ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN (NY.

X) DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN DI RUANGAN (Bedah) RS (tidak ada data)

A. Pengkajian
1. Biodata
a. IdentitasKlien
Nama : Ny. X
Jeniskelamin : Perempuan
Umur : 22 tahun
Agama : tidak ada data
Pekerjaan : tidak ada data
Pend. Terakhir : tidak ada data
Suku/bangsa : tidak ada data
Gol. Darah : tidak ada data
Alamat : tidak ada data
Diagnosa mendis : tidak ada data
Tanggalmasukrs : tidak ada data
Tgl. Pengkajian : tidak ada data
b. Identitaspenanggungjawab
Nama : tidak ada data
Umur : tidak ada data
Alamat : tidak ada data
Pekerjaan : tidak ada data
Hubungan : tidak ada data
2. Keluhan Utama :
Nyeri Luka
3. Riwayat Kesehatan Saat Ini :
Pasien keluar dari ruangan bedah dengan keluhan nyeri luka post operasi dengan skala
nyeri 6/10. Pasien juga mengeluh susah tidur dan mengeluhkan mual serta nafsu
makan berkurang.
4. Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
 Tidak ada data
5. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidakada data.
6. Kedaaan Umum
a. Penampilan Umum : compos mentis
b. Tanda-Tanda Vital
1) TekananDarah :130/80 mmHg
2) Nadi : 98x/menit
3) Suhu : 37,5oc
4) RR : 24x/menit
7. RiwayatPsikososial
a. Kemampuanmengenalmasalahkesehatan
Tidak ada data
b. Konsepdiri
Tidak ada data
c. Sumber stress
Tidak ada data
d. Mekanismekoping
Tidak ada data
e. Kebiasaandanpengaruhbudaya
Tidak ada data
8. Dukunganemosional
a. Emosional
Tidak ada data
b. Finansial
Tidak ada data
9. Polaaktifitas
No JenisAktivitas Saat di Rumah Di RS
1. Nutrisi :
a. Frekuensi dan porsi Tidak ada data Tidak ada data
b. Jenis makanan Tidak ada data Tidak ada data
c. Pola makan Tidak ada data Tidak ada data
 d. Nafsu makan Tidak ada data Tidak ada data
e. Pantangan Tidak ada data Tidak ada data
f. Alergi Tidak ada data Tidak ada data
g. Kesulitan/hambatan Tidak ada data Tidak ada data
2. Minum :
a. Jenis air minum Tidak ada data Tidak ada data
b. Frekuensidanporsi Tidak ada data Tidak ada data
c. Kesulitan Tidak ada data Tidak ada data
3. Personal hygine :
a. frekuensimandi Tidak ada data Tidak ada data
b. frekuensikeramas Tidak ada data Tidak ada data
c. oral hygine Tidak ada data Tidak ada data
4. Eliminasi :
a. Eliminasi fecal
1) Frekuensi BAB Tidak ada data Tidak ada data
2) Warna feces Tidak ada data Tidak ada data
3) Konsistensi Tidak ada data Tidak ada data
b. EliminasiUrin :
1) Frekuensi BAK Tidak ada data Tidak ada data
2) Warnaurin Tidak ada data Tidak ada data
3) Konsistensi Tidak ada data Tidak ada data
5. Istirahat/tidur :
a. Kualitas Tidak ada data Tidak ada data
b. Kuantitas Tidak ada data Tidak ada data
6. Latihan/olah raga
a. Jeniskegiatan Tidak ada data Tidak ada data
b. Sikap Tidak ada data Tidak ada data

10. Pemeriksaan Head to toe

No Jenis Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
1 Kepala Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
data data data data
2 Wajah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
data data data data

Mata Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

data data data data

Lidah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

data data data data
L
3 Leher Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
data data data data
4 Dada Tidakada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
data data data data
5 Abdomen Luka hecting Adanya nyeri Tidak ada Tidak ada
post operasi tekan data data
sepanjang
7cm dengan
8 hecting,
luka tampak
kemerahan
dan masih
adanya
cairan
berwarna
merah muda
6 Eksremitas
a. Atas Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
b. Bawah data data data data
7 Kulit Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
data data data data
11. PemeriksaanPenunjang
a. PemeriksaanLaboratorium
No Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal Interpretasi
1 HB 12gr/dll 12 – 15 Normal

2 HT 35% 38% - 46% Kurang dari

normal
3 LEUKOSIT 10.000 sel/mm 4500 – 10.000 Normal
sel/mm

b. Radiologi
Tidak ada data
c. Terapi Obat - obatan
- Tidak ada data
d. Terapi Lain
- Tidakada data

12. Data Fokus

Data Subjektif
1. Pasien mengeluh nyeri luka
hecting
2. Pasien mengeluh susah
tidur dan mengeluhkan
mual serta nafsu makan
berkurang
3. pasien mengatakan bahwa
dirinya sangat takut untuk
duduk dan pasien khawatir
terhadap luka operasinya
Data Objektif
1. pasien nyeri dengan skala 6 (0-10)
2. TTV ( TD=130/80mmHg,
Nadi=98x/menit, RR=24x/menit,
Suhu=37,5oc)
3. Pasien tampak lemah, gelisah
4. Pasien tampak kantung mata di kedua
mata pasien
5. Pasien tampak luka operasi sepanjang
7cm dengan luka hecting
6. Tampak adanya cairan berwarna merah
muda yang keluar dari selang drainage
 7. HB 12gr/dll
8. HT 35%
9. Leukosit 10.000 sel/mm

B. DiagnosaKeperawatan
1. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : pasien mengeluh Appendicitis Nyeri luka
nyeri luka hecting
DO : nyeri dengan operasi
skala 6 (0-10)
luka incisi

kerusakan jaringan

ujung saraf terputus

pelepasan prostaglandin

stimulasi dihantarkan

spinal cord

cortex cerebri

nyeri dipresepsikan

nyeri
 2. DS : Appendicitis Ketidakseimbangan
- Pasien mengeluh nutrisi kurang dari
susah tidur dan operasi kebutuhantubuh
mengeluhkan mual
serta nafsu makan Anestesi
berkurang
DO: Peristaltic usus
- Tampak kantung
mata dikedua Distensi abdomen
mata pasien

Anoreksia

Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
3. DS : Appendicitis Ansietas
- Pasien
mengatakan operasi
bahwa dirinya
sangat takut Ansietas
untuk duduk dan
khawatir
terhadap luka
operasinya
DO :
- Klien meminta
perawat agar
tidak menekan
terlalu keras
saat
membersihkan
luka

1. Diagnosa Keperawatan (NANDA)

1) Nyeri luka b.d luka hecting post operasi
 2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor bilogis,
ketidakmampuaan untuk mencerna makanan
3) Ansietas b.d proknosis penyakit rencana pembedahan
C. Perencanaan Keperawatan
No. DIAGNOSA NOC NIC
1 Nyeri luka b.d luka Tujuan; 1. Monitor TD,nadi,
hecting post Setelah dilakukan tindakan suhu, RR
operasi keperawatan selama 2x24 jam 2. Lakukan
diharapkan nyeri berkurang. pengkajian nyeri
DS : Kriteria hasil secara
-pasien mengeluh - mampu mengntrol nyeri ( tahu komperhensif
nyeri luka hecting penyebab nyeri, mampu menggunakan termasuk lokasi,
tehnik nonfarmakologi untuk karakteristik,
mengurangi nyeri, mencari bantuan ) durasi, frekuensi,
DO : - melaporkan bahwa nyeri berkurang kualitas dan faktor
-nyeri dengan skala dengan menggunakan manajemen persipitasi
6 (0-10) nyeri 3. Observasi reaksi
- Nadi 98 x/menit - mampu mengenali nyeri (skala, tidak nyaman
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) secara non verbal
- menyatakan rasa nyaman setelah 4. Control
nyeri berkurang limgkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri nyeri seperti
suhu ruangan
5. Ajarkan cara
penggunaan terapi
nonfarmakologi
6. Kolaborasi
pemberian
analgetik
2 Ketidakseimbangan Tujuan; 1. kaji adanya alergi
nutrisi kurang dari Setelah dilakukan tindakan makanan
kebutuhan tubuh keperawatan selama 2x24 jam 2. anjurkan
 b.d faktor bilogis, diharapkan klienuntuk makan
ketidakmampuaan Kriteria hasil: sedikit tapi sering
untuk mencerna - Adanya peningkatan berat badan 3. anjurkan klien
makanan - mampumengidentifikasikebutuhann untuk
utrisi meningkatkan
- tidak ada tanda-tanda malnutrisi protein dan
DS : - Tidak terjadi penurunan berat badan vitamin c
-DS: Pasien yang berarti 4. berikan informasi
mengeluh susah tentang
tidur dan kebutuhan nutrisi
mengeluhkan mual 5. memonitor
serta nafsu makan turgor kulit
berkurang

DO:
-Tampak kantung
mata dikedua mata
pasien

3 Ansietas b.d Tujuan; 1. Jelaskan semua

proknosis penyakit Setelah dilakukan tindakan prosedur dan
rencana keperawatan selama 2x24 jam apa yang
pembedahan diharapkan dirasakan
Kriteria hasil: selama
- Klien mampu mengidentifikasi dan prosedur
DS : mengungkapkan gejala cemas 2. Temani klien
- Pasien - Mengidentifikasi, mengungkapkan untuk
mengatakan dan menunjukan tehnik untuk memberikan
bahwa dirinya mengontrol cemas keamanan dan
sangat takut mengurangi
untuk duduk takut
dan khawatir 3. Intruksikan klien
terhadap luka untuk
 operasinya menggunaka
DO : tehnik relaksasi
- Klien 4. Berikan obat
meminta untuk
perawat agar mengurangi
tidak kecemasan
menekan
terlalu keras
saat
membersihka
n luka

D. Catatan Keperawatan
HARI NO TINDAKAN & RESPON NAMA JELAS
TANGGAL DX PARAF
1 T: Memonitor TD,nadi, suhu, RR
R: TTV ( TD=130/80mmHg,
Nadi=98x/menit, RR=24x/menit,
Suhu=37,5oc)

T: Lakukan pengkajian nyeri secara

komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor persipitasi
R: skala nyeri 6 (0-10), lokasi pada
luka post op sepanjang 7cm dengan
luka hecting

T: Observasi reaksi tidak nyaman

secara non verbal
R: wajah klien sangat meringis
 kesakitan

T: Control lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri nyeri seperti
suhu ruangan
R: klien tampak lebih rileks

T: Ajarkan cara penggunaan terapi

nonfarmakologi
R: klien mau diajarkan cara
penggunaan terapi nonfarmakologi

T: Kolaborasi pemberian analgetik

R: klien kooperatif saat diberikan
obat dan melaporkan nyeri berkurang
setelah pemberian obat

2 T : kaji adanya alergi makanan

R : klien tidak mempunyai alergi
makanan apapun

T : anjurkan klienuntuk makan sedikit

tapi sering
R : Klien bersedia melakukan apa
yang dianjurkan oleh perawat

T: anjurkan klien untuk meningkatkan

protein dan vitamin c
R: klien kooperatif
 T: berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
R: klien mengerti tentang informasi
kebutuhan nutrisi

T: memonitor turgor kulit

R: Turgor kulit klien kembali dalam
waktu < 3 detik

3 T : Jelaskan semua prosedur dan apa

yang dirasakan selama prosedur
R : klien mengerti prosedur yang
disampaikan dan merasa lebih baik

T : Temani klien untuk memberikan

keamanan dan mengurangi takut
R : klien bersedia ditemani

T : Intruksikan klien untuk

menggunaka tehnik relaksasi
R : klien bersedia menggunakan
tehnik relaksasi

T: Berikan obat untuk mengurangi

kecemasan
R: klien bersedia diberikan obat

E. Catatan Perkembangan
HARI NO DX CATATAN PERKEMBANGAN NAMA JELAS
TANGGAL PARAF
1 S : pasien mengeluh nyeri luka hecting
O : nyeri dengan skala 6 (0-10)
-Nadi 98 x/menit
A : masalah belum teratasi
P:
- mampu mengntrol nyeri ( tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan )
- melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri
- mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
frekuensi dan tanda nyeri)
- menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
I:
- Monitor TD,nadi, suhu, RR
- Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor persipitasi
- Observasi reaksi tidak nyaman
secara non verbal
- Control limgkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri nyeri seperti
suhu ruangan
- Ajarkan cara penggunaan terapi
nonfarmakologi
- Kolaborasi pemberian analgetik
E : Nyeri luka b.d luka hecting post operasi
R : intervensi dilanjutkan

S : klien tidak mengeluh nyeri

 O : skala nyeri 0
Nadi 80x/menit
A : masalah sudah teratasi
P : intervensi dihentikan
2 S : Pasien mengeluh susah tidur dan
mengeluhkan mual serta nafsu makan
berkurang
O : Tampak kantung mata dikedua mata
pasien
A : masalah belum teratasi
P:
- Adanya peningkatan berat badan
- mampumengidentifikasikebutuhannutrisi
- tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan berat badan
yang berarti
I:
- kaji adanya alergi makanan
- anjurkan klienuntuk makan sedikit
tapi sering
- anjurkan klien untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
- berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
- memonitor turgor kulit

E : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d faktor bilogis,
ketidakmampuaan untuk mencerna
makanan
R: intervensi dilanjutkan

S: klien sudah tidak mengeluh susah tidur

dan sudah tidak mual serta klien
 mengatakan sudah ada nafsu makan
O: tampak tidak ada kantung mata dikedua
mata klien
A: masalah sudah teratasi
P: intervensi di berhentikan

3 S : Pasien mengatakan bahwa dirinya

sangat takut untuk duduk dan khawatir
terhadap luka operasinya
O: Klien meminta perawat agar tidak
menekan terlalu keras saat membersihkan
luka
A: Masalah belum teratasi
P:
- Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
- Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
menunjukan tehnik untuk mengontrol
cemas

I:
- Jelaskan semua prosedur dan apa
yang dirasakan selama prosedur
- Temani klien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
- Intruksikan klien untuk
menggunaka tehnik relaksasi
- Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan
E: Ansietas b.d proknosis penyakit rencana
pembedahan
R: intervensi dilanjutkan
S: klien mengatakan sudah tidak takut
untuk duduk dan sudah tidak khawatir
terhadap luka operasinya
O: perawat tidak menekan terlalu keras
saat membersihkan luka klien
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan