SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA BAWASLU
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 pada Pasal 87 ayat (3)
huruf b, bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : …………………………………………………………………..
c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..
d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..
.…………………………………………………………….........
..………………………………………….....…………………...
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU berdasarkan Pengumuman Tim
Seleksi Calon Anggota KPU RI dan Calon Anggota Bawaslu RI Nomor
002/TIMSEL/IX/2016 tanggal 19 September 2016.
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi
ketentuan Pasal 85 Undang-undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
Jakarta,
PENDAFTAR,
Materai
Rp. 6000,-
(......................................)
Formulir Bawaslu-2
FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)
CALON ANGGOTA KPU RI DAN CALON ANGGOTA BAWASLU RI
PERIODE 2017-2022
A. IDENTITAS
1. Nama Lengkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Alamat
6. Nomor Ponsel
7. Pekerjaan
8. Alamat kantor
1 2 3 4 5 6
1. KPU/PPK
2. BAWASLU/Panwaslu
3. DKPP
(diisi bagi pemantau pemilu)
No. Kelembagaan Nama Organisasi Tahun Tahapan yang Tempat
dipantau
1 2 3 4 5 6
4. PemantauPemilu
Jakarta,
Yang Membuat pernyataan
Matera
i
(6000)
SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945
DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945
a. N a m a : …………………………………………………………………..
c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..
d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..
.…………………………………………………………….........
..………………………………………….....…………………...
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Bawaslu setia
kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu.
Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………
Materai
Rp. 6000,-
(…….................................)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
Formulir Bawaslu-4
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI DAN ROHANI
menerangkan bahwa:
a. N a m a : …………………………………………………………………..
c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..
d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..
.…………………………………………………………….........
..………………………………………….....…………………...
......………………....….......……......
(……………………..)
Formulir Bawaslu-5.a
SURAT PERNYATAAN
PENGUNDURAN DIRI DARI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK, JABATAN
POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN, DAN BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH
a. N a m a : …………………………………………………………………..
c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..
d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur : ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..
.…………………………………………………………….........
..………………………………………….....…………………...
Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………
Materai
Rp. 6000,-
(…….................................)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
Formulir Bawaslu-5.b
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI POLITIK TENTANG PEMBERHENTIAN
ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK
a. N a m a : …………………………………………………………………..
c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..
d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..
.…………………………………………………………….........
..………………………………………….....…………………...
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu sebagaimana dimaksud dalam
Penjelasan Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.
......………………....….......……..
Partai .........................
Cap
(……………………..)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
Formulir Bawaslu-
SURAT KETERANGAN 6
TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
a. N a m a : …………………………………………………………………..
c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..
d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..
.…………………………………………………………….........
..………………………………………….....…………………...
dengan ini menyatakan tidak pernah menjadi anggota partai politik / tidak lagi menjadi
anggota partai politik .................................................... sejak ............................. . *)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………
Materai
Rp. 6000,-
(…….................................)
Keterangan:
*) Coret yang tidak perlu
Formulir Bawaslu-7
SURAT KETERANGAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN
PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
a. N a m a : …………………………………………………………………..
c. Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………..
d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..
.…………………………………………………………….........
..………………………………………….....…………………...
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Bawaslu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 85 huruf j Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.
Dibuat di………………………
pada tanggal…………………..
(........................................)
Formulir Bawaslu-8
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
a. N a m a : …………………………………………………………………..
c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..
d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..
.…………………………………………………………….........
..………………………………………….....…………………...
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai
anggota Bawaslu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 85 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara
Pemilihan Umum.
Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………
Materai
Rp. 6000,-
(…….................................)
Formulir Bawaslu-9
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN POLITIK, JABATAN
DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK
NEGARA/BADAN USAHA MILIK DAERAH SELAMA MASA
KEANGGOTAAN APABILA TERPILIH
a. N a m a : …………………………………………………………………..
d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..
.…………………………………………………………….........
..………………………………………….....…………………...
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota Bawaslu bersedia
tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik
Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Bawaslu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85
huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………
Materai
Rp. 6000,-
(…….................................)
Formulir Bawaslu-10
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI APABILA MENIKAH
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Sesuai Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Pasal 85 huruf m bahwa saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a : …………………………………………………………………..
c. Pekerjaan/jabatan : …………………………………………………………………..
d. Tempat : …………………………………………………………………..
tanggal lahir/umur ……………………………………../…………………….tahun;
e. Alamat : ……………………………………………………………….…..
.…………………………………………………………….........
..………………………………………….....…………………...
Dibuat di………………………….
pada tanggal………………………
Materai
Rp. 6000,-
(…….................................)