ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI RESIKO TINGGI DENGAN KASUS

ASFIKSIA NEONATORUM

DISUSUN OLEH

1. MIHATUL HASANAH

2. SARI HARTINI

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN JENJANG DIII
MATARAM
2019
 DAFTAR ISI

Cover ............................................................................................................ 1
Daftar Isi ...................................................................................................... 2
BAB I Konsep teori medis ........................................................................... 4

1.1. ........................................................................................................... 4
1.2. ........................................................................................................... 5
BAB II Konsep Asuhan Keperawatan ......................................................... 6

2.1. pengkajian ......................................................................................... 6

2.2. Diagnosa ............................................................................................ 6
2.3. Intervensi ........................................................................................... 6
2.4. Implementasi ..................................................................................... 6
2.5. Evaluasi ............................................................................................ 6
Daftar Pustaka .............................................................................................. 14
 BAB I

KONSEP MEDIS ASFIKSIA NEONATORUM

1. DEFINISI
Afiksia adalah perubahan patologis yang disebabkan oleh kurangnya oksigen
dalam udara pernafasan, yang mengakibatkan hipoksia dan hiperkapnia ( Dorland,2002).
Sedangakn asfiksia neonatorum adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernafas
secara spontan dan teratur dalam satu menit setelah lahir. ( Subianto,2009).

Asfiksia adalah kegagalan untuk memulai dan melanjutkan pernafasan secara

spontan dan teratur pada saat bayi baru lahir atau beberapa saat sesudah lahir. Bayi
mungkin lahir dalam kondisi asfiksia ( asfiksia primer) atau mungkin dapat bernafas tapi
kemudian mengalami asfiksia beberapa saat setelah lahir ( asfiksia sekunder).
(Sudiarti,2013)

2. ETIOLOGI
Factor penyebab terjadinya asfiksia neonatrum menurut ( ) adalah sebagai berikut:
1. Faktor- factor dari pihak janin seperti:
a. Gangguan aliran darah dalam tali pusar karena tekanan tali pusat.
b. Defresi pernafasan karena obat-obatan anastesi analgetik yang diberikan kepada
ibu, pendarahan intra karanial, dan kelaian bawaan ( hernia daiafragmatika,
atresia saluran pernafasan, hipoplasia paru-paru dll).
2 . Faktor- factor dari pihak ibu
a. Hipotensi mendadak paa Ibu karena pendarahan misalnya pada placenta previa
b. Hipertensi pada eklanpsia
c. Gangguan mendadak pada plasenta

3 . Faktor Neonatus

a. Trauma persalinan, pendarahan rongga tengkorak

b. Kelaianan bawaan, hernia diafragmatik atresia atau stenosis jalan nafas
3. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala asfiksia menurut ( Sudiarti, 2013) adalah sebagai berikut :
a. Tidak bernafas atau nafas megap-megap atau pernafasan lambat ( kurang dari
30x/ menit ).
b. Pernafasan tidak teratur, dengkuran atau retraksi ( pelekukan dada).
c. Tangisan lemah atau merintih
d. Warna kulit pucat atau biru
e. Tonus otot lemah atau ekstremitas terkulai
f. Denyut jantung tidak ada atau lambat ( bradikardi)
4. PATOFISIOLOGI DAN PATHWAY

Janin yang kekurangan O2 sedangkan kadar CO2-nya bertambah, akan menyebabkan

muncul rangsangan terhadap nervus vagus sehingga DJJ (denyut jantung janin) menjadi
lambat. Jika kekurangan O2 terus berlangsung maka nervus vagus tidak dapat dipengaruhi
lagi. Timbulah kini rangsangan dari nervus simpatikus sehingga DJJ menjadi lebih cepat
akhirnya ireguler dan menghilang. Janin akan mengadakan pernafasan intrauterin dan bila
kita periksa kemudian terdapat banyak air ketuban dan mekonium dalam paru, bronkus
tersumbat dan terjadi atelektasis. Bila janin lahir, alveoli tidak berkembang.

Apabila asfiksia berlanjut, gerakan pernafasan akan ganti, denyut jantung mulai menurun.
Sedangkan tonus neuromuskuler berkurang secara berangsur-angsur dan bayi memasuki
periode apneu primer. Apabila bayi dapat brnapas kembali secara teratur maka bayi
mengalami asfiksia ringan.

Jika berlanjut, bayi akan menunjukkan pernafasan yang dalam, denyut jantung terus
menurun disebabkan karena terjadinya metabolisme anaerob yaitu glikolisis glikogen tubuh
yang sebelumnya diawali dengan asidosis respiratorik karena gangguan metabolisme asam
basa, Biasanya gejala ini terjadi pada asfiksia sedang - berat, tekanan darah bayi juga mulai
menurun dan bayi akan terlihat lemas (flascid). Pernafasan makin lama makin lemah sampai
bayi memasuki periode apneu sekunder. Selama apneu sekunder, denyut jantung, tekanan
darah dan kadar O2 dalam darah (PaO2) terus menurun. Pada paru terjadi pengisian udara
alveoli yang tidak adekuat sehingga menyebabkan resistensi pembuluh darah paru.
Sedangkan di otak terjadi kerusakan sel otak yang dapat menimbulkan kematian atau gejala
sisa pada kehidupan bayi selanjutnya. Pada saat ini, Bayi sekarang tidak bereaksi terhadap
rangsangan dan tidak akan menunjukkan upaya pernafasan secara spontan.

Gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan/ persalinan ini akan
mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila tidak teratasi akan menyebabkan kematian jika
resusitasi dengan pernafasan buatan dan pemberian O2 tidak dimulai segera. Kerusakan dan
gangguan ini dapat reversible atau tidak tergantung dari berat badan dan lamanya asfiksia.

Asfiksia neonatorum diklasifikasikan sebagai berikut :

1. Asfiksia Ringan ( vigorus baby)
Skor APGAR 7-10, bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa.

2. Asfiksia sedang ( mild moderate asphyksia)

Skor APGAR 4-6, pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekuensi jantung lebih dari
100/menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas tidak ada.
3. Asfiksia Berat
Skor APGAR 0-3, pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi jantung kurang dari
100x/menit, tonus otot buruk, sianosis berat, dan kadang-kadang pucat, reflek iritabilitas
tidak ada. Pada asfiksia dengan henti jantung yaitu bunyi jantung fetus menghilang tidak
lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap atau bunyi jantung menghilang post partum,
pemeriksaan fisik sama pada asfiksia berat.
Pemeriksaan apgar untuk bayi :

NILAI APGAR SCORE

TANDA
0 1 2
Frekuensi Jantung Tidak ada Lambat, < 100 x/mnt > 100 x/mnt
Usaha Napas Tidak ada Tidak teratur Menangis kuat
Tonus Otot Lunglai Beberapa fleksi ekstremitas Gerakan aktif
Refleks saat jalan Tidak ada Menyeringai Batuk/bersin
napas dibersihkan
Warna Kulit Biru pucat Tubuh merah muda, Merah muda seluruhnya
ekstremitas biru

Keterangan :
Nilai 0-3 : Asfiksia berat
Nilai 4-6 : Asfiksia sedang
Nilai 7-10 : Normal
Pemantauan nilai apgar dilakukan pada menit ke-1 dan menit ke-5, bila nilai
apgar 5 menit masih kurang dari 7 penilaian dilanjutkan tiap 5 menit sampai skor
mencapai 7. Nilai Apgar berguna untuk menilai keberhasilan resusitasi bayi baru lahir
dan menentukan prognosis, bukan untuk memulai resusitasi karena resusitasi dimulai 30
detik setelah lahir bila bayi tidak menangis.
PATHWAY ASFIKSIA NEONATORUM

Persalinan lama, lilitan tali pusat Paralisis pusat pernafasan factor lain : anestesi,

Presentasi janin abnormal obat-obatan narkotik

ASFIKSIA Infeksi Nosokomial

Resiko Infeksi
Janin kekurangan O2 paru-paru terisi cairan

Dan kadar CO2 meningkat

Nafas cepat
Ketidak
efektifan
pola nafas

Apneu suplai O2 ↓ suplai O2 ↓

Ke paru dlm darah

Kerusakan otak,perdarahan

Kejang,

Gangguan metabolisme

& perubahan asam

basa

DJJ & TD
 Hipovolemia Asidosi respiratorik

Janin tdk bereaksi

Terhadap rangsangan Gangguan perfusi ventilasi

Resiko Gangguan
ketidakefektifan Pertukaran gas
Intoleransi perfusi jaringan otak
Aktifitas
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosisa asfiksia
pada bayi baru lahir menurut Prawirohardjo (2005), yaitu:
1. Denyut Jantung Janin
Frekuensi normal adalah antara 120 dan 160 denyutan dalam semenit. Selama his
frekuensi ini bisa turun, tetapi di luar his kembali lagi kepada keadaan semula.
Peningkatan kecepatan denyut jantung umumnya tidak banyak artinya, akan tetapi
apabila frekuensi turun sampai dibawah 100 semenit di luar his, dan lebih-lebih jika tidak
teratur, hal ini merupakan tanda bahaya.
2. Mekonium Dalam Air Ketuban
Pada presentasi kepala mungkin menunjukkan gangguan oksigenasi dan harus
menimbulkan kewaspadaan. Adanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi kepala
dapat merupakan indikasi untuk mengakhiri persalinan bila hal itu dapat dilakukan
dengan mudah.
3. Pemeriksaan Darah Janin
Alat yang digunakan : amnioskop yang dimasukkan lewat serviks dibuat sayatan
kecil pada kulit kepala janin, dan diambil contoh darah janin. Darah ini diperiksa pH-nya.
Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu turun sampai di bawah 7.2,
hal itu dianggap sebagai tanda bahaya. Selain itu kelahiran bayi yang telah menunjukkan
tanda-tanda gawat janin mungkin disertai dengan asfiksia neonatorum, sehingga perlu
diadakan persiapan untuk menghadapi keadaan tersebut jika terdapat asfiksia, tingkatnya
perlu dikenal untuk dapat melakukan resusitasi yang sempurna. Untuk hal ini diperlukan
cara penilaian menurut APGAR.
4. Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin meliputi hemoglobin/hematokrit (HB/ Ht) : kadar Hb 15-20 gr
dan Ht 43%-61%), analisa gas darah dan serum elektrolit.
5. Tes combs langsung pada daerah tali pusat. Menentukan adanya kompleks antigen-
antibodi pada membran sel darah merah, menunjukkan kondisi hemolitik.
6. PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan asfiksia neonatorum adalah resusitasi neonatus atau bayi. Semua bayi
dengan depresi pernafasan harus mendapat resusitasi yang adekuat. Bila bayi kemudian
terdiagnosa sebagai asfiksia neonatorum, maka tindakan medis lanjutan yang komprehensif.
Tindakan resusitasi neonatorum akan dipastikan sendiri kemudian, namun pada intinya
penatalaksanaan terhadap asfiksia neonatorum adalah berupa :

Tindakan Umum:

a. Pengawasan suhu tubuh

b. Pertahankan suhu tubuh agar bayi tidak kedinginan, karena hal ini akan memperburuk
keadaan asfiksia.Bayi baru lahir secara relative banyak kehilangan panas yang diikuti
oleh penurunan suhu tubuh. Penurunan suhu tubuh akan mempertinggi metabolisme sel
sehingga kebutuhabn oksigen meningkat. Perlu diperhatikan agar bayi mendapat
lingkungan yang hangat segera setelah lahir. Jangan biarkan bayi kedinginan
(membungkus bayi dengan kain kering dan hangat), Badan bayi harus dalam keadaan
kering, jangan memandikan bayi dengan air dingin,gunakan minyak atau baby oil untuk
membersihkan tubuh bayi. Kepala ditutup dengan kain atau topi kepala yang terbuat dari
plastic
c. Pembersihan jalan nafas
Saluran nafas atas dibersihkan dari lendir dan cairan amnion dengan pengisap lendir,
tindakan ini dilakukan dengan hati- hati tidak perlu tergesa- gesa atau kasar. Penghisapan
yang dilakukan dengan ceroboh akan timbul penyulit seperti: spasme laring, kolap paru,
kerusakan sel mukosa jalan nafas. Pada asfiksia berat dilakukan resusitasi
kardiopulmonal.
d. Rangsangan untuk menimbulkan pernafasan
Bayi yang tidak memperlihatkan usaha bernafas selama 20 detik setelah lahir dianggap
telah menderita depresi pernafasan. Dalam hal ini rangsangan terhadap bayi harus segera
dilakukan. Pengaliran O2 yang cepat kedalam mukosa hidung dapat pula merangsang
reflek pernafasan yang sensitive dalam mukosa hidung dan faring. Bila cara ini tidak
 berhasil dapat dilakukan dengan memberikan rangsangan nyeri dengan memukul kedua
telapak kaki bayi.
e. Therapi cairan pada bayi baru lahir dengan asfiksi ;
1) Tujuan Pemberian Cairan untuk Bayi Baru Lahir dengan asfiksia
a) Mengembalikan dan mempertahankan keseimbangan cairan
b) Memberikan obat- obatan
c) Memberikan nutrisi parenteral
2) Keuntungan dan kerugian therapy Cairan
Keuntungan :
a) Efek therapy segera tercapai karena penghantaran obat ketempat target berlangsung cepat
b) Absorbsi total, memungkinkan dosis obat lebih tepat dan therapy lebih dapat diandalkan.
c) Kecepatan pemberian dapat dikontrol sehingga efek therapy dapat dipertahankan maupun
dimodifikasi.
d) Ras sakit dan iritasi obat- obat tertentu jika diberikan intramuscular dan subkutan dapat
dihindari.
e) Sesuai untuk obat yang tidak dapat diabsorpsi dengan rute lain karena molekul yang
besar, iritasi atau ketidakstabilan dalam traktus gastrointestinal.
Kerugian :
3) Resiko toksisitas/anapilaktik dan sensitivitas tinggi
4) Komplikasi tambahan dapat timbul :
a) Kontaminasi mikroba melalui sirkulasi
b) Iritasi vaskuler ( spt phlebitis )
c) Inkompabilitas obat dan interaksi dari berbagai obat tambahan.
5) Peran Perawat terhadap Therapi Cairan pada bayi baru lahir dengan asfiksia
a) Memastikan tidak ada kesalahan maupun kontaminasi cairan infuse maupun kemasannya.
b) Memastikan cairan infuse diberikan secara benar (pasien, jenis cairan, dosis, cara
pemberian dan waktu pemberian)
c) Memeriksa kepatenan tempat insersi
d) Monitor daerah insersi terhadap kelainan
e) Mengatur kecepatan tetesan sesuai dengan program
f) Monitor kondisi dan reaksi pasien
 6) Teknik pemasangan infuse
7) Tehnik memfiksasi / mempertahankan kepatenan dari alat kepada bayi asfiksia yang
terpasang infuse :
Metode Chevron
a) Potong plester ukuran 1,25 cm, letakkan di bawah hubungan kateter dengan bagian yang
berperekat menghadap ke atas.
b) Silangkan kedua ujung plester melalui hubungan kateter dan rekatkan pada kulit pasien.
c) Rekatkan plester ukuran 2,5 cm melintang diatas sayap kateter dan sayap infuse untuk
memperkuat kemudian berikan label.
8) Memberikan cairan dengan menggunakan NGT
Adalah memasukkan cairan kedalam lambung bayi dengan menggunakan NGT. Dengan
tujuan memenuhi kebutuhan tubuh akan makanan dan cairan, yang dilakukan pada bayi
yang mengalami kesulitan mengisap dan bayi dengan kelainan bawaan misalnya
labiopalatoskisis atau atresia esophagus.

7. Penilaian APGAR Score

Penilaian secara apgar ini mempunyai hubungan yang bermakna dengan mortalitas bayi
baru lahir. Patokan klinik yang dinilai adalah

a. Menghitung frekuensi jantung

b. Melihat usaha bernafas
c. Melihat tonus otot
d. Menilai refleks terhadap rangsangan
e. Memperhatikan warna kulit

Untuk lebih jelasnya mengenai penilaian secara apgar terhadap pada tabel dibawah ini (
Sofyan, 2001).

Tabel 1. Daftar penilaian keadaan bayi secara penilaian apgar

 Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai
Frekuensi Jantung Tidak ada <100 x/mnt >100 x/mnt
Usaha Bernafas Tidak ada Lambat, tidak Menangis kuat
teratur
Tonus otot Lumpuh Ekxtremitas fleksi Gerakan aktif
sedikit
Refleks Tidak ada Gerakan sedikit Menangis
Warna Biru pucat Tubuh Tubuh kemerahan
kemerahan,
ektremitas biru

Nilai apgar ini biasanya dimulai satu menit setelah bayi lahir lengkap dan bayi telah diberi
lingkungan yang baik serta pengisapan lendir telah dilakukan dengan sempurna. Nilai apgar
semenit pertama ini baik sekali sebagai pedoman untuk menentukan cara resusitasi. Mulai
apgar berikutnya dimulai lima menit setelah bayi lahir dan ini berkolerasi erat dengan
kematian dan kesakitan meonatus. Dalam menghadapi bayi dalam asfiksia berat, dianjurkan
untuk menilai secara tepat, yaitu :

1. Menghitung frekuensi jantung dengan cara meraba hipisternum atau arteri tali pusat dan
menentukan apakah jumlah lebih atau kurang dari 100x/ mnt
2. Menilai tonus otot baik/buruk
3. Melihat warna kulit

Atas dasar penilaian klinis di atas, asfiksia pada bayi baru lahir dapat dibagi dalam :

a. Nilai apgar 7-10 disebut asfiksia ringan

Bayi dianggap sehat atau tidak memerlukan tindakan istimewa
b. Nilai apgar 4-6 disebut asfiksia sedang
Biasanya didapatkan frekuensi jantung > 100 x/menit, tonus otot kurang baik atau baik,
biru, refleks masih ada
c. Nilai apgar 0-3 disebut asfiksia berat
Didapatkan frekuensi jantung <100 x/menit, tonus otot buruk, baik atau kadang-kadang
pucat, refleks tidak ada. Pada asfiksia dengan henti jantung yaitu bunyi jantung fetus
menghilang tidak lebih dari 10 menit sebelum lahir lengkap atau bunyi jantung
menghilang post partum. Pemeriksaan fisik sama pada asfiksia berat.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA NEONATORUM

B. Pengkajian
1. Identitas
a. Pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat, agama, suku/bangsa, tanggal mrs, tanggal
pengkajian, ruangan, diagnosa medis no. rekam medik)
b. Identitas penanggung jawab (nama orang tua, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
umur)
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
- Keluhan utama
Kesulitan bernafas akibat bersihan jalan nafas atau hipoksia janin akibat otot
pernapasan yang kurang optimal, RR >60 x/mnt, nafas mengap-mengap, warna kulit
sianotik

b. Riwayat kesehatan dahulu

- Kaji riwayat kehamilan/persalinan (prenatal, natal, neonatal, posnatal)
c. Riwayat kesehatan keluarga
Kaji apakah dalam keluarga pernah mengalami penyakit yang sama atau penyakit
lainnya.

d. Riwayat Kesehatan Ibuu dan Bayi

1.Riwatyat prenatal : DM, penggunaan obat-obatan dan anastesi, hipertensi
2.Riwayat intranatal : Trauma persalinan, perdarahan rongga tengkorak, kelainan
bawaan
e. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
1.Keadaan umum : Pada asfiksia neonatorum, keadaanya lemah dan hanya
merintih, keadaan akan membaik bila menunjukkan gerakan yang aktif dan
menangis keras. Kesadaran neonatus dapat dilihat dari responnya terhadap
 rangsangan. Adanya BB yang stabil, panjang badan sesuai dengn usianya tidak
ada pembesaran lingkar kepala dapat menunjukkan kondisi nepnatus yang baik
2.Tanda-tanda Vital : Kondisi akan baik apabila penanganan asfiksia dengan
benar, tepat dan cepat. Untuk bayi preterm beresiko terjadinya hipotermi bila
suhu tubuh < 36 oC dan beresiko terjadi hipertermi bila suhu < 37 oC, nadi
normal antara 120-140x/mnt, respirasi normal 40-60 x/mnt, sering pada bayi post
asfiksia berat pernapasan belum teratur
3.Kulit : Warna kulit tubuh merah, sedangkan ekstremitas berwarna biru, pada
bayi preterm terdapat lanogo dan verniks.
4.Kepala : Kemungkinan ditemukan caput succedeneum atau chepal haemtom,
ubun-ubun besar cekung atau cembung kemungkinan adanya peningkatan
tekanan intrakranial.
5.Hidung : Terdapat pernapan cuping hidung dan terdapat lendir
6.Mulut : Bibir berwarna pucat sianosis ataupun merrah, ada lendir atau tidak
7.Thorax : Bentuk simetris, terdapat tarikan intercostal, perhatikan suara
wheezing dan ronchi, frekuensi bunyi jantung < 100x/mnt
8.Umbilikus : Tali pusat layu, perhatikan adanya perdarahan atau tidak, adanya
tanda-tanda infeksi pada tali pusat
9.Ekstremitas: Warna biru, gerakan lemah, akral dingin, perhatikan adanya patah
tulangatau adanya kelumpuhan syaraf, atau keadaan jari-jari tangan
10.Refleks: Pada neonatus preterm post asfiksia berat ferleks moro dan sucking
lemah. Refleks moro dapat memberi keterangan mengenai keadaan susunan
syaraf pusat atau adanya patah tulang.

f. Pemeriksaan Diagnostik
1. Analisa gas darah ( PH kurang dari 7,20 )
2. Penilaian APGAR Score meliputi (Warna kulit, frekuensi jantung,usaha nafas, tonus otot
dan reflek)
3. Pemeriksaan EEG dan CT-Scan jika sudah timbul komplikasi
4. Pengkajian spesifik
 Gradasi Hipoksi Iskemia Ensepalopati pada bayi

Tanda klinis Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3

Tanda kesadaran Iritabel Letargi Stupor,koma
Tonus otot Normal Hipotonus Flaksit
Postur Normal Fleksi Deserebrasi
Reflek Hiperaktif Hiperaktif Tidak ada
tendon/klonus
Reflek moro Kuat Lemah Tidak ada
Pupil Medriasis Miosis Tidak bereflek
cahaya
Kejang Tidak ada Sering terjadi Deserebrasi
EEG Normal Voltase rendah, Isoelektrik
berubah dengan
kejang
Durasi <24 jam 24 jam – 14 hari Beberapa minggu
Hasil akhir Baik Bervariasi Kematian berat

B. Diagnosa Keperawatan yang muncul

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelemahan otot

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi lendir

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kelemahan

4. Hipotermi berhubungan dengan paparan lingkungan dingin, BBL

C. Intervensi
No Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1 Pola napas tidak NOC Airway Management

efektitif b/d  Respiratory status : 1. Buka jalan napas, gunakan
kelemahan otot ventilation teknik chin lift atau jaw thrust
 Rapiratory status : bila perlu
Airway patency 2. Posisikan pasien untuk
 Vital sign status memaksimalkan ventilasi
kriteria hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya
1. Mendemontrasukan pemasangan alat jalan napas
batuk efektif dan suara buatan
napas yang bersih, tidak 4. Pasang mayo bila perlu
ada sianosis dan 5. Lakukan fisioterapi dada jika
dyspneu ( mapu perlu
mengeluakan sputum, 6. Keluarkan sekrer dengan
mampu bernapas batuk atau suction
dengan mudah, tidak 7. Auskultasi suara napas, catat
ada pursed lips) adanya suara tambahan
2. Menunjukkan jalan 8. Lakukan suction pada mayo
napas yang paten ( 9. Berikan bronkodilator bila
klien tidak merasa perlu
tercekik, irama napas, 10. Berikan pelembab udara
frekuensi pernapasan kassa basah NaCl lembab
dalam rentang normal, 11. Atur intake untuk cairan
tidak ada suara napas mengoptimalkan keseimbangan
abdormal 12. Monitor respirasi dan status
3. Tanda-tanda dalam O2
rentang normal ( nadi,
pernapasan,suhu) Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
 2. Pertahankan jalan napas yang
paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
1. Monitor nadi,suhu, RR
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3.Monitor VS saat pasien
berbaring,duduk,atyau berdiri
4. Monitor kualitas nadi
5. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
6. Monitor suara paru
7. Monitor pola prernapasan
abdormal
8. Monitor suhu,warna,dan
kelembaban kulit
9. Monitor sianosis perifer
10. Monitor adanya cushing
triad ( tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,peningkatan
sistolik)
11.Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
2 Bersihan jalan napas NOC Airway suction
tidak efektif b/d  Respiratory status : 1. Pastikan kebutuhan
obstruksi lendir ventilation oral/traxheal suctioning
 Respiratory : Airway 2. Auskultasi suara nafas
patency sebelum dan sesudah suctioning
Kriteria Hasil : 3. Informasikan pada klien dan
1.Mendemonstrasikan batuk keluarga tentang suction
efektif dan suara napas yang 4. Minta klien napas dalam
bersih, tidak ada sianosis sebelum suction dilakukan
dan dyspneu ( mampu 5. Berikan O2 dengan
mengeluarkan sputum, menggunakan nasal atau
mampu bernapas dengan memfasilitasi suction nasotrakea
mudah, tidak ada pursed 6. Gunakan alat steril setiap
lips) melakukan suction
2.Menunjukkan jalan napas 7. Anjurkan pasien untuk
yang paten ( klien tidak istirahat dan napas dalam setelah
merasa tercekik, irama kateter dikeluarkan dikeluarkan
napas, frekuensi pernapasan dari nasotrakeal
dalam rentang normal, tidak 8. Monitor status oksigen pasien
ada suara napas abnormal) 9. Ajarkan keluarga bagaimana
3.Mampu cara melakukan suction
mengidentifikasikan dan 10. Hentikan suksion dan
mencegah faktor yang berikan oksigen apabila pasien
menghambat jalan napas menunjukkan bradikardia,
peningkatan saturasi O2,dll

Airway Management
1. Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
6. Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
7. Auskultasi suara napas, catat
adanya suaran tambahan
8. Lakukan suction mayo
9. Berikan bronkodilator bila
perlu
10. Berikan pelembab udara
kassa basah NaCl lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan bangan
12. Monitor respirasi dan status
O2
1. B
u
k
a

j
a
l
a
m
n
a
p
a
s
,

g
u
n
a
k
a
n

t
e
k
n
i
k

c
h
i
n

l
i
f
 t

a
t
a
u

j
a
w

p
e
r
l
u

2. B
u
k
a

j
a
l
a
n

3 Ketidakseimbangan NOC Nutrition Management

nutrisi kurang dari  Nurtitional status 1. Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh b/d  Nutritional status : food 2. Kolaborasi dengan ahli gizi
kelemahan and fluid intake untuk menentukan jumlah kalori
 Nutritional status : dan nutrisi yang dibutuhkan
nutrient intake 3. Anjurkan pasien untuk
 Weight control meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil 4. Anjurkan pasien untuk
1. Adanya peningkatan meningkatkan protein dan
berat badan sesuai vitamin c
dengan tujuan 5. Berikan substansi gula
2. Berat badan ideal 6. Yakinkan diet yang dimakan
sesuai dengan tinggi mengandung tinggi serat untuk
badan mencegah konstipasi
3. Mampu 7. Berikan makanan yang
mengidentifikasi terpilih ( sudah dikonsultasikan
kebutuhan nutrisi dengan ahli gizi)
4. Tidak ada tanda 8. Ajarkan pasien bagaimana
malnutrisi membuat catatan makanan
5. Menunjukkan harian
peningkatan fungsi 9. Monitor jumlah nutrisi dan
pengecap dari menelan kandungan kalori
6. Tidak terjadi penurunan 10. Berikan informasi tentang
berat badan yang kebutuhan nutrisi
berarti 11. Kaji kermampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
 orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jama
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Mmonitor turgot kulit
9. Monitor keringat, rambut
kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake
nutrisi
16. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral
17. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

4 Hipotermi b/d NOC Temperature regulation

paparan lingkungan  Thermoregulation 1. Monitor suhu minimal tiap 2
dingin, BBL  Thermoregulation : jam
 neonate 2. Rencanakan monitoring suhu
Kriteria Hasil secara kontinyu
1. Suhu tubuh dalam 3. Monitor nadi, dan RR
rentang normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
2. Nadi dan RR dalam 5. Monitor tanda-tanda
rentang normal hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
7. Selimuti pasien untuk
mencegah keletihan kehangatan
tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dan
hipotermi dan penanganan yang
diperlukan
12. Berikan anti piretik jika
perlu

D. Implementasi

1. Pola napas tidak efektif

a. Mengauskultasi suara napas tambahan

b. Mengobervasi RR

c. Mengatur posisi dengan semi fowler atau fowler

d. Memberikan terapi O2 dengan obat bronkodilator

2. Bersihan jalan napas tidak efektif

a. Mengobservasi RR

b. Mengauskultasi suara napas tambahan

c. Melakukan fisioterapi dada

d. Memberikan terapi inhalasi Nebulizer

e. Melakukan suction

3. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan

a. Menghitung antropometri : BB, TB, LILA,LIKA

b. memberikan support kepad ibu untuk memberikan ASI yang adekuat

4. Hipotermia

1. Memantau suhu tubuh

2. Memberikan kompres hangat

3. Memberikan antipiretik
 DAFTAR PUSTAKA

Royyan, Abdullah .2012 Asuhan Keperawatan Klien Anak,Pustaka Pelajar.Yogyakarta.

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification

(NIC). St. Louis :Mosby Year-Book

Doenges, E. Marilynn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta: EGC