LAPORAN KASUS NON PSIKOTIK`

GANGGUAN CAMPURAN ANXIETAS DAN DEPRESI

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. SA
Tanggal lahir : 16 Juni 1966
Umur : 51 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Suku Bangsa : Makassar
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Minasa Upa
Autoanamnesis : Rabu, 17 Oktober 2017
Poli Jiwa Rumah Sakit Khusus Daerah Provinsi Sulawesi Selatan

LAPORAN PSIKIATRIK
I. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama : Gelisah
2. Riwayat gangguan sekarang :
Seorang wanita datang ke RSKD Prov.Sulsel bersama pertama kali
dengan suaminya dengan keluhan gelisah sejak kurang lebih 2 tahun yang
lalu. Pasien merasa takut dan cemas pada saat sholat di malam Jum’at.
Pasien merasa ada yang membuka pintu kamar setelah shalat, namun
ternyata tidak ada siapa-siapa. Sehingga, sejak saat itu pasien mulai merasa
cemas dan takut, disertai rasa susah tidur. Ada rasa ingin tidur, tapi mata
tidak dapat terpejam.
Awal perubahannya sejak 2 tahun yang lalu. Ada keluarga pasien
yang meninggal, yaitu omnya dikabarkan meninggal. Sejak saat itu pasien
mulai merasa ketakutan dengan kematian, gelisah dan susah tidur. Pasien
pernah berobat ke psikiater, lalu kemudian membaik. Tapi kambuh lagi.

1
 Saat pertama kali pasien mendengar kabar kematian omnya, pasien merasa
lemas, jantung berdebar, dan pusing.
Hendaya / disfungsi:
 Hendaya dalam bidang sosial ( - )
 Hendaya dalam bidang pekerjaan ( - )
 Hendaya dalam penggunaan waktu senggang ( - )
Faktor stressor psikososial :
Pasien mulai merasa takut saat ada berita kematian
Riwayat Penyakit Sebelumnya
 Riwayat Penyakit Dulu
- Kejang ( - )
- Infeksi ( - )
- Trauma ( - )
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
- Napza ( - )
- Merokok ( - )
- Alkohol ( - )
3. Riwayat gangguan Psikiatrik sebelumnya :
Pasien pernah berobat ke psikiater sebelumnya, kemudian membaik. Tapi
kambuh kembali.
4. Riwayat kehidupan pribadi :
 Riwayat prenatal dan perinatal (0-1 tahun)
Pasien lahir pada tanggal 16 Juni 1966 di rumah. Lahir cukup bulan
dan persalinan ditolong oleh Dukun beranak. Selama masa kehamilan,
ibu pasien dalam keadaan sehat.
 Riwayat masa kanak-kanak awal (usia 1 – 3 tahun)
Pasien mendapat ASI hingga umur 1 tahun. . Pasien bertumbuh kembang
dengan sama dengan anak sebayanya, Pasien mendapatkan kebutuhan gizi
yang cukup.
 Riwayat masa kanak-kanak pertengahan ( usia 3 - 5 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan baik

2
  Riwayat masa kanak-kanak (6– 11 tahun)
Pasien bersekolah di SD. Pergaulan pasien dengan teman baik.
 Riwayat masa kanak-kanak akhir dan Remaja ( usia 12 – 18 tahun )
Pasien tidak melanjutkan sekolah ke jenjang yang lebih tinggi. Namun
pasien bergaul cukup baik dengan temannya.
 Riwayat masa dewasa
Pasien bekerja sebagai pedagang di rumahnya
- Riwayat pernikahan
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak perempuan.
- Riwayat pendidikan
Pasien tidak melanjutkan pendidikan
- Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai pedagang di rumahnya
5. Riwayat kehidupan keluarga :
Pasien merupakan anak pertama dari 7 bersaudara (♀,♀,♀,♂,♂,♀,♀).
Hubungan dengan keluarganya baik. Pasien tinggal bersama suami dan
anak-anaknya. Ada riwayat dalam anggota keluarga pasien yang menderita
gejala yang sama (Ibu, om)
6. Situasi Sosial sekarang :
Pasien adalah orang yang senang dengan keramaian dan tidak suka sendiri.
7. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien merasa dirinya sakit,ingin berobat dan sembuh (Tilikan derajat 6).

II. Deskripsi Umum:

a. Penampilan:
Tampak seorang perempuan, wajah sesuai dengan umur, tinggi badan
150 cm, agak kurus dengan penampilan rapi, memakai baju terusan
warna coklat dengan jilbab hitam
b. Kesadaran
Kualitas : Cukup baik
Kuantitas : GCS 15 (E4M6V5)

3
 c. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
Tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa :
Cukup Kooperatif

III. Keadaan Afektif (mood), Afek (perasaan),keserasian dan empati:

1. Mood : Cemas
2. Afek : Cemas
3. Keserasian: Serasi
4. Empati : Dapat di rabarasakan

IV. Fungsi Intelektual (kognitif) :

1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum,dan kecerdasan :
Sesuai dengan taraf pendidikan
2. Orientasi (waktu, tempat dan orang) :
Tidak terganggu
3. Daya ingat :
a. Jangka panjang : Baik
b. Jangka pendek : Baik
c. Sesaat : Baik
4. Konsentrasi dan perhatian
Kurang
5. Pikiran abstrak :
Baik
6. Bakat kreatif :
Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
Baik

V. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ditemukan

4
 2. Ilusi : Tidak ditemukan
3. Depersonalisasi : Tidak ditemukan
4. Derealisasi : Tidak ditemukan

VI. Proses Berpikir :

1. Arus Pikiran : Cukup relevan dan koheren
2. Isi Pikiran : tidak ditemukan
3. Hendaya Berbahasa : tidak ada

VII. Pengendalian Impuls :

Tidak Terganggu

VIII. Daya Nilai:

1. Norma sosial : Tidak terganggu
2. Uji Daya Nilai : Tidak terganggu
3. Penilaian realitas : Tidak Terganggu
4. Tilikan (insight) : Pasien sadar jika dirinya sakit dan butuh pengobatan (
Tilikan derajat 6 ).

IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

1. Pemeriksaan Fisik:
Tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi 68 x/menit kuat angkat, frekuensi
pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7oC, konjungtiva normal, sclera tidak ikterus.
2. Pemeriksaan Neurologis : -

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Seorang perempuan, wajah sesuai dengan umur, tinggi badan 150 cm, agak
kurus dengan penampilan rapi. Memakai baju terusan warna coklat dengan jibab
hitam. Nampak perawatan diri rapi.

5
 Pasien gelisah sejak kurang lebih 2 tahun yang lalu. Pasien merasa takut dan
cemas pada saat sholat di malam Jum’at. Pasien merasa ada yang membuka pintu
kamar setelah shalat, namun ternyata tidak ada siapa-siapa. Sehingga, sejak saat itu
pasien mulai merasa cemas dan takut, disertai rasa susah tidur. Ada rasa ingin tidur,
tapi mata tidak dapat terpejam.
Awal perubahannya sejak 2 tahun yang lalu. Ada keluarga pasien yang
meninggal, yaitu omnya dikabarkan meninggal. Sejak saat itu pasien mulai merasa
ketakutan dengan kematian, gelisah dan susah tidur. Pasien pernah berobat ke
psikiater, lalu kemudian membaik. Tapi kambuh lagi. Saat pertama kali pasien
mendengar kabar kematian omnya, pasien merasa lemas, jantung berdebar, dan
pusing.
Dari pemeriksaan status mental tampak seorang perempuan kesan rapi,
kesadaran baik, perilaku dan aktifitas psikomotorik tenang, pembicaraan spontan,
lancar, intonasi biasa, dan kooperatif, mood pasien cemas, afek pasien cemas,
empati dapat dirabarasakan dan serasi.
Fungsi intelektual baik, gangguan, persepsi tidak ditemukan, produktivitas
cukup, kontinuitasnya relevan dan koheren, prekokupasi berupa selalu khawatir jika
sudah mendengar kabar kematian.
Pemeriksaan fisis ditemukan Tekanan darah : 120/90 mmHg, nadi 68 x/menit
kuat angkat, frekuensi pernapasan 20 x/menit, suhu 36,7oC, konjungtiva normal,
sclera tidak ikterus.

EVALUASI MULTI AKSIAL

 Aksis I
Berdasarkan autoanamnesa, didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna
yaitu cemas,berkeringat dingin,merasa jantung berdebar-debar, sering sakit
kepala, leher terasa tegang, susah tidur, nafsu makan menurun, konsentrasi
menurun ,pasien sering merasa takut. Keadaan ini menimbulkan penderitaan atau
distress dan kesulitan dalam kehidupan sosial namun tidak menganggu penggunaan
waktu senggang dan pekerjaan, sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien
mengalami Gangguan jiwa.

6
 Berdasarkan pemeriksaan status mental tidak didapatkan halusinasi dan waham
sehingga dikategorikan Gangguan jiwa non psikotik.
Dari status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga kelainan
organik dapat disingkirkan dan dikategorikan sebagai Gangguan jiwa non
psikotik non organik.
Pada pasien ditemukan adanya rasa cemas yang berlangsung hampir setiap hari
untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, hanya menonjol pada keadaan
situasi khusus tertentu dan mencakup gejala-gejala seperti kecemasan (gelisah,
keringat dingin, sakit kepala,leher terasa tegang, merasa sedih, kadang menangis,
dan rasa takut), jantung berdebar-debar, sakit kepala, maka berdasarkan PPDGJ
III pasien ini masuk dalam kategori Gangguan Campuran Anxietas dan
depresi (F 41.2)
 Aksis II
Pasien sebelumnya adalah orang yang ramah, senang bergaul dan memiliki
banyak teman. Ciri kepribadian tidak khas.
 Aksis III
Cemas setelah mendengar kabar kematian
 Aksis IV
Stressor psikososial : Pasien mencemaskan dirinya setelah mendengar kabar
kematian
 Aksis V
GAF Scale 70-61 (Gejala ringan & menetap, disability ringan dalam fungsi
secara umum baik).

DAFTAR PROBLEM
 Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna. Namun diduga
terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien memerlukan
farmakoterapi.
 Psikologik : Ditemukan adanya gejala cemas dan defresi sehingga diperlukan
psikoterapi.

7
 Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, sehingga
memerlukan sosioterapi.

PROGNOSIS
Bonam dengan Faktor Pendukung :
 Tidak ada kelainan organobiologik
 Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga
 Keluarga mendukung penuh kesembuhan pasien
 Keinginan pasien untuk sembuh dan berobat
 Tingkat pendidikan yang cukup tinggi

DISKUSI PEMBAHASAN
Menurut PPDGJ III pedoman diagnostik gangguan cemas adalah :
1. Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung
hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak
terbatas atau hanya menonjol pada keadaan khusus tertentu saja (sifatnya “free
floating” atau mengambang)
2. Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsure-unsur berikut :
 Kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti telur diujung tanduk,
sulit konsentrasi, dsb)
 Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai);
 Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-
debar, sesak nafas, keluhan lambung, mulut kering, dsb);
3. adanya gejala-gejala yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya
depresi, tidak membatalkan diagnosis utama gangguan cemas.
Berdasarkan PPDGJ III Gangguan Anxietas Lainnya ( F41 ) menjelaskan
bahwa:
 Gangguan panik baru akan ditegakkan sebagai diagnosis utama bila tidak
ditemukan adanya gangguan anxietas fobik (F40)

8
  Untuk diagnosis pasti, harus bditemukan adanya beberapa kali serangan
anxietas berat ( severe attacks of autonomic anxiety) dalam masa kira-kira
satu bulan :
- Pada keadaan dimana sebenarnya secara objektif tidak ada bahaya
- Tidak terbatas pada situasi yang telah diketahui yang dapat diduga
sebelumnya (unpredictable situations)
- Dengan keadaan relative bebas dari gejala-gejala anxietas pada periode
diantara serangan serangan panik ( meskipun demikian, umumnya dapat
terjadi juga “anxietas antisipatorik”, yaitu anxietas yang terjadi setelah
membayangkan sesuatu yang mengkhawatirkan akan terjadi).

Berdasarkan PPDGJ III Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)

menjelaskan bahwa:
 Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaiangejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik ,harus ditemukan walaupun
harus tidak terus menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Campuran

Anxietas dan Depresi (F41.2) harus memenuhi pedoman diagnostik, yaitu:
 Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi,dimana masing-masing tidak
menunjukkan rangkaiangejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis
tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik,harus ditemukan walaupun
hasus tidak terus menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.
 Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus
dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas
fobik.
 Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk
menegakkan diagnosis maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan
diagnosis gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal

9
 hanya dapat dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus
diutamakan.
 Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas
maka harus digunakan kategori F.43.2 gangguan penyesuaian.
Dari hasil pemeriksaan status mental ditemukan gejala Anxietas dan depresi
yang masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat.dan
tidak ditemukan Gangguan isi pikir dan gangguan realitas.sehingga pasien di
diagnosis dalam kategori Gangguan campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)

RENCANA TERAPI
 Psikofarmakoterapi :
1. Clobazam 2x10 mg
2. Fluoxetine 2x20 mg
 Psikoterapi suportif:
a. Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi
hati dan keinginannya sehingga pasien merasa lega.
b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami cara
menghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat secara
teratur
c. Sosioterapi: Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang terdekat
pasein tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan sosial sehingga
membantu proses penyembuhan pasien sendiri.

FOLLOW UP
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya serta efektivitas
terapi dan efek samping dari obat yang diberikan.

10
Autoanamnesa (Rabu, 18 Oktober di Rumah Sakit Khusus Daerah
Prov.Sulawesei Selatan)
(DM; dr muda, P: pasien)
DM : Selamat siang ibu
P : Selamat siang dok.
DM : Perkenalkan nama saya Melisa, saya dokter muda yang bertugas di
sini. Kalau boleh tahu nama ibu siapa?
P : SA dok.
DM : Datang ke sini sendirian?
P : Saya kesini dengan suami dok.
DM : Tanggal berapa ibu lahir?
P : Tanggal 16 Juni 1967 dok.
DM : Oh jadi umur ibu sekarang 51 thn yah?
P : iya dok.
DM : Ibu tinggal dimana dan bersama siapa?
P : Di Minasa Upa, tinggal bersama suami dan 5 orang anak saya.
DM : Apa aktivitas ibu sekarang?
P : Saya sekarang tinggal dirumah mengurus toko saya
DM : Baik, mungkin ada yang bisa saya bantu?
P : Saya sering merasa cemas dok.
DM : Sejak kapan ibu merasa cemas?
P : Sejak 2 tahun terakhir ini dok, saya sudah berobat ke psikiater sebelumnya.
DM : Keluhan apa lagi yang ibu rasakan?
P : Saya merasa sering berkeringat dingin, jantung berdebar-debar, sering sakit
kepala, leher terasa tegang, susah tidur, nafsu makan kurang dok.
DM : Pada keadaan apa saja, ibu merasakan keluhan tadi?
P : kalo sudah saya dengar kabar kematian, dok
DM : Bisa ibu cerita,kenapa ibu bisa merasa Cemas?
P : sejak saya dengar meninggal om ku dok, mulai tidak enak saya rasa. Terus
disitu mulai saya rasa takut. Mulai juga susah tidur. Terus kalo habis sholat, pas
sementara berdoa, kayak ada saya rasa orang buka pintu tapi ternyata tidak ada.

11
DM : Apakah ibu pernah mendengar suara-suara seperti memanggil anda,
menyuruh anda, atau mendengar bunyi?
P : Selama ini tidak pernah dok.
DM : Kalau melihat bayangan-banyangan?
P : Tidak juga Dok
DM : Bagaimana hubungan anda dengan orang tua dan saudara?
P : Hubungan saya dengan orang tua saya sangat baik, begitupun orang tua
saya dengan saudara saya dok .
DM : Apakah ibu masih bergaul dengan tetangga?
P : Masih dok, karena saya tidak suka kalo sendiri.
DM : Kalau ibu dirumah apa yang ibu biasa lakukan?
P : Saya masih berdagang dok
DM : Bagaimana dengan nafsu makan ibu?
P : Akhir-akhir ini saya kurang nafsu makan dok.
DM : Pernah mengkomsumsi obat-obatan yang mungkin bikin ibu melayang?
P : Tidak pernah dok.
DM : Apakah ibu pernah Sakit sampai berobat kedokter atau dirawat di rumah
sakit.
P : Tidak pernah dok.
DM : Saya rasa cukup. jangan banyak berfikir. Kalau perasaan cemas itu datang
lagi ketika ibu dengar berita kematian, ibu jadikan saja pengalaman untuk perbaiki
dirinya ibu. Usahakan dilawan. Selain itu ibu jangan terlalu terpuruk dan sedih
dengan masalalu ibu, karena ibu punya 2 orang anak, cucu dan suami ibu yang
menyanyangi ibu. Jadikan masalalu itu pembelajaran sehingga tidak terulang pada
anak-anak ibu. Beranikan diri ibu. Meskipun ibu di bantu dengan obat yang dokter
berikan.
P : Iya dok, terima kasih banyak.

12