PEMERINTAH KOTA ......

D I NAS K E S E HATAN
PUSKESMAS PEMBANTU …….
Jalan Bagan Deli Kelurahan ………

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
PAngkat/ Gol. Ruang : III/ C
Jabatan : Kepala Puskesmas Pembantu

Menyatakan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar uang makan, uang kesejahteraan, uang fungsi
pelaksana teknis untuk bulan Februari 2015, pada Puskesmas Pembantu Bagan deli telah
dihitung dengan benar dan berdasarkan kehadiran Pegawai tersebut masing-masing.
2. Apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran uang tersebut kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihannya ke Kas Negara
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Medan, 2015
Kepala Puskesmas Pembantu ........