Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr.
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. HP :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1 dan ke 2 dengan alamat
1. RSUD Rasidin Padang
2. Puskesmas Air Tawar Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat Izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan pemerintah atua sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah / swasta).
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan berbadan Sehat
8. Fotokopi ijazah terakhir.

Demikianlah atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang,……………………2019
Pemohon

___________________
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr.
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. HP :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1 dan ke 2 dengan alamat
1. RSUD Rasidin Padang
2. Puskesmas Air Tawar Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat Izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan pemerintah atua sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah / swasta).
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan berbadan Sehat
8. Fotokopi ijazah terakhir.

Demikianlah atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang,……………………2019
Pemohon

___________________
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr.
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. HP :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1 dan ke 2 dengan alamat
1. RSUD Rasidin Padang
2. Puskesmas Air Tawar Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat Izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan pemerintah atua sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah / swasta).
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan berbadan Sehat
8. Fotokopi ijazah terakhir.

Demikianlah atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang,……………………2019
Pemohon

___________________
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr.
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. HP :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1 dan ke 2 dengan alamat
1. RSUD Rasidin Padang
2. Puskesmas Air Tawar Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat Izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan pemerintah atua sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah / swasta).
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan berbadan Sehat
8. Fotokopi ijazah terakhir.

Demikianlah atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang,……………………2019
Pemohon

___________________
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr.
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. HP :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1 dan ke 2 dengan alamat
1. RSUD Rasidin Padang
2. Puskesmas Air Tawar Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat Izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan pemerintah atua sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah / swasta).
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan berbadan Sehat
8. Fotokopi ijazah terakhir.

Demikianlah atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang,……………………2019
Pemohon

___________________
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr.
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. HP :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1 dan ke 2 dengan alamat
1. RSUD Rasidin Padang
2. Puskesmas Air Tawar Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat Izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan pemerintah atua sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah / swasta).
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan berbadan Sehat
8. Fotokopi ijazah terakhir.

Demikianlah atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang,……………………2019
Pemohon

___________________
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Padang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : dr.
Alamat :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tahun Lulus :
Nomor STR :
Nomor Rekomendasi :
Organisasi Profesi : IDI
No. HP :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) sesuai dengan
Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik
Kedokteran untuk Praktek yang ke 1 dan ke 2 dengan alamat
1. RSUD Rasidin Padang
2. Puskesmas Air Tawar Padang

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) yang masih berlaku.
2. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktek, atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat prakteknya.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktek.
4. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 3 lembar.
5. Surat Izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter dan
dokter gigi dimaksud bekerja (Khusus bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di
sarana pelayanan pemerintah atua sarana pelayanan kesehatan yang ditunjuk
pemerintah / swasta).
6. Foto Copy KTP yang masih berlaku.
7. Surat Keterangan berbadan Sehat
8. Fotokopi ijazah terakhir.

Demikianlah atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang,……………………2019
Pemohon

___________________