1. IDENTITAS
a. IDENTITAS SUBJEK
Nama Lengkap/Inisial : MHFM
Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat/tanggal lahir : Surabaya/ 24 September 1997
Usia : 17 tahun
Suku bangsa : Madura
Agama : Islam
Alamat : Kendondong Kidul
Pendidikan : kelas 2 SMA
Pekerjaan : pelajar
Anak ke- : 1 dari 3 bersaudara
b. IDENTITAS KELUARGA
Identitas Orangtua Ayah Ibu
Nama DA S
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir Simpang/8 Agustus 1971 Surabaya/9 Oktober 1976
Usia 43 tahun 38 tahun
Anak ke- 3 dari 6 bersaudara 5 dari enam bersaudara
Alamat Kedondong Kidul Kedondong Kidul
Suku Bangsa Madura Madura
Agama Islam Islam
Pendidikan Terakhir SMP Kelas 3 SD
Pekerjaan Pedagang sate Ibu rumah tangga
Status Pernikahan Menikah Menikah
Pernikahan ke- 1 1
Usia saat menikah 25 tahun 19 tahun
Identitas Saudara Adik ke-1 Adik ke-2
Nama
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Usia
Anak ke-
Alamat
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan saat ini
Pekerjaan
Status Pernikahan
2. KASUS
(Jabarkan kasus yang dialami oleh subjek)
3. RIWAYAT KASUS
(Jabarkan kronologi kasus subjek)
Berikut contoh dari cuplikan riwayat kasus:
Ibu subjek mengatakan bahwa perilaku subjek sudah mulai terlihat bermasalah sejak
kelas 3 SD. Subjek pernah ketahuan berkelahi dengan kakak kelasnya. Perilaku subjek pun
semakin dikhawatirkan oleh orangtuanya karena sering mengambil uang yang disimpan di laci
lemari saat subjek berada di kelas 5 SD. Subjek juga ketahuan dapat mengendarai sepeda motor
tanpa pernah diajari oleh orangtuanya. Subjek mengaku bahwa ia diajar oleh teman-temannya.
Subjek juga sering membolos saat kegiatan pengajian untuk pergi bermain becak-becakan
bersama teman-temannya.
Subjek pernah beberapa kali membolos sekolah serta berkelahi jika ada orang yang
menantangnya saat berada di SMP. Subjek sudah mulai merokok namun masih takut ketahuan
ayahnya sehingga perilaku merokoknya dilakukan sembunyi-sembunyi.
4. TUJUAN WAWANCARA
(Jabarkan tujuan kegiatan wawancara)
5. PROSEDUR WAWANCARA
(Jabarkan proses/tahapan wawancara)
Berikut adalah CONTOH pembuatan tahapan, ini adalah tahapan evaluasi psikologis
BUKAN tahapan wawancara. Hanya disertakan sebagai CONTOH FORMAT saja.
b. Status Psikis
Subjek menyapa dan memberi salaman sambil tersenyum dan berbicara dengan nada
yang sopan saat pertama kali bertemu dengan pemeriksa. Subjek berbicara menggunakan bahasa
Indonesia dan sedikit disertai dialek Jawa Timur dengan intonasi suara yang teratur, disesuaikan
dengan topik yang dibicarakan. Subjek berbicara dengan artikulasi yang jelas, menatap mata
lawan bicaranya, serta pada beberapa topik pembicaraan, subjek terkesan memantapkan
ucapannya.
Subjek awalnya agak pendiam namun setelah diberi pertanyaan-pertanyaan, subjek dapat
bercerita dan berbicara lebih banyak, serta memberi pertanyaan balik kepada penulis jika
didiamkan beberapa saat. Selama berbincang-bincang, subjek juga beberapa kali menawarkan
suguhan yang disediakannya untuk dimakan oleh penulis.
7. LATAR BELAKANG SUBJEK
(Jabarkan apapun latar belakang subjek dari berbagai aspek berdasarkan hasil yang dapat
diperoleh dari wawancara)
Berikut adalah CONTOH. Tulis apapun yang diperoleh jangan terpaku pada contoh.
Saat ini subjek duduk di kelas 2 IPS. Subjek memiliki prestasi akademik yang sesuai
dengan standar yang ada, sehingga tergolong rata-rata, tidak buruk dan juga tidak menonjol.
Subjek pernah tidak bersekolah selama 3 bulan yaitu pada bulan November 2013 sampai
bulan Februari 2014 karena berada dalam tahanan penjara di Medaeng akibat kasus perampasan
sepeda motor yang dilakukannya bersama temannya. Setelah dibebaskan dari tahanan, sekolah
subjek mau menerimanya kembali setelah melewati beberapa proses yang pada akhirnya ia dapat
berada di sekolah tersebut sampai sekarang.
Subjek pernah diikutkan kursus bahasa inggris oleh ayahnya waktu SD kelas 5 di
samping menjalani pendidikan formal, namun hanya bertahan sekitar 1 bulan karena subjek
sebenarnya tidak menginginkan ikut kursus tersebut. Subjek juga pernah mengikuti perkumpulan
atau klub sepak bola pada waktu SMP selama 3 tahun, yaitu klub Indonesia Muda selama 2
tahun lalu klub SFC selama 1 tahun. Subjek memiliki prestasi yang sangat baik di bidang
olahraga sepak bola sehingga subjek hampir selalu memenangkan pertandingan. Subjek pernah
memenangkan pertandingan tingkat kecamatan yang diwakilinya dan juga beberapa kali menang
saat ditandingkan dengan lawan-lawan dari tim sekolah atau klub lainnya. Sejak masuk SMA
subjek tidak menekuni olahraga ini lagi dan keluar dari klub karena sudah tidak berminat lagi.
Subjek merasa dirinya lebih cepat lelah dibandingkan dulu sehingga tidak dapat bermain sekuat
dulu lagi.
c. Riwayat Pengasuhan
Sejak dilahirkan, subjek diasuh sendiri oleh ayah dan ibunya. Menurut ibu subjek, subjek
lebih dekat dengan ibu daripada ayahnya. Ibu subjek lebih sering memarahi subjek dalam pola
asuh sehari-hari, misalnya jika subjek bangun telat, membolos sekolah, atau jika subjek tidak
menuruti perintah ibunya. Ibu subjek tidak pernah menggunakan kekerasan secara fisik seperti
memukul subjek dalam memarahi subjek. Jika sudah sangat marah, ibu subjek akan diam dan
tidak mengajak subjek berbicara, atau mengomel sendiri di dekat subjek tanpa secara langsung
mengajak subjek berbicara.
Ayah subjek cenderung lebih sabar dalam kesehariannya, akan tetapi waktu subjek masih
berusia SD, ayah subjek sering menggunakan kekerasan fisik jika sedang marah terhadap subjek.
Ayah subjek pernah memukul subjek saat pertama kali mengetahui bahwa subjek telah beberapa
kali mengambil uang di dalam rumah sewaktu masih kelas 3 SD. Ayah subjek juga pernah
memarahi subjek dan mengucapkan kalimat yang meminta subjek keluar saja dari rumah yang
akhirnya menimbulkan pertengkaran hebat sehingga menyebabkan subjek berpikir untuk
minggat dari rumahnya sewaktu SMP, akan tetapi hal tersebut tidak pernah dilakukan subjek.
Sejak pertengkaran tersebut, ayah subjek sudah jarang menegur subjek karena merasa khawatir
jika perilaku subjek akan menjadi semakin parah karena kemarahannya. Saat ini ayah subjek
cenderung lebih mengabaikan sikap dan perilaku subjek karena merasa tidak sanggup lagi jika
terlalu banyak memikirkan sikap subjek tersebut. Ayah subjek hanya berpikir bahwa hal yang
penting adalah subjek selalu pulang ke rumah dengan selamat, tidak mengalami kecelakaan atau
luka fisik.
Ibu subjek suka mengajak subjek untuk bercerita dan menanyakan apa saja yang
dilakukan oleh subjek. Subjek jarang terbuka dengan ibunya dan baru akan menceritakan tentang
dirinya jika sedang ingin bercerita saja atau jika menginginkan sesuatu yang kebanyakan berupa
benda-benda, misalnya minta dibelikan handphone yang canggih. Ibu subjek cenderung menuruti
apa yang diinginkan subjek dengan harapan subjek dapat diam di rumah dan tidak melakukan
perbuatan yang nakal dan meninggalkan pergaulannya dengan teman-teman yang dirasa
memberi pengaruh negatif, seperti suka minum minuman keras dan pulang larut malam atau
bahkan tidak pulang ke rumah.
Orangtua subjek tidak mengajarkan aturan-aturan yang berkaitan dengan moral secara
khusus. Ibu subjek cenderung mengabaikan kenakalan kecil subjek saat subjek masih kecil,
belum sekolah. Ibu subjek juga mengatakan bahwa dirinya tidak mengajarkan secara khusus
mengenai tata karma kepada subjek. Hal ini menyebabkan orangtua subjek cenderung memakai
hukuman atas perilaku-perilaku subjek yang tidak berkenan tanpa memberi tahu alasan dan
konsekuensi yang tepat atas perbuatan yang dilakukan oleh subjek. Ibu subjek mulai
mengeluhkan perilaku subjek saat subjek sudah menginjak usia sekolah dasar tanpa memberi
teguran dan konsekuensi yang tepat atas perbuatan subjek.
f. Relasi Sosial
Subjek memiliki sikap yang ramah dan menyenangkan kepada orang lain sehingga
membuatnya memiliki banyak teman dimana-mana. Subjek memiliki teman dari sekolahnya,
teman yang berada di sekitar rumah, sampai warga atau preman dari daerah Kupang Segunting,
Banyu Urip, dan daerah sekitarnya pun dikenal oleh subjek. Menurut orangtua subjek, walaupun
subjek memiliki teman yang banyak, subjek tidak memiliki teman yang pergaulannya bersifat
positif. Subjek memiliki teman-teman yang semuanya memiliki pengaruh negatif, seperti suka
mengajak keluar malam dan meminum minuman keras. Hal tersebut juga membuat subjek sering
tidak pulang rumah saat akhir pekan.
Orangtua subjek mengatakan bahwa dalam menentukan teman, subjek tidak pernah
memikirkan dampak akibat pergaulan yang dilakukannya. Lama-kelamaan subjek semakin
berani melakukan perbuatan yang negatif, yaitu ikut mencuri sepeda motor, minum minuman
keras dan diduga sudah mengkonsumsi narkoba. Subjek juga sering pulang larut malam atau
bahkan tidak pulang sama sekali jika sedang akhir pekan, serta tidak pernah menuruti lagi
perkataan orangtua.
Ibu subjek mengatakan bahwa dirinya pernah didatangi oleh saudara jauhnya yang
merupakan seorang bandar narkoba. Saudara ibunya tersebut mengatakan bahwa subjek sudah
pernah berusaha mendatanginya untuk membeli obat, tetapi tidak diberikannya karena merasa
tidak tega untuk menjual obat tersebut pada orang yang masih memiliki hubungan keluarga
dengan dirinya. Saudara ibunya tidak ingin mencemari diri subjek dengan narkoba.
Ibu subjek juga pernah mengetahui cerita dari tetangganya yang mengatakan bahwa
subjek terkadang membeli spiritus dan obat-obatan di apotek. Tetangga tersebut pernah
menanyai subjek mengenai barang yang dibelinya itu namun subjek menjawabnya bahwa obat
tersebut untuk temannya yang sedang sakit sedangkan spiritus untuk keperluan praktikum di
sekolah. Subjek tidak mengakui hal ini di depan ibunya, oleh karena itu ibu subjek pun menduga
bahwa subjek telah mencemari dirinya dengan spiritus dan obat-obatan hasil racikan sendiri.
Paman subjek juga pernah memberi tahu kepada ibu subjek bahwa subjek pernah
membawa lawan jenisnya ke dalam kamar dan mengunci semua pintu rumah sewaktu ditinggal
pulang kampung oleh orangtuanya. Kejadian tersebut terjadi saat subjek masih SMP. Paman
subjek yang pada saat itu diminta untuk tinggal di rumah subjek segera menggedor-gedor pintu
rumah yang dikunci dan melihat bahwa perempuan tersebut dilarikan melalui jalan yang ada di
pintu belakang rumah oleh subjek. Saat ditanyai subjek mengatakan tidak ada siapa-siapa dan
dirinya tidak melakukan hal apapun sambil agak membentak.
Waktu berada di tahanan Medaeng selama 3 bulan, subjek sering memulai menganggu
orang-orang yang ada di penjara untuk melakukan tindakan agresi dengan memancing suasana
perkelahian. Hal ini menyebabkan sewaktu di penjara subjek sering mengalami luka-luka fisik.
8. ANALISA TEORI
(Beri ulasan hasil wawancara berdasarkan teori-teori patologi sosial maupun teori-teori di
dalam psikologi lainnya).