PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN WARU
DESA KEDUNGREJO
Jl. Brigjen Katamso III/1A Kode Pos : 54365

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 470/ /404.8.6.15/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kedungrejo, Kecamatan Waru,
Kabupaten Sidoarjo, Provinsi [nama_provinsi] menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lengkap : CHOLIFAH

2. NIK / No KTP :
3515186506680010
3. No. KK : 3515180205120011
4. Kepala Keluarga : [kepala_kk]
5. Tempat/Tanggal Lahir :
SIDOARJO/01 JANUARI 1970
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Alamat/Tempat Tinggal : RT 001 /
RW 001 KEDUNGREJO TIMUR Desa Kedungrejo,
Kecamatan Waru, Kabupaten Sidoarjo
8. Agama : [agama]
9. Status: [status]
10. Pendidikan : [pendidikan]
11. Pekerjaan : [pekerjaan]
12. Kewarganegaraan : [warga_negara]
13. Keperluan : [form_keterangan]
14. Berlaku mulai :`[form_berlaku_dari]
sampai dengan [form_berlaku_sampai]

Orang tersebut adalah benar-benar warga Desa [nama_des] dengan data seperti di atas,
yang memiliki usaha [form_usaha].

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kedungrejo, 22 Juli 2017

Pemegang Surat Kepala Desa Kedungrejo

CHOLIFAH Jarwo
[nip_pamong]

009 FS-00X/DES