Form Sinematografi Pemuda

(Harap ditulis dengan huruf kapital)

BIODATA PESERTA
LOMBA SINEMATOGRAFI PEMUDA
TAHUN 2013

1 NAMA LENGKAP :
2 TEMPAT TANGGAL LAHIR :
3 JENIS KELAMIN :
4 ASAL PROVINSI :
5 ALAMAT LENGKAP RUMAH :
Nama Jalan :
Rt : Rw : No :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :
6 NOMOR TELEPON RUMAH :
7 NOMOR PONSEL/HP :
8 WEB/EMAIL PRIBADI :
9 RIWAYAT/PENGALAMAN : 1. Tahun :
ORGANISASI 2. Tahun :
3. Tahun :
10 JUDUL FILM/KATEGORI :

Jakarta, 2013
Hormat Saya,
FOTO

3X4

(………………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

BIODATA SUTRADARA
LOMBA SINEMATOGRAFI PEMUDA
TAHUN 2013

1 NAMA LENGKAP :
2 TEMPAT TANGGAL LAHIR :
 Form Sinematografi Pemuda
(Harap ditulis dengan huruf kapital)

3 JENIS KELAMIN :
4 ASAL PROVINSI :
5 ALAMAT LENGKAP RUMAH :
Nama Jalan :
Rt : Rw : No :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
Kota/Kabupaten :
Provinsi :
Kode Pos :
6 NOMOR TELEPON RUMAH :
7 NOMOR PONSEL/HP :
8 WEB/EMAIL PRIBADI :
9 RIWAYAT/PENGALAMAN : 1. Tahun :
ORGANISASI 2. Tahun :
3. Tahun :
10 JUDUL FILM/KATEGORI :

Jakarta, 2013
Hormat Saya,
FOTO

3X4

(………………………………………………)
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

SURAT PERNYATAAN SUTRADARA

Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Nomor Ponsel :

Judul Film :
 Form Sinematografi Pemuda
(Harap ditulis dengan huruf kapital)

Berkenaan dengan Lomba Sinematografi Pemuda yang dilaksanakan oleh Asisten Deputi
Peningkatan Kreatifitas Pemuda Deputi Bidang Pemberdayaan Pemuda, Kementerian
Pemuda dan Olahraga RI, bahwa Film yang kami ikut sertakan dalam Lomba Sinematografi
Pemuda Tahun 2013 adalah merupakan karya asli dan bukan jiplakan atau saduran. Jika
dikemudian hari terbukti hasil karya berupa jiplakan atau saduran maka akan di
diskualifikasi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk memenuhi salah satu
persyaratan Lomba Sinematografi Pemuda Tahun 2013.

......................................................2013
Sutradara Film,

(Materai 6000)

(-------------------------------------------------)
Tanda Tangan dan Nama Jelas