PEMERINTAH KABUPATEN [NAMA_KAB]

KECAMATAN [NAMA_KEC]
DESA [NAMA_DES]
[alamat_des]

[judul_surat]
Nomor : [nomor_surat]/[tahun]

Dengan ini kami mengajukan orang untuk mengadakan Permohonan Duplikat

Kelahiran seperti tersebut di bawah ini :

1. Nama Lengkap : [nama]

2. NIK / No KTP : [no_ktp]
3. Jenis Kelamin/Agama : [sex] /
[agama]
4. Alamat/Tempat Tinggal : [alamat]
Desa [nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten
[nama_kab]
Telah lahir pada :
5. Hari, Tanggal, Pukul :
[form_hari_bayi], [tanggallahir], [form_jam_bayi]
6. Bertempat di : [form_tempatlahir_bayi]
Dengan orang tua:
7. Nama Ibu : [d_nama_ibu]
8. NIK/Tanggal Lahir Ibu : [d_nik_ibu] /
[d_tanggallahir_ibu]
9. Pekerjaan Ibu : [d_pekerjaan_ibu]
10. Alamat Ibu : [d_alamat_ibu] Desa
[nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten
[nama_kab]
11. Nama Ayah : [d_nama_ayah]
12. NIK/Tanggal Lahir Ayah : [d_nik_ayah]
/ [d_tanggallahir_ayah]
13. Pekerjaan Ayah : [d_pekerjaan_ayah]
14. Alamat Ayah : [d_alamat_ayah] Desa
[nama_des], Kecamatan [nama_kec], Kabupaten
[nama_kab]

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor:

15. Nama Lengkap :
[form_nama_pelapor]
16. NIK / Jenis Kelamin :
[form_nik_pelapor] / [form_sex_pelapor]
17. Tempat/Tanggal Lahir :
[form_tempatlahir_pelapor],
[form_tanggallahir_pelapor]
18. Pekerjaan : [form_pek_pelapor]
19. Alamat : [form_alamat_pelapor]

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
terkabulnya diucapkan terima kasih.

[nama_des], [tgl_surat]
[jabatan] [nama_des]

[nama_pamong]

[kode_desa] [kode_surat]
[kode_desa] [kode_surat]