DOKUMEN AKREDITASI RS PER POKJA

STD NO POKJA DOKUMEN

I. 1. APK Regulasi RS :

 Discharge Planning List
 Format dan Isi Resume pelayanan RJ

 Kebijakan RS dalam mengidentifikasi hambatan dalam populasi pasiennya
 Kebijakan yang menetapkan bahwa resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP
sebelum pasien pulang dari rumah sakit
 Kebijakan yang menetapkan resume pasien berisi :
a. Alasan masuk rumah
sakit.
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yang penting. c. Prosedur
pengobatan dilakukan. d. Pemberian
dan pemberian obat waktu pulang. e.
Status/kondisi pasien waktu pulang. f. Instruksi follow-up/tindak lanjut.
 Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan atau pengobatan 

 Kebijakan/panduan komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi 

 Kebijakan/panduan/prosedur pemulangan pasien, termasuk cuti
 Kebijakan/panduan/prosedur pendaftaran pasien rawat jalan dan penerimaan
pasien rawat inap 

 Kebijakan/panduan/prosedur rujukan pasien, termasuk penanggung jawab
pelayanan rujukan, pendamping, UTW-nya dan tranportasi rujukan
 Kebijakan/panduan/prosedur skrining pasien menetapkan kebutuhan
pelayanannya
 Kebijakan/panduan/prosedur transfer pasien
 Kebijakan/panduan/prosedur TRIAGE
 Kriteria masuk & keluar pelayanan intensif
 Kriteria rujukan pasien ke RS lain
 Kriteria transfer pasien
 Kriteria transfer/rujukan
 Medical staff bylaws
 Panduan/Prosedur koordinasi pelayanan, tentang pelayanan DPJP, UTW
 Prosedur mengatasi, membatasi, mengurangi hambatan
 Prosedur pemberian informasi 

 Prosedur pemberian informasi tentang : 
pelayanan yang dianjurkan, hasil
pelayanan yang diharapkan, perkiraan biaya
 Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ
 Prosedur penahanan pasien untuk observasi 

 Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang
dituju 

 Regulasi tentang penolakan pelayanan atau pengobatan
 Regulasi tentang transportasi rujukan, pemulangan
 Regulasi transfer inter hospital
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Bukti pemeliharaan transportasi
 Daftar RS rujukan dengan pelayanannya
 Data cakupan RS
 MoU dengan rumah sakit rujukan
 Proses penyusunan kriteria-kriteria
 Sertifikasi pelatihan transfer 

 Sertifikasi pelatihan TRIAGE
 Website/ brosur/leaflet RS
I. 2. HPK Acuan :
 UU 44/2009 tentang Rumah sakit
 UU 44/2009 tentang RS

1
STD NO POKJA DOKUMEN
 UU 36/2009 tentang Kesehatan
 UU 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
 PP 10/1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
 PMK 290/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran

 Manual Persetujuan
Tindakan Kedokteran, KKI, 2006
 Keputusan Dirjen Yanmed HK.00.06.3.5.1866 tentang Pedoman Persetujuan
Tindakan Medik (Informed Concent), 1999
Regulasi RS :
 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
 SPO penolakan resusitasi
 SPO pelayanan pasien tahap terminal
 SPO pelayanan kerohanian
 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri
 SPO asesmen nyeri
 Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
 Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
 Program kerja komite etik penelitian 

 Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
pasien dan keluarga 

 Panduan penolakan resusitasi (DNR)
 Panduan pelayanan pasien tahap terminal
 Panduan Pelayanan Kerohanian
 Panduan manajemen nyeri
 Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien
 Keputusan penetapan komite /panitia etik penelitian
 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan komite etik
penelitian 

 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan
pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan 

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan kedokteran
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana
pengobatan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk mendapatkan
hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab
pasien
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien
dalam pelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien
 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /transplantasi organ
 Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar
RS 

 Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan
jaringan tubuh lainnya
 Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien atau
keluarga


2
STD NO POKJA DOKUMEN
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi
yang efektif
 Materi penjelasan hak pasien dalam pelayanan
 Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat
 Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan
 Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran/pengobatan
 Formulir persetujuan/ penolakan pasien dalam suatu penelitian,
pemeriksaan/investigasi atau clinical trial
 Formulir persetujuan/ penolakan donor/transplantasi
 Formulir persetujuan umum
 Formulir permintaan pelayanan kerohanian
 Formulir penolakan resusitasi
 Formulir penetapan DPJP
 Formulir pemberian penjelasan/edukasi
 Formulir pemberian informasi mengikuti penelitian/penelitian klinis
 Formulir pemberian informasi
 Formulir hak dan tanggung jawab pasien
 Dokumentasi rapat pembahasan daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan persetujuan pasien atau keluarga
 Dokumen informed consent
 Daftar pengunjung RS
 Daftar kelompok yang berisiko
 Bukti pemberitahuan proses komplain atau keluhan
 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi pemberian informasi dan
edukasi yang efektif
 Bukti analisis dan telaah komplain atau keluhan 

I. 3. AP Acuan :

 UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran

 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
(lab)
 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
(radio)
 KMK tentang standar profesi
 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit

 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan
Keselamatan Kerja (K3) di Rumah Sakit (radio)
 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium
kesehatan
 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan
Kerja di Rumah Sakit
 KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan
Kerja di Rumah Sakit (radio)
 KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik
di Sarana Pelayanan Kesehatan
Regulasi RS :
 Kebijakan/Panduan/SPO B3 dan APD
 Kebijakan/Panduan/SPO K3RS
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien terminal
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, asesmen lanjut : nutrisi,

3
STD NO POKJA DOKUMEN
fungsionsal
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen tambahan/khusus
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD (radio)
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang K3RS (radio)
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana pemulangan pasien
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SP tentang kompetensi, kredensialing,
pemberian kewenangan
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang asesmen pasien, kredensialing,
pemberian kewenangan
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk
Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap yang harus diperoleh
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Asesmen Pasien, termasuk pasien
akan dioperasi
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang kompetensi,kredensialing,
pemberian kewenangan lab
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang
asesmen pasien medis/keperawatan, kredensialing, pemberian kewenangan
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang
Asesmen Pasien Gawat Darurat, Operasi

 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang
Asesmen Pasien, tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi)
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang
Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, tentang pencatatan pada lokasi
tertentu (Catatan Terintegrasi)
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Pelayanan Rekam Medis, tentang
Asesmen Pasien, tentang Asesmen terintegrasi, Penetapan prioritas asuhan,
tentang pencatatan pada lokasi tertentu (Catatan Terintegrasi), tentang
pemberian informasi hasil-rencana asuhan.
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, pelayanan laboratorium luar
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan laboratorium, termasuk
pengorganisasiannya
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing,
termasuk pengorganisasiannya
 Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
 Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan perbekalan radiologi)
 Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia lab)
 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
 Pedoman pengorganisasian radiologi dan diagnostik imajing (pola ketenagaan)
 Program Keselamatan/Keamanan laboratorium
 Program Keselamatan/Keamanan Radiologi dan diagnostik imajing
 Program laboratorium
 Program mutu pelayanan laboratorium
 Program mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
 Program Pemeliharaan Alat (radio)
 Program Pemeliharaan Alat Lab
 Prosedur tentang Hasil kritis Lab
 SK penunjukan tenaga radio
Dokumen implementasi :

 Bukti kalibrasi (radio)
 Bukti kalibrasi peralatan lab
 Bukti konsultasi
 Bukti pelaksanaan program mutu pelayanan (radio)
 Bukti pemeliharaan berkala (radio)
 Bukti pemeliharaan berkala peralatan lab

4
STD NO POKJA DOKUMEN
 Bukti PMI dan PME laboratorium (PM =Pemeliharaan Mutu, Internal/Eksternal)
 Bukti proses pengelolaan peralatan (radio)
 Bukti proses pengelolaan peralatan (lab)
 Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi
 Daftar reagensia
 Evaluasi ketepatan waktu pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
 Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis

 Hasil asesmen pasien rawat inap, pasien rawat jalan, gawat darurat, khusus
 Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis
 Hasil monitoring dan evaluasi (alat radio)
 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing
 Laporan hasil pelayanan laboratorium
 Laporan stok dan proses pengadaan perbekalan (radio)
 Laporan stok dan proses pengadaan reagensia
 Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing luar
 MoU dengan laboratorium diluar rumah sakit
 MoU dengan laboratorium luar/lain
 MoU dengan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar
 MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit
 Pelaksanaan pelatihan K3RS (radio)
 Pelaksanaan pelatihan K3RS (lab)
 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit (lab)
 Penetapan dokter spesialis di rumah sakit (radio)
 Penunjukan Bukti pelaksanaan sebagai Kepala Pelayanan Laboratorium
 Penunjukan Bukti pelaksanaan sebagai Kepala Pelayanan radiologi dan
diagnostik imajing
 Prosedur pelaksanaan kontrol mutu laboratorium luar
 Prosedur pelaksanaan kontrol mutu pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
luar
 Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat, khusus
 Sertifikat kompetensi lab
 Sertifikat kompetensi tenaga radio
 Sertifikat mutu laboratorium
 SK Kepala Pelayanan Laboratorium
 SK Kepala Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
 SK penunjukan Laboratorium luar
 SK penunjukan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing luar
 Surat penugasan klinis (lab)
 Surat penugasan klinis (radio)
 Uraian tugas wewenang
I. 4. PP Regulasi RS :
 Kebijakan yang menetapkan tentang : Pemberian asuhan pasien; Permintaan
pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk
indikasi klinis/ rasional; Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan
Unit Pelayanan Intesif; Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;
dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan
Terintegrasi
 Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi
aktivitas asuhan pasien
 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh
rumah sakit
 Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
 Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan dialisis

5
STD NO POKJA DOKUMEN
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat penghalang/
pengikat (restraint)
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak
dengan ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.
 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :
Asesmen pasien; memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen
dan dikelola secara tepat; memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal
dilayani dengan hormat dan respek; melakukan asesmen keadaan pasien
sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk mengidentifikasi gejala-gejala;
merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-
gejala; menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan
budaya dari pasien dan keluarganya; mendidik staf tentang pengelolaan gejala-
gejala.
 Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
 Kebijakan/panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup
 Kebijakan/panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal
 Kebijakan/panduan/ prosedur penanganan, penggunaan, dan pemberian darah
dan komponen darah.
 Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien gawat darurat
 Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan pasien risiko tinggi
 Kebijakan/panduan/prosedur pelayanan resusitasi
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Rekam Medis
 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang tindakan /prosedur invasif dan non
invasif
 Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan
 Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
 Panduan tentang Insiden Keselamatan Pasien
 Prosedur memonitor terapi nutrisi
 Prosedur pemberian terapi nutrisi
 Prosedur penyaluran makanan
 Prosedur penyiapan makanan
 Prosedur penyimpanan makanan
 Prosedur perencanaan terapi nutrisi
 Regulasi Pemberian asuhan pasien
 SPO pemberian edukasi pelayanan gizi
 SPO pemberian informasi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Daftar menu makanan pasien rawat inap
 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
 Dokumen pelatihan ttg nyeri
 Formulir permintaan pemeriksaan
 Formulir pemberian edukasi pelayanan gizi
 Formulir pemberian informasi
 Jadwal pemberian makanan
 Laporan proses/kegiatan ttg makanan
 Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis :
a.l. Catatan Terintegrasi.
 Pengkajian nyeri dalam rekam medis

6
STD NO POKJA DOKUMEN
 Pengkajian status gizi dalam rekam medis
 Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis
 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK dialisis
 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK kemoterapi
 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK pelayanan pasien gawat darurat
 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK pelayanan yg berisiko tinggi
 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK penyakit menular/ immuno-suppressed
 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK rentan, lanjut usia, anak-anak
 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK ttg alat bantu hidup
 Sertifikasi/bukti pelatihan PPK ttg darah dan komponen darah.
I. 5. PAB Acuan:
 Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang persetujuan tindakan kedokteran
 PMK 519/Menkes/Per/III/2011 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Intensif di RS
Regulasi :
 Regulasi tentang pelayanan anestesi di RS
 Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam pemberian edukasi dan
informasi (bedah)
 Regulasi pemberian informasi dan persetujuan tindakan kedokteran (anes)
 Regulasi pemberian anestesi
 Regulasi pelayanan bedah
 Regulasi pelayanan anestesi, monitoring pasca anestesi
 Regulasi pelayanan anestesi
 Prosedur monitoring pasca bedah
 Prosedur bedah dan tentang laporannya
 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh
rumah sakit UTW Kepala/PJ Pelayanan Anestesi
Dokumen implementasi :
 Rekam medis
 Asesmen pra operasi dalam rekam medis
 Asesmen prasedasi dalam rekam medis pasien
 Bukti hasil pemantauan status fisiologis pasien selama pemberian anestesi
dalam rekam medis
 Bukti pemantauan status fisiologis pasien selama pembedahan dalam rekam
medis
 Bukti pencatatan asesmen praanestesi dan prainduksi dalam rekam medis
 Bukti pencatatan perencanaan pelayanan aneatesi dalam rekam medis
 Bukti rencana asuhan pasca bedah dalam rekam medis
 Daftar pelayanan anestesi, sedasi moderat/dalam
 Daftar PPK anestesi, kompetensi/kewenangan
 Daftar PPK sedasi 
 Daftar sumber anestesi dari luar RS berdasarkan rekomendasi
direktur/kepala/PJ Pelayanan Anestesi
 Formulir informed consent (bedah)
 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan (anes)
 Formulir persetujuan/ penolakan tindakan kedokteran (bedah)
 Hasil pemantauan pasien selama sedasi
 Keterlibatan PPK dlm penyusunan kebijakan, prosedur
 Kewenangan klinis (bedah)
 Kompetensi/kewenangan PPK anestesi,
 Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca anestesi/ruang pulih
 Kriteria untuk pemulihan dari sedasi
 Laporan operasi dalam rekam medis pasien
 Materi edukasi (anes)
 Surat kompetensi/kewenangan para PPK terkait

7
STD NO POKJA DOKUMEN
I. 6. MPO Acuan:
 UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
 KMK 1197/2004 tentang Standar Pelayanan Farmasi Rumah Sakit
Regulasi RS :
 Kebijakan batasan penulisan resep khusus (misal obat kemoterapi, radioaktif,
narkotika/psikotropika, dll)
 Kebijakan pelabelan obat obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan
obat
 Kebijakan pelaporan obat dari unit
 Kebijakan pelayanan farmasi lengkap
 Kebijakan pelayanan yang memuat pengelolaan obat yang dibawa pasien ke RS
untuk penggunaan sendiri, ketersediaan dan penggunaan obat sampel
 Kebijakan pemberian label untuk obat yang dikeluarkan dari wadah asli
 Kebijakan penarikan obat
 Kebijakan pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
 Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
 Kebijakan penulisan resep memuat 9 elemen
 Kebijakan penulisan resep umum sesuai ketentuan perundang-undangan
 Kebijakan penyaluran dan pendistribusian obat seragam
 Kebijakan penyimpanan obat emergensi, standar obat emergensi di masing-
masing unit.
 Kebijakan tentang : Peresepan, Pemesanan obat, Pencatatan obat
 Kebijakan waktu tunggu pelayanan obat
 Kebijakan yang menetapkan kriteria informasi spesifik pasien apa yang
dibutuhkan untuk penelaahan resep yang efektif dan kriteria telaah
resep/pemesanan
 Kebijakan yang menetapkan staf yang berwenang memberikan obat
 Memiliki Formularium RS
 Panduan patien safety dalam MPO yang menetapkan : Monitoring efek
pengobatan termasuk Efek obat yang tidak diharapkan (adverse effect); Efek
obat yang tidak diharapkan (adverse effect) dimasukan sebagai IKP (Insiden
Keselamatan Pasien); IKP dicatat dalam rekam medis; Pelaporan IKP/KTD sesuai
ketentuan yang berlaku
 Panduan telaah interaksi obat (bila belum memiliki soft-ware drug interaction)
 Pedoman / prosedur pelayanan tentang penarikan obat, pengelolaan obat
kadaluarsa dan pemusnahan obat
 Pedoman pelayanan farmasi tentang : pengawasan dan distribusi obat di RS
 Pedoman pengorganisasian farmasi, struktur organisaasi, uraian jabatan
supervisor, uraian tugas masing-masing staf
 Pedoman pengorganisasian panitia keselamatan pasien RS
 Pedoman pengorganisasian yang memuat uraian jabatan (farm)
 Pedoman penyimpanan obat lengkap untuk masing masing area penyimpanan
 Pedoman/ prosedur pelayanan tentang penyiapan dan penyaluran obat dan
produk steril
 Pedoman/ prosedur verifikasi pesanan obat berdasarkan jumlah, dosis dan rute
pemberian
 Prosedur tentang penanganan bila terjadi ketidak tersediaan stok obat di RS
 SPO bila farmasi tutup/persediaan obat terkunci
 SPO bila persediaan obat/stokkosong
 SPO bila resep tak terbaca/tak jelas
 SPO menghubungi petugas bila tulisan resep/pesanan tak jelas/timbul
pertanyaan
 SPO Penelaahan ketepatan resep sebelum pemberian (minimal 7 elemen)
 SPO penggantian obat emergensi yang rusak atau kadaluarsa
 SPO Penyertaan formulir pencatatan obat dalam status pasien saat pasien
dipindahkan/ dipulangkan

8
STD NO POKJA DOKUMEN
 SPO penyimpanan obat emergensi di masing-masing unit
 SPO telaah rekonsiliasi obat
 SK direktur tentang yang berhak menuliskan resep serta daftar orangnya dan
siapa yang berhak menulis resep khusus serta daftar orang juga daftar orang
yang berhak memesan obat dan alkes
 SK panitia keselamatan pasiensiapa yang bertanggung jawab melaporkan
IKP/medication error
 SK pembentukan PFT
 SK pengangkatan supervisor (STRA dan SIPA lengkap)
Dokumen Implementasi :
 Rekam medis
 Analisis (Root Cause Analisis) terhadap medication error dan KNC sampai
kepada perbaikan proses.
 Berita acara pemusnahan obat
 Bukti –bukti telaah resep/pesanan obat
 Bukti pelabelan obat dan bahan kimia yang digunakan menyiapkan obat
 Bukti pengecekan keakurasian penyaluran obat dan tepat waktu
 Bukti Rapat PFT dalam menyusun Formularium
 Bukti review system manajemen obat
 Buku catatan dan Formulir permintaan obat/alkes bila stok kosong/tidak
tersedia di RS
 Catatan supervise/penggantian obat emergensi
 Catatan supervisi (farm)
 Dokumen/catatan inspeksi berkala
 Formularium dan daftar stok obat RS
 Formularium rumah sakit & info obat di unit pelayanan
 Kriteria menambah dan mengurangi obat dalam formularium
 Form usulan obat baru
 Formulir pencatatan pemberian obat memuat nama obat dan dosis serta
mencakup Informasi obat (misal “bila perlu”)
 Formulir rekonsiliasi obat
 Form rekonsiliasi obat yang dibawa pasien
 Form monitoring penggunaan obat baru dan KTD
 Laporan IKP
 Laporan IKP/KTD
 Laporan indikator mutu dan ketepatan waktu pelayanan
 LaporanMedication Error dan KNC (tepat waktu,sesuai prosedur, siapa yg
bertanggung jawab)
 MoU dengan pemasok obat
 Pelatihan staf dalam penulisan resep, pemesanan obat, pencatatan obat
 Penetapan software komputer untk interaksi obat dan alergi serta ketentuan
untuk up-dating
 Proses revisi formularium (minimal setahun sekali) dan Notulen rapat
 Rapat Panitia Farmasi dalam menyusun/mengembangkan Kebijakan dan SPO
 Resep sesuai kebijakan
 Sertifikat pelatihan teknik aseptic untuk petugas terkait (farm)
 STR dan SIP dari orang yang diberi kewenangan memberikan obat
 Uji kompetensi petugas penelaah resep
I. 7. PPK Acuan:
 UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
 UU 36/2009 Tentang Kesehatan
 UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran
 PMK 290/Menkes/Per/III/2008
 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
 KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006

9
STD NO POKJA DOKUMEN
Regulasi RS:
 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat
: a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga; b. Cara penyampaian informasi &
edukasi yang efektif; c. Cara verifikasi bahwa pasien dan keluarga menerima
dan memahami pendidikan yang diberikan.
 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent)
 Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat pencatatan
asesmen a) sampai dengan e)
 Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja /PKRS
 Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
 Program kerja unit kerja/PKRS
 RKA Rumah Sakit ttg PKRS
Dokumen Implementasi :
 Bukti pemberian edukasi
 Materi edukasi
 Materi edukasi kolaboratif
 Sertifikat kompetensi
II. 8. PMKP Acuan:
 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan pasien-PERSI
 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes
2008
 Panduan Keselamatan Pasien
Regulasi RS:
 Definisi KNC
 Definisi sentinel Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
 Hasil validasi data mutu dan keselamatan
 Ketentuan perencanaan, pelaksanaan, monitoring/ pengawasan, pelaporan
program peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien
 Observasi- ada software/program untuk melakukan analisa data hasil evaluasi
 Panduan pelaksanaan Root Cause Analysis
 Panduan/Manual Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
 Pedoman Klinis, Clinical Pathway, Protokol/SPO
 Penetapan KTD yang harus di analisa
 Penetapan prioritas kegiatan mutu dan Keselamatan yang di evaluasi
 Profil/Kamus Indikator
 Program manajemen risiko
 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 Sistem pencatatan dan pelaporan indikator (termasuk analisa dan validasi data)
 Sistem Pencatatan dan Pelaporan Indikator Mutu
 Sistem Pencatatan dan Pelaporan insiden keselamatan Pasien
 Sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
 SK Panitia Mutu RS
 SPO validasi data (data yang akan disampaikan ke publik)
 SPO validasi data mutu dan keselamatan
Dokumen Implementasi :
 Analisa risk manajemen
 Analisis FMEA ttg risiko dan tindak lanjutnya
 Bukti evaluasi mutu dan keselamatan
 Bukti implementasi clinical pathway di rekam medis
 Bukti informasi mutu dan keselamatan yang disampaikan
 Bukti pelatihan mutu dan keselamatan
 Bukti sasaran keselamatan pasien merupakan prioritas
 Bukti telah dilakukan audit implementasi clinical pathway

10
STD NO POKJA DOKUMEN
 Bukti-bukti perbaikan mutu dan keselamatan
 Data indikator mutu
 Data indikator mutu, analisis dan tindak lanjutnya
 Data ttg mutu yang disampaikan kepada publik
 Data yang dianalisis ttg mutu dan keselamatan
 Evaluasi dan revisi yang dibuat ttg mutu dan keselamatan
 Hasil analisis dan tindak lanjutnya
 Hasil analisis KTD dan laporannya
 Hasil evaluasi dan tindak lanjut
 Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
 Hasil validasi data ttg mutu
 Kebijakan mekanisme penyampaian informasi mutu dan keselamatan
 Kualifikasi pelatih mutu dan keselamatan
 Laporan bulanan dan analisis peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Laporan indikator mutu dan insiden keselamatan pasien
 Laporan kegiatan dari Komite PMKP ke Direktur RS
 Laporan KNC
 Laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Laporan ttg mutu
 Materi pelatihan mutu dan keselamatan
 Notulen rapat Komite/Panitia Mutu
 Notulen rapat ttg mutu dan Keselamatan
 Penetapan indikator ttg mutu dan keselamatan
 Program pelatihan mutu dan keselamatan
 Sensus harian ttg mutu dan Keselamatan
 Tindak lanjut atas hasil RCA 
 Tindak lanjut mutu dan keselamatan dan hasilnya
 Ada anggaran untuk pengadaan komputer, software untuk sistem manajemen
informasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
II. 9. PPI Acuan:
 Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004
 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
 Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Depkes, 1994
 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Depkes, 2000
 Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di RS, Depkes, 2001
 Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan
Lainnya, Depkes – Perdalin – JHPIEGO, 2007
 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah padat dan limbah cair di rumah
sakit, Depkes, 2006
 Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes, 2002
 Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 2003
 Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universal di Pelayanan Kesehatan, Depkes,
Cetakan II, 2005
 Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasilitas
Kesehatan Lainnya, Depkes, 2007
 Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Depkes, 2004
 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit, Depkes, 2009
 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety), Depkes
2008
 Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Pedoman Teknis Analisis
Dampak Kesehatan Lingkungan
 Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang Penyusunan Upaya Pengelolaan
Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
 Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Standar Operasional
Pengambilan dan Pengukuran Sampel Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit
 Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan

11
STD NO POKJA DOKUMEN
Lingkungan Rumah Sakit
 A Guide to the Implementation of the WHO multimodel Hand Hygiene
Improvement Strategy, 2009
Regulasi RS:
 Adanya SIRS untuk program PPI ( bisa secara manual atau elektronik)
 Kebijakan dan SPO tentang pemakaian ulang (re-use) peralatan dan material
 Kebijakan dan SPO tentang pengawasan peralatan kadaluwarsa
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang: Area yang menggunakan APD; Prosedur
pemakaian APD; Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi
permukaan; Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
 Ketentuan pelayanan kamar jenazah
 Ketentuan pengelolaan darah dan komponen
 Ketentuan pengelolaan limbah RS khususnya untuk benda tajam dan jarum
 Ketentuan pengelolaan sampah infeksius dan cairan tubuh
 Ketentuan pengontrolan fasilitas
 Ketentuan persiapan makanan
 Ketentuan surveilance
 Ketentuan tentang perawatan pasien penyakit menular
 Panduan kriteria risiko akibat dampak renovasi atau pekerjaan pembangunan
(konstruksi) baru
 Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Linen dan Laundry
 Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit Sterillisasi
 Pedoman pelayananan/operasional Komite/panitia PPI
 Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (khususnya tentang Tata
Hubungan Kerja)
 Pedoman pengorganisasian Komite/panitia PPI (pola ketenagaan)
 Penetapan pemantauan kualitas udara
 Program kerja IPCN
 Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien
 Program PPI
 RKA RS ttg program PPI
 SK IPCN & IPCLN
 SK Komite/panitia PPI
 SPO monitoring/pengawasan dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Dokumen Implementasi :
 Bukti data acuan
 Bukti data RS lain
 Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyurat
 Bukti edukasi staf ttg penyakit menular
 Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
 Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat
 Bukti pelaksanaan Program PPI
 Bukti telah dilakukan assessemen risiko (ICRA)
 Bukti tindak lanjut atas laporan
 Data pemantauan angka infeksi termasuk indikator angka infeksi
 Data surveilance, hasil analisis dan rekomendasi
 Dokumen hasil pemeriksaan kuman
 Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kesehatan
 Dokumen laporan Komite/panitia PPI kepada manajemen RS
 Dokumen monitoring dan evaluasi
 Hasil analisis
 Hasil analisis epidemiologi
 Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja pelayanan
 Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI
 Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan sterilisasi

12
STD NO POKJA DOKUMEN
 Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)
 Laporan Komite/panitia PPI
 Notulen rapat assessemen risiko
 Notulen rapat panitia PPI
 Notulen rapat pembahasan angka infeksi
 Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
 Program kerja PPI/Program diklat tentang PPI
 Program pendidikan pasien dan keluarga
 Surat usulan Komite/panitia PPI
 Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi surveilance
II. 10. TKP Acuan:
 Pedoman Nasional Keselamatan Pasien RS, Depkes, 2008
 Pedoman upaya peningkatan mutu RS, Depkes, 1994
 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Regulasi RS :
 Etika rumah sakit
 Formulir usulan obat, bahan habis pakai, peralatan, agar seragam
 Hospital Bylaws
 Kebijakan dan prosedur
 Kebijakan kajian untuk alat atau bahan obat baru,
 Kebijakan mengakhiri kontrak
 Kebijakan monitoring klinik
 Kebijakan seleksi, perencanaan, pengadaan obat dan peralatan habis pakai
 Kebijakan/pedoman/SPO tentang perencanaan, monitoring, pelaporan
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Kebijakan/SPO pemilihan, penetapan dan monitoring kontrak.manajerial dan
kontrak
 Ketentuan di hospital by laws : Yang menetapkan Direktur rumah sakit; Evaluasi
kinerja Direktur
 Ketentuan di hospital bylaws : Yang memberikan persetujuan atas anggaran
modal dan operasional rumah sakit; Yang mengalokasikan sumber daya
 Ketentuan di Hospital bylaws : Yang menyetujui renstra, Yang meneyetujui
rencana tahunan, Yang menyetujui kebijakan dan prosedur, Yang menyetujui
pendidikan para
 Ketentuan di Hospital bylaws : Yang menyetujui visi dan misi rumah sakit, Yang
melakukan review berkala, Yang mengumumkan visi & misi ke publik.
 klinis
 Kredensialing pelaksana Praktik mandiri yang menerima konsul dari RS
 Penetapan jenis pelayanan yang ada di rumah sakit
 Pengorganisasian rumah sakit
 Persyaratan Direktur RS
 profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan
terhadap mutu program.
 Program diklat
 Regulasi RS tentang penerimaan staf
 Regulasi RS tentang persyaratan jabatan
 Regulasi RS tentang standar fasilitas
 Regulasi RS tentang standar ketenagaan
 Regulasi RS tentang uraian jabatan
 Regulasi rumah sakit untuk operasional rumah sakit
 SK Dir yang menetapkan jenis pelayanan apa saja yang dirujuk
 SK Komite Medik
 SK Misi rumah sakit
 SK Panitia Etik Rumah Sakit
 SK pemilik ttg renstra & RKA
 SK pendelegasian kewenangan

13
STD NO POKJA DOKUMEN
 SK pengangkatan
 SK ijin RS
 SK Panitia etika RS
 SK penetapan direktur dan pejabat struktural lainnya
 SK pengangkatan
 SK penunjukan
 SK tarif RS
 Struktur Organisasi RS dan unit kerja
 Uraian tugas Direktur
Dokumen Implementasi :
 Analisis terhadap capaian indikator mutu
 Audit kinerja
 Bukti dokumen pengadaan fasilitas RS
 Bukti dokumen penilaian kinerja professional
 Bukti evaluasi kinerja
 Bukti kontrak
 Bukti kontrak baru shg menjamin kontinuitas pelayanan
 Bukti pelaksanaan rapat koordinasi
 Bukti pelatihan manajemen mutu
 Daftar alat dan obat standar
 Daftar dokter kerja sama
 Daftar mutasi alat dan obat
 diabet,
 Dokumen bukti proses penetapan misi RS
 Dokumen informasi pelayanan RS /Profil RS
 Dokumen kontrak dan evaluasi kinerja
 Dokumen kontrak terkait pelayanan klinis
 Dokumen kontrak yg berkaitan dgn pelayanan pasien
 Dokumen kredensial
 Dokumen pelaksanaan, surat tugas
 Dokumen penilaian kinerja
 Dokumen persyaratan jabatan di tiap unit kerja
 Dokumen review berkala
 Hasil inspeksi dan rekomendasi
 Kontrak kerja
 Laporan
 Laporan bulanan
 Laporan bulanan
 Laporan bulanan & rapat evaluasi
 Laporan bulanan dan tindak lanjutnya
 Laporan bulanan kpd dewan pengawas
 Laporan bulanan ttg indikator mutu
 Notulen rapat
 Pelaksanaan orientasi
 Pelatihan penerapan dalam SPO Pelayanan
 Persyaratan jabatan dan dokumen pendukung
 Pertemuan dengan tokoh masyarakat untuk membahas depkes?
 Pertemuan perkumpulan-perkumpulan di rumah sakit. Misal perkumpulan
 Profil RS dan brosur RS serta dokumen bukti
 Program kerja
 Program kerja Panitia Etik Rumah Sakit
 Program kerja Panitia Etika RS
 Program kerja Sub Komite Etik dan Disiplin
 Program kerja tiap unit
 Program Orientasi
 Program pelatihan seluruh unit

14
STD NO POKJA DOKUMEN
 Rapat dan notulen rapat koordinasi dgn pemangku kepentingan
 Rapat koordinasi
 Rapat koordinasi dan laporan bulanan
 Rapat rutin
 Renstra
 Rincian tagihan kepada pasien
 RKA
 Sertifikasi dan dokumen pendukung
 sertifikt pelatihan
 Survei kepuasan
 Tindak lanjut atas hasil analisis
II. 11. MFK Acuan :
 Peraturan dan perundangan yang terkait dengan keselamatan dan keamanan
fasilitas
 Permen PU 24/2008
 Instruksi Menkes RI No. 84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok
di Tempat Kerja dan Sarana Kesehatan
 Kepmen PU 10/2000
Regulasi RS :
 Kebijakan/pedoman/panduan/SPO keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
 Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
 Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
 Pedoman penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi
Monitoring unit independen untuk menilai kepatuhan terhadap program MFK
 Program keselamatan dan keamanan fasilitas fisik
 Program MFK RS atau rencana induk MFK
 Regulasi RS tentang bahan dan limbah berbahaya serta penggunaan APD
(perencanaan, pengadaan, penyimpanan, distribusi, paparan B-3)
 Regulasi RS tentang Pemantauan air bersih
 Regulasi RS tentang pemeliharaan sistim pendukung, gas medis, ventilasi dan
sistem kunci
 Regulasi RS tentang Pengadaan air bersih
 Regulasi RS tentang pengamanan kebakaran, keamanan, bahan berbahaya dan
kedaruratan
 Regulasi RS tentang pengoperasian peralatan medis dan sistem utiliti
 Regulasi tentang fasilitas RS
 Regulasi tentang larangan merokok
 Regulasi tentang pemeliharaan alat
 Regulasi tentang pemeliharaan sistem deteksi kebakaran dan pemadaman
 Regulasi tentang penanggulangan kebakaran
Monitoring unit independen
untuk menilai kepatuhan program MFK
 Regulasi tentang penarikan kembali produk/peralatan RS
 Regulasi tentang pengadaan sumber listrik dan air minum serta sumber
alternatifnya.
 Regulasi yang memuat uraian tugas ketua dan anggota Panitia K3 serta unit
pemeliharaan fasilitas RS
 Rencana Kerja dan Anggaran alat medis
 Rencana Kerja dan Anggaran Program pelatihan staf RS tentang manajemen
fasilitas dan keselamatan
Dokumen Implementasi :
 Anggaran untuk perbaikan
 Bukti evaluasi/update program/rencana induk
 Bukti pelaksanaan kegiatan
 Bukti pemeliharaan 

 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat

15
STD NO POKJA DOKUMEN
 Bukti pemeliharaan dan kalibrasi alat medis 

 Bukti penarikan produk/alat
 Bukti ujicoba 

 Bukti ujicoba alat 

 Bukti ujicoba dan pemeliharaan sistem deteksi serta alat pemadam 

 Bukti ujicoba sumber alternatif air minum dan 
listrik 

 Daftar area berisiko tinggi bila terjadi gangguan listrik atau air minum
 Daftar dan lokasi bahan limbah berbahaya terbaru di RS 

 Daftar hadir
 Daftar inventaris peralatan medis 

 Daftar sistem deteksi kebakaran dan alat pemadaman 

 Daftar sistem pendukung, gas medis, ventilasi dan sistem kunci yang ada di RS 

 Daftar sumber alternatif air minum dan listrik 

 Daftar sumber alternatif listrik atau air minum
 Data hasil pemantauan program manajemen risiko fasilitas/lingkungan 

 Data hasil pemantauan sistem pendukung/utiliti
 Data hasil ujicoba 

 Dokumen ijin lift, boiler, genset, incenerator, ijin RS, dll
 Hasil evaluasi pelaksanaan tindak lanjut. 

 Hasil investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya 

 Hasil laporan pemeriksaan fasilitas oleh Disnaker, Dinkes, Kemkes
 Hasil pemeliharaan dan kalibrasi
 Hasil pemeriksaan 

 Hasil pemeriksaan fasilitas 

 Laporan kegiatan 

 Laporan kejadian cedera 

 Laporan kerja
 MoU dengan penyewa lahan RS 


 MSDS
 Pelaksanaan pengamanan pada masa pembangunan dan renovasi 

 Pelatihan penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi 

 Pre/post test pelatihan
 Program K3 

 Program manajemen fasilitas dan keselamatan
 Program monitoring manajemen risiko 

 Program pelatihan
 Program penanggulangan kebakaran, kewaspadaan bencana dan evakuasi 

 Program Pengamanan kebakaran dan evakuasi
 Program pengawasan manajemen risiko fasilitas RS
 RTL dari hasil monitoring 

 Sertifikasi 

 Sertifikasi kompetensi
 Sertifikasi pelatihan pemadaman dan evakuasi 

 Surat tugas/ sertifikasi petugas pemeliharaan alat
 Tindak lanjut atas hasil pemeriksaan
 Tindak lanjut dari rekomendasi laporan.
II. 12. KPS Acuan:
 KMK 369/2007 tentang Standar Profesi Bidan
 KMK 378/2007 tentang Standar Profesi Perawat Gigi
 KMK 81/2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan SDM Kesehatan
 KMK tentang standar profesi tenaga kesehatan
 PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
 PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan
 Standar profesi

16
STD NO POKJA DOKUMEN
Regulasi RS:
 Kebijakan dan proses pemberian surat penugasan klinis dengan rincian
kewenangan klinis pada penugasan pertama dan penugasan ulang
 Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf
 Kebijakan/Panduan/SPO proses kredensial staf tenaga kesehatan
 Panduan kredensial staf keperawatan
 Pedoman keputusan untuk penugasan ulang (kriteria a sd f sebagai review
kinerja)
 Pedoman pengorganisasian rumah sakit dan unit kerja
 Pedoman unit
 Peraturan Internal Staf Medis
 Pola ketenagaan RS
 Pola ketenagaan rumah sakit
 Program diklat
 Program kerja K3 RS
 Program kerja Komite Medik
 Program pelayanan kesehatan staf
 Program unit kerja
 Program vaksinasi dan imunisasi
 Regulasi RS ttg Orientasi khusus pada masing-masing unit kerja
 Regulasi RS ttg Orientasi umum rumah sakit
 RKA
 SK pengangkatan staf
 SPO Pelayanan Kedokteran
 SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait program PPI
Dokumen Implementasi :
 Administrasi terkait proses kepegawaian dalam mutasi staf rumah sakit
 Berkas kepegawaian
 Berkas kepegawaian staf keperawatan
 Bukti keterlibatan staf keperawatan dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit
 Bukti partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu RS
 Bukti pelaksanaan evaluasi
 Bukti pelaksanaan pelatihan
 Bukti perpanjangan SPK dg RKK
 Bukti proses kredensi
 Bukti proses penerimaan staf dan evaluasi berkelanjutan
 Bukti proses rekredensial
 Dokumen penugasan
 File kepegawaian
 Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien
secara mandiri (SPK dgn RKK)
 Penetapan SPK dg RKK oleh direktur
 Proses dan data kredensialing
 Proses penetapan pola ketenagaan
 Review kinerja staf keperawatan
 Review staf bila ada indikasi terkait temuan pada upaya peningkatan mutu RS
 Revisi pola ketenagaan
 Sertifikat pelatihan
 SK clinical instructur
 Verifikasi ijasah dan STR dari sumber aslinya
II. 13. MKI Acuan:
 KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
 PMK 1438/Menkes/Per/IX/2010
 PMK 269/Menkes/Per/III/2008
 UU 29/2004 Tentang Praktik Kedokteran

17
STD NO POKJA DOKUMEN
 UU 36/2009 Tentang Kesehatan
 UU 44/2009 Tentang Rumah Sakit
Regulasi RS:
 Dokumen permintaan informasi
 Hasil analisis data dalam upaya peningkatan mutu RS
 Indikator mutu terkait review pengisian rekam medis
 Kebijakan Pelayanan Rekam Medis
 Kebijakan tentang kewajiban melaksanakan komunikasi terkait informasi
kondisi pasien
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang perubahan regulasi RS, meliputi:
Pengembangan dan perubahan regulasi; Adaptasi regulasi nasional sebagai
regulasi RS; Retensi regulasi yang sudah dinyatakan tidak berlaku; Pemantauan
pelaksanaan regulasi (misalnya oleh SPI)
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang transfer pasien
 Kebijakan/Pedoman tentang pelayanan/ penyelenggaraan rekam medis
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang akses pasien untuk mendapat informasi
kesehatannya
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang pengaturan keamanan dan permintaan
informasi, termasuk data
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Gangguan dan penyalah-
gunaan rekam medis
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang perlindungan dari: Kehilangan dan kerusakan
rekam medis
 Kebijakan/Pedoman/SPO tentang retensi rekam medis, termasuk pemusnahan
rekam medis
 Ketentuan tentang rapat Panitia, Komite atau KSM
 Ketentuan tentang rapat unit kerja/PKRS
 Panduan upaya peningkatan mutu RS
 Pedoman pelayanan unit kerja pemberi informasi/PKRS
 Pedoman Pelayanan/ Penyelenggaraan Rekam Medis (Sistem penomoran RM)
 Pedoman Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam Medis, beserta lampiran berkas
rekam medis yang berlaku di RS
 Pedoman pengorganisasian dan pedoman pelayanan unit kerja tersebut/PKRS
 Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS
 Program kerja unit kerja/PKRS
 Regulasi RS ttg Definisi yang digunakan
 Regulasi RS ttg Kode diagnosis
 Regulasi RS ttg Kode prosedur/ tindakan
 Regulasi RS ttg Simbol, termasuk yang tidak boleh digunakan
 Regulasi RS ttg Singkatan, termasuk yang tidak boleh digunakan
 RKA Rumah Sakit
 SK Penetapan unit kerja (Panitia, Komite atau KSM)
 SPO Pelayanan Kedokteran
 Sumber informasi yang tersedia, misalnya: Pola penyakit
Dokumen Implementasi :
 Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS
 Data populasi pasien RS
 Dokumen bukti pelatihan manajer ttg prinsip manajemen informasi
 Dokumen data
 Dokumen evaluasi penyampaian data dan informasi oleh pengguna data
 Dokumen pelaksanaan program mutu
 Dokumen pelaksanaan review mutu
 Dokumen pelaporan data
 Dokumen pelaporan sesuai ketentuan yang berlaku
 Dokumen rekam medis
 Dokumen rekam medis untuk masing profesi tenaga kesehatan

18
STD NO POKJA DOKUMEN
 Dokumen review dan bukti pembaharuan rekam medis
 Dokumen transfer pasien
 Dokumentasi pelaksanaan komunikasi atau transfer informasi
 Dokumentasi pelaksanaan permintaan informasi
 Dokumentasi rapat/pertemuan
 Dokumentasi rapat/pertemuan Panitia, Komite atau KSM
 Evaluasi pelaksanaan tentang akses pasien mendapat informasi kesehatannya
 Pengumuman
 Struktur organisasi RS
 Surat Edaran
 Website, dan lain-lain
III. 14. SKP Acuan:
 PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS
Regulasi RS:
 Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
 Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien
 Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh
 Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh
 Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal
mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert
 Kebijakan / Panduan Hand hygiene
 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan
pengobatan gigi / dental
 SPO penandaan lokasi operasi
 SPO pemasangan gelang risiko jatuh
 SPO pemasangan gelang identifikasi
 SPO lima momen cuci tangan
 SPO komunikasi via telp
 SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil
darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan
tindakan/prosedur.
 SPO Cuci tangan
 Daftar obat-obatan high alert
Dokumen Implementasi :
 Surgery safety Check listdi laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi
 Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan
 Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
 Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh
IV. 15. SMDG SMDG.I.
Regulasi RS:
 SK Direktur Rumah tentang Pembentukan Tim PONEK
 Kebijakan/ Pedoman/ Panduan tentang :
 Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus;
 Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit;
 Rawat Gabung Ibu dan Bayi;
 Inisiasi Menyusui Dini dan ASI Eksklusif;
 Perawatan Metode Kangguru pada BBLR;
 Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi;
 Pelaksanaan Rujukan
 Program :
 Rencana Strategi;
 Rencana Kerja & Anggaran;
 Program Unit Kerja terkait;
 Pelatihan Tim PONEK

19
STD NO POKJA DOKUMEN
Dokumen implementasi :
 Laporan kegiatan
 Sertifikasi pelatihan PONEK
 MoU Rujukan dengan RS Rujukan
 d. Notulen rapat

20