Dengan Obyek observasi : Value 1-6

1. Petugas Loket

2. Rekam Medis

3. B P( Bagian Poli )

4. Pemeriksaan Penunjang

5. Farmasi

6. Bagian Tehnologi Informasi (IT)

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Lingkarilah salah satu pilihan setiap nomor yang sesuai dengan anda
1. Umur Value 1- 5
1. <20 tahun 3. 30 – 39 tahun 4. 40 -49 tahun
2. 20 – 29 tahun 5. >50 tahun
2. Jenis kelamin Value 1- 2
1. Perempuan 2. Laki- laki
3. Status perkawinan Value 1- 4
1. Kawin 2. Lajang 3. Janda 4. Duda
4. Tingkat pendidikan formal tertinggi Value 1- 6
1. Tamat SMP 4. Tamat S1
2. Tamat SMU/SPK 5. Tamat S2 /spesialis
3. Tamat Akademi/ D3 6. Tamat S3
5. Profesi : Value 1- 5
1. Dokter umum 4. Perawat
2. Dokter gigi.
3. Apoteker 5. Bidan
6. Pendidikan profes Value 1- 6
1. Dokter umum 4. Perawat
2. Dokter gigi. 5. Bidan
3. Apoteker 6. Lulusan bidang IT
 7. Lamanya bekerja dalam profesi Value 1- 7
1. < 1 tahun 5. 16 – 20 tahun
2. 1 – 5 tahun 6. 21 – 25 tahun
3. 6 – 10 tahun 7. > 25 tahun
4. 11 – 15 tahun
7. Lamanya bekerja di institusi saat ini Value 1- 7

1. < 1 tahun 4. 7 – 9 tahun

2. 1 – 3 tahun 5. 10 – 13 tahun
3. 4 – 6 tahun 6. >14 tahun
8. Status kepegawaian Value 1- 2
1. Pegawai tetap
2. Pegawai tidak tetap
Lembar Informasi Input
B. Man (Pengetahuan Responden)
Pilihlah salah satu jawaban yang paling benar!
1. Menurut Bapak/ Ibu Penerapan Manajemen sistem informasi/komputerisasi
dipuskesmas? Scale 1- 5
a. Tidak Perlu
b. Belum diperlukan
c. Sudah diperlukan
d. Harus dilakukan
e. Sudah dilakukan
Alasanya : ...................................................................
2. Menurut Bapak/ Ibu apa tujuan Penerapan Manajemen Sistem informasi/komputerisasi
dipuskesmas? Scale 1- 5
a. Tidak Tahu
b. Untuk mencatat data pasien
c. Mempermudah Administrasi
d. Menambah lapangan pekerjaan
e. Meningkatkan manajemen puskesmas
3. Menurut Bapak/ Ibu siapa sajakah yang berperan keberlangsungan SIMPUS dan
P_care? Scale 1- 5
a. Petugas Loket
b. Petugas IT
c. Dokter Poli, Farmasi
d. Pasien
e. Semua Yang Ada Dipuskesmas
4. Adakah SOP penggunaan SimPus dan P_care di unit saudara ?
a. Tidak Tahu Scale
1- 5
b. Tidak Ada
c. Ada tidak dilakukan
 d. Ada dilakukan belum sesuai
e. Ada dan dilakukan
5. Adakah petunjuk / informasi tertulis/ bagan yang sebagai panduan melakukan sistem
informasi (SimPus dan P_care ) di saudara berada ? Scale 1- 5
a. Tidak Tahu
b. Tidak Ada
c. Ada tidak dilakukan
d. Ada dilakukan belum sesuai
e. Ada dan dilakukan
6. Menurut Anda apa yang menjadi penghambat penerapan SimPus dan P_care ?
Scale 1- 5
a. Tidak tahu
b. Pekerjaannya bertambah tenaganya kurang
c. Programnya sulit butuh pelatihan
d. Tidak praktis kerjanya berulang-ulang
e. Alatnya tidak mengikuti perkembangan teknologi
7. Menurut saudara bagaimana keterkaitan kinerja unit anda terhadap Unit Lain dalam
aplikasi SIMPUS dan P_care ? Scale 1- 5
a. Tidak tahu.
b. Mempengaruhi terhadap kinerja unit lain
c. Merupakan tanggung jawab masing-masing.
d. Saling terpisah tidak ada hubungannya dengan unit lain
e. Tergantung data yang diperlukan.

Jawaban pertanyaan 1 sampai 5 dijumlahkan

sebagai nilai pengetahuan (PN)
C. Sikap Responden
Tidak
No. Pertanyaan Setuju (2) Setuju (1)
1. Menurut sistem informasi dipuskesmas itu diperlukan

2. Menurut saudara, puskesmas harus menerapkan

SIMPUS dan P_care
3. Menurut saudara, bagaimana bila SIMPUS dan
P_care digabung
4. Bagaimana pendapat anda kalau pasien tidak
membawa kartu identitas tetap dilayani
5. Bagaimana bila semua karyawan wajib mengikuti
pelatihan sistem IT
6. Bagaimana bila pendaftaran pasien dan pemesanan
obat dilakukan on-line.

2
 7. Bagaimana bila konsultasi kesehatan bisa dilayani
secara on line shg pasien tidak harus datang ke
puskesmas

Total nilai Sikap (SN)

D. Tindakan Responden
No. Pertanyaan Ya(2) Tidak(1)
1 Apakah saudara patuh melaksanakan sesuai SOP
2 Apakah saudara pernah mendapatkan pelatihan tentang
SIMPUS dan atau P-Care
3 Apakah saudara melakukan pengisian data saat itu juga tanpa
ditunda
4 Apakah dalam pelaksanaan simpus dan P-care ini sdh
dirasakan manfaatnya
5 Apakah manfaat adanya SIMPUS dalam mendukung
pembuatan perencanaan
1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
Total nilai Tindakan (TN)

6 Siapa saja yang melakukan perencanaan :

1. ………………………………………………….
2. ………………………………………………….
3. ………………………………………………….
7 Apakah SIMPUS dasn P_care didukung oleh pimpinan
Puskesmas membuat sebuah kebijakan

8 Jika ya, apakah keputusan tersebut sudah dilaksanakan

sebagaimana mestinya
Pengetahuan

Bagaimanakah Alur mengelolaan informasi pasien rawat jalan di puskesmas ini?

Sikap
Sebutkan minimal 5 sikap dan pendapat anda tentang Simpus dan P-Care pengelolaan Data
kesehatan di puskesmas
1. ………………………………………………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………….

3
 5. ………………………………………………………………………………….

6. …………………………………………………………….

1. Tindakan

Bagaiman kegiatan preventif dan promotif dalam pemanfaatan pengelolaan data pelayanan

kesehatan puskesmas dengan IT ?

2. Dukungan Dana

Dari mana puskesmas yang digunakan untuk kegiatan Pengembangan IT?

3. Informasi :

Kebijakan Apa sajakah yang mendukung pelaksanaan terselenggaranya Kegiatan Simpus dan

P_care ?

Proses

No Pertanyaan Ya (2) Tidak(1)

Perencanaan
1 Apakah Ada penjadwalan rutin kegiatan
pengembangan Sistem IT (simpus dan P-care?
2 Apakah dilakukan secara Konsisten
Pengorganisasian
3 Apakah ada petugas Khusus yang diberi Tugas
untuk melakukan controling terhadap IT
4 Apakah pendidikan Petugas IT tersebut adalah
sudah sesuai?
Pelaksanaan
5 Apakah kegiatan kontroling dan maintenace
simpus dilakukan sesuai dengan yang
direncanakan?
Monitoring dan Evaluasi
6 Apakah dilakukan monitoring dan evaluasi
kegiatan simpus dan P-care?
7 Bagaimanakah bentuk monitoring dan evaluasi
yang diterapkan dalam kegiatan simpus dan P-
care
8 Apakah ada laporan rutin kegiatan simpus dan P-
care

4
(Bagaimanakah bentuk ) yang dimaksud Toolnya apa ada ?

Output

4. Hasil /produk informasi apa yang anda peroleh ditempat saudara berada ?

5. Buatkan Flowchart /Gambar Alur data ditempat saudara berada ?

LEMBAR INFORMED CONSENT

SEBAGAI RESPONDEN CUSTOMER (PASIEN)

Bismillahirrahmanirrohim

Yang Bertandatangan dibawah ini saya :

Nama :………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………

No.Hp :.........................................................................................................................

Menyatakan bersedia secara sukarela menjadi responden baik dalam proses PEMBELAJARAN

MODUL SKN pada kegiatan wawancara mendalam sebagai customer (pasien) di

Puskesmas ........................................................................................................................

Dengan Obyek observasi sebagai Customer (pelanggan/pasien)

Jenis Pasien : Umum / BPJS

5
Untuk pasien BPJS Nomer peserta BPJS Kesehatan :.....................................

Jumlah Anggota Keluarga :...........................................

Nama Observer : .........................................

Nama pembimbing Skill : ..........................................

Demikian mohon menjadikan periksa adanya.

Semarang, …………………. 2018

(…………………………………….)

Panduan Wawancara :

Berikut ini terdapat beberapa pernyataan dan anda diminta untuk memilih salah satu jawaban

dengan cara memberi tanda silang (X) pada kotak yang sesuai.

A. KARAKTERISTIK RESPONDEN
Lingkarilah salah satu pilihan setiap nomor yang sesuai dengan anda
1. Umur
1. <20 tahun 3. 30 – 39 tahun 4. 40 -49 tahun
2. 20 – 29 tahun 5. >50 tahun
2. Jenis kelamin
1. Perempuan 2. Laki- laki
3. Status perkawinan
1. Kawin 2. Lajang 3. Janda 4. Duda
4. Tingkat pendidikan formal tertinggi

6
1. Tamat SMP 4. Tamat S1
2. Tamat SMU/SPK 5. Tamat S2 /spesialis
3. Tamat Akademi/ D3 6. Tamat S3
5. Pekerjaan :
 1. PNS/ Polri/ ABRI 4. Ibu Rumah Tangga
2. Pegawai Swasta
3. Wira Usaha 5. Lain-lain

6. Pendidikan :

1. PT (S1,S2,S3) 4. SD, SMP dan sederajat

2. Diploma 5. Tidak Sekolah
3. SMA, SMK sederajat
7. Lamanya bekerja

1. < 1 tahun 5. 16 – 20 tahun

2. 1 – 5 tahun 6. 21 – 25 tahun
3. 6 – 10 tahun 7. > 25 tahun
4. 11 – 15 tahun
8. Lamanya bekerja di institusi saat ini

1. < 1 tahun 4. 7 – 9 tahun

2. 1 – 3 tahun 5. 10 – 13 tahun
3. 4 – 6 tahun 6. >14 tahun

Variabel yang diobservasi dan diwawancarai untuk Customer (pelanggan/pasien) ?

B. (Pengetahuan Responden)
Pilihlah salah satu jawaban yang paling benar!
1. Apakah Anda tahu bahwa ditempat anda berobat menggunakan sistem
komputerisasi ? Ya / Tidak Value 2= Ya 1= Tidak
2. Menurut Bapak/ Ibu Penerapan Manajemen sistem informasi/komputerisasi
dipuskesmas? Scale 1- 5
a. Tidak Perlu
b. Belum diperlukan
c. Sudah diperlukan
d. Harus dilakukan
e. Sudah dilakukan
Alasanya : ...................................................................
3. Adakah informasi / petunjuk yang jelas untuk pasien atau pelanggan ?
Ada / Tidak Value 2= ada 1= Tidak
4. Menurut Bapak/ Ibu apa tujuan Penerapan Manajemen Sistem
informasi/komputerisasi dipuskesmas? Scale 1- 5
a. Tidak Tahu
b. Untuk mencatat data pasien
c. Mempermudah Administrasi
d. Menambah lapangan pekerjaan
e. Meningkatkan manajemen puskesmas

C. (Sikap pasien )
Pilihlah salah satu jawaban yang paling benar!
Setuju
No. Pertanyaan Tidak Setuju
2 1
 1. Apakah sistem informasi dipuskesmas itu diperlukan

2. Sebagai pasien atau pelanggan untuk membawa kartu

periksa itu menurut anda?
3. Menurut saudara, bagaimana bila SIMPUS dan
P_care digabung
4. Bagaimana pendapat anda kalau pasien tidak
membawa kartu identitas tetap dilayani
5. Bagaimana bila pendaftaran pasien dan pemesanan
obat dilakukan on-line.
6. Bagaimana bila konsultasi kesehatan bisa dilayani
secara on line sehingga pasien tidak harus datang ke
puskesmas

1. Menurut Bapak/ Ibu siapa sajakah yang berperan keberlangsungan SIMPUS dan
P_care? Scale 1- 5
a. Petugas Loket
b. Petugas IT
c. Dokter Poli, Farmasi
d. Pasien
e. Semua Yang Ada Dipuskesmas
2. Saat datang kepuskesmas ingin mendaftar sebagai pasien apa yang anda lakukan ?
Scale 1- 5
a. Tidak Tahu
b. Melihat pasien sebelumnya
c. Tanya satpam
d. Mencari bagian informasi
e. Membaca petunjuk
3. Menurut anda apa yang menjadi penghambat penerapan SimPus dan P_care ?
Scale 1- 5
a. Tidak tahu
b. Kepatuhan Pasien terhadap peraturan.
c. Ketertiban Pegawai terhadap peraturan
d. Kecangihan Teknologi pendukung
e. Semua unsur yang terlibat
D. Tindakan Responden
No. Pertanyaan Ya Tidak
2 1

1 Apakah saudara patuh membawa kartu pendaftaran

 2 Anda melakukan kegiatan antrian atau pemeriksaan Unit
berdasarkan membaca petunjuk
3 Apakah setuju pelayanan administrasi yang anda terima
berkaitan dengan sistem antrian
4 Apakah menurut anda pelayanannya administrasi di Puskemas
ini sudah baik ?

5. Jelaskan Tahapan dan prosedur anda saat mendaftar sebagai pasien ?

...........................................................................