 (Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit)
H. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus :
TD : 100/80 mmHg, Nadi : 100x/I, Pernapasan : 20x/I, Suhu : 37,50c, Jantung :
DBN, Paru-paru : DBN
B. Status Neurologis :
GCS (E4M6V5), Pupil : Bulat (isokor), reflex cahaya langsung (+/+), tanda rangsang
menings : kaku kuduk (-), kernig sign (-), fungsi motorik dan sensorik pada
ekstremitas dalam batas normal.Tanda extrapiramidal : tremor tangan (-) , cara
berjalan ( normal) , keseimbangan (baik).

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Dialami tadi pagi,sebelumnya sempat gelisah 3 hari yang lalu mengamuk sampai
memukul orang disekitarnya.Pernah berobat jalan sebelumnya pada hari selasa
(25/3/2014) dan diberikan obat dan mulai sejak tadi pagi pasien sudah tidak mau
meminum obatnya.Perubahan perilakunya terjadi pada beberapa hari yang lalu.Kata
temannya,pasien selalu menangis sejak seminggu yang lalu.Secara tiba-tiba pasien juga
meminta izin pada guru saat keluar dan tidak kembali lagi.Pasien belum pernah
mengalami hal ini sebelumnya.Terkadang pasien berbicara kasar Dulu pasien dijanjian

5
 sesuatu pada orang tuanya tapi belum diwujudkan.Pasien selalu tertawa sendiri,
berteriak dan berbicara sendiri.Sebelum kejadian ini ,pasien mempunyai pembawaan
yang pendiam dan tertutup namun pasien tetap bergaul dengan orang
rumah.Sebelumnya pasien memiliki banyak teman dan termasuk anak yang pintar di
sekolahnya.. Hendaya / disfungsi sosial kurang bai, Hendaya pekerjaan (-), Hendaya
penggunaan waktu senggang (-). Faktor stressor psikososial tidak jelas . Riwayt
penyakit dulu Trauma (+), Infeksi (-), Kejang (-) Riwayat penggunaan zat psikoaktif
NAPZA (-). Pada pemeriksaan status mental mulai dari Penampilan, Seorang
perempuan memakai baju kaos biru celana panjang hitam perawakan diri cukup,muka
sesuai umur. Gangguan dalam berjalan tidak ada. Pemeriksaan Kesadaran GCS 15,
dengan kualitas berubah. Perilaku dan aktivitas psikomotor tenang.

Sikap terhadap pemeriksa Pasien bersifat kooperatif, pembicaraan spontan

dan kacau, Hendaya berbahasa (-). Keadaan Afektif Mood depresi, Afek restriktif
Keserasian : Tidak serasi, Empati dapat dirabarasakan. Fungsi Intelektual (kognitif)
Taraf pendidikan: pengetahuan umum baik , Orientasi : Waktu, Tempat dan Orang
terganggu. Daya ingat : Jangka panjang, Jangka sedang, Jangka Pendek dan Jangka
Segera sulit dinilai. Konsentrasi dan perhatian baik, Fikiran Abstrak baik, Bakat
Kreatif tidak ada, Kemampuan menolong diri sendiri : ADL (Activity Daily Living)
menurun /kurang.

Gangguan Persepsi Halusinasi biasa berupa suara yang tidak jelas. Ilusi(+),
Depersonalisasi (obs), dan Derealisasi (obs). Arus pikiran: relevant koherent ,
Produktivitas :obs, Kontinuitas: obs . Isi pikiran, Gangguan isi pikiran : preokupasi
(-), Waham curiga (+) mengatakan kalau teman-temannya cemburu padanya,
Pengendalian Impuls : terganggu

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

- Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis alloanamnesis didapatkan gejala klinis yang
bermakna yaitu pasien mengamuk, gelisah, dan sering marah-marah yang dapat
menimbulkan penderitaan (distress) pada dirinya dan keluarga serta lingkungan,
sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan jiwa.

6
 Pada pemeriksaan status mental didapatkan hendaya dalam menilai realita
berupa halusinasi serta waham curiga. Pada pemeriksaan status internus dan
neurologis tidak ditemukan adanya kelainan organobiologik sehingga kemungkinan
gangguan mental organik dapat disingkirkan dan pasien dikategorikan sebagai
gangguan jiwa psikotik .
Dari alloanamnesis, autoanamnesis, dan pemeriksaan status mental
didapatkan adanya psikomotor , afek labil, halusinasi biasa . Berdasarkan PPDGJ-III
maka gejala-gejala yang ditunjukkan diatas oleh pasien masuk dalam kategori
Gangguan jiwa psikotik akut.
- Aksis II
Pasien dikenal sebagai orang yang pendiam dan mudah bergaul sehingga
digolongkan dalam ciri Gangguan kepribadian tidak khas
- Aksis III
Ganggun fisik Tidak ada
- Aksis IV
Stressor psikososial tidak jelas
- Aksis V
GAF Scale 60-51 (gejala sedang, disabilitas sedang)

VII. PROGNOSIS
DUBIA ad BONAM
VIII. RENCANA TERAPI
Psikofarmaka :
 HLP 1,5 mg 3x1
 CPZ 100 mg 0-0-1
 THD 2 mg 3x1
Terapi Suportif :
1. Ventilasi
Memberikan kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keluhan sehingga pasien merasa lega.
2. Konseling
Memberi pengertian kepada pasien tentang penyakitnya agar pasien memahami
kondisi dirinya.

7
 Sosioterapi :

Memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga pasien dan orang-orang

disekitarnya tentang gangguan yang diderita pasien sehingga tercipta dukungan
sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga dapat membantu proses
penyembuhan pasien.

IX. FOLLOW UP
Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta
memantau efek samping obat.

X. PEMBAHASAN/TINJAUAN PUSTAKA
Gangguan psikotik akut dan sementara adalah sekelompok gangguan jiwa yang onset
akut 2 minggu,sindrom polimorfik,ada stressor yang jelas, tidak memenuhi kriteria
episode mani atau depresi dan tidak ada penyebab organik.
Harus ada beberapa jenis halusinasi atau waham yang berubah dalam jenis dan
intensitasnya dari hari ke hari atau dalam hari yang sama.Walaupun gejala-gejala
beraneka ragam , tidak satupun dari gejala itu ada secara cukup konsisten dapat
memenuhi kriteria skizofrenia atau episode manik atau episode depresi.
Penanganannya :
 Rawat inap : Pemeriksaan dan perlindungan pada pasien
 Farmakoterapi :Obat utama Haloperidol dan tidak dianjurkan terapi jangka
panjang.
 Psikoterapi : mengatasi stressor dan episode psikotik

XI. DISKUSI

Dalam autoanamnesis, pasien memperlihatkan afek restriktf dan mood yang

depresi, serta adanya halusinasi biasa dan gangguan isi fikir (waham curiga).

Berawal dari gangguan atau reaksi terhadap stress berat dan gangguan
penyesuaian yang berlangsung lama akhirnya semakin mengganggu pasien dan sampai
menunjukkan gejala psikotik seperti mengamuk, marah-marah dan sering bicara sendiri
dan sering ketawa sendiri.

8
 Pemilihan jenis obat antipsikotik mempertimbangkan gejala psikosis yang
dominan, efek samping serta kemampuan keluarga pasien.Pada kasus ini rencana
farmakoterapinya adalah Haloperidol , Chlorpromazin dan THD.