CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN SYOK PADA ANAK

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA An “SS”

DENGAN DENGUE SYOK SYNDROME DI IGD RSUD. A

A. PENGKAJIAN
I. Identitas Pasien
Nama : An “SS”
Usia : 11 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Denpasar
Tgl MRS : 06/09/2018
Jam : 12.00 WITA
Tgl Pengkajian : 06/09/2018
Jam : 12.00 WITA
Sumber Informasi : Orang tua pasien
Alasan Masuk : pasien datang dengan keluhan demam,mual, muntah
sebanyak 4 kali.
II. Initial Survey A (alertness) :-
V (verbal) :-
P (pain) :+
U (unrespons) :-
III. Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi
1. AIRWAY
a. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran : Somnolen
Pernafasan : Normal
Benda Asing di jalan Nafas : Tidak ada
Bunyi Nafas : Vesikuler
Bunyi Nafas Tambahan : Tidak ada
 Hembusan Nafas : Terasa
b. Masalah Keperawatan
Tidak Ada
c. Intervensi / Implementasi
Tidak ada
d. Evaluasi
Tidak ada
2. BREATHING
a. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan : Normal
Frekwensi Pernafasan : 20 x/menit
Saturasi Oksigen : 98%
Retraksi Otot Bantu Nafas : Tidak ada
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada perlukaan ataupun
jejas
Bunyi Nafas : Vesikuler
Bunyi Nafas Tambahan : Tidak ada
Hembusan Nafas : Terasa
b. Masalah Keperawatan
Tidak ada
c. Intervensi / Implementasi
Tidak ada
d. Evaluasi
Tidak ada
3. CIRCULATION
a. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran : Somnolen
Perdarahan (internal/eksternal) : Pasien sempat muntah 3 kali
sebelum MRS.
Kapilari Refill : > 3 detik
 Nadi Radial/carotis : Teraba, nadi cepat dan lemah,
120 x/menit
Tekanan Darah : 90/50 mmHg
Akral Perifer : Dingin
Produksi Urin : ±20 cc (dalam 2jam)
b. Masalah Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif
2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume
sekuncup
3) Hipertermi berhubungan dengan invasi virus dengue
c. Intervensi / Implementasi
1) Lakukan pemberian cairan infus RL
2) Lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital (tingkat kesadaran, keadaan
umum, tekanan darah, nadi, suhu, respirasi)
3) Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer (seperti: cek
sirkulasi nadi, udema, CRT, warna, dan suhu)
4) Delegatif dalam pengambilan sample darah untuk pemeriksaan
Darah Lengkap, AGD, dan elektrolit
5) Lakukan tindakan perekaman jantung (EKG)
6) Lakukan pemasangan dower cateter (DC) dan nasogastrik tube
(NGT)
7) Pantau status cairan termasuk asupan dan output
d. Evaluasi
1) Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum bisa makan
dan minum karena kesadarannya menurun dan sebelum MRS
pasien mengalami muntah sebanyak 4 kali
 O : Pasien masih tampak pucat, tingkat kesadaran pasien Somnolen,
mukosa bibir kering, TD :90/50mmHg, N : 120 x/menit, S : 39
˚C, terpasang NGT dan DC
A : Kekurangan Volume Cairan
P : Lanjutkan Intervensi
(Lanjutkan pemberian cairan IV , monitor input dan output
cairan, monitor jumlah cairan jika terjadi muntah dan berak)
2) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume
sekuncup
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas
O : Pasien tampak masih lemas, pasien tampak masih pucat, pasien
mengalami penurunan kesadaran, ekstremitas teraba dingin, TD
: 90/50mmHg, N : 120 x/menit, S : 39 ˚C, CRT >3 detik,
A : Penurunan Curah Jantung
P : Lanjutkan Intervensi (Lakukan pengkajian secara komprehensif
untuk sirkulasi seperti Tekanan darah, Nadi, Suhu dan warna
Kulit)
3) Hipertermi berhubungan dengan invasi virus dangue
S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih demam
O : Pasien masih tampak lemas dan pucat, pasien masih mengalami
demam dengan suhu 39˚C, TD: 90/50mmHg, Nadi: 120x/menit
A : Hipertermi
P : Lanjutkan Intervensi (Lanjutkan pemberian cairan IV, Lakukan
pemeriksaan komprehensif terhadap suhu tubuh dan kolaborasi
pemberian therapy antipiretik)
4. DISABILITY
a. Pemeriksaan Neurologis
GCS : E 2, V 3, M 4
Reflex Fisiologis : + + Reflex Patologis : – –
+ + – –
 Kekuatan Otot : 333 333
333 333
Skala nyeri : Tidak ada nyeri
b. Masalah Keperawatan : Tidak ada
c. Intervensi / Implementasi : Tidak ada
d. Evaluasi : Tidak ada

5. EXPOSURE
Tidak terdapat luka/jejas pada tubuh pasien, pasien dengan kesadaran somnolen.

IV. Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder

1. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Dahulu
1) Riwayat kehamilan
a) Prenatal care: Ibu pasien mengatakan pasien dikandung cukup
bulan dan ibunya sering memeriksakan diri ke bidan selama
masa kehamilan. Ibu pasien tidak pernah mengalami kelainan
selama masa kehamilan.
b) Natal care: Ibu melahirkan di tolong oleh bidan. Jenis persalinan
normal, anak langsung menangis, warna air ketuban jernih.
c) Postnatal care: Bayi lahir dengan BB 3400 gr, PB 505cm, bayi
langsung menangis, pasien sudah mendapatkan imunisasi BCG,
Campak, DPT, polio, dan hepatitis.
2) Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami sakit
yang mengharuskan dirawat dirumah sakit, sebelum MRS pasien
hanya mengeluh tidak enak badan, tidak nafsu makan dan minum.
3) Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi obat-
obatan, makanan maupun minuman
 4) Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada mengkonsumsi obat
rutin atau memiliki ketergantungan terhadap obat
5) Keluarga pasien biasanya pasien hanya sakit seperti pilek, batuk ,
demam dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluarga pasien mengatakan pasien sebelumnya mengalami demam
tinggi, tidak nafsu makan dan minum. Sempat diberikan obat
penurun panas namun tidak berfungsi baik. Keesokan harinya
pasien mengalami demam tinggi, muntah sebanyak 4 kali dan
lemas.
2) Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang
memiliki riwayat penyakit seperti yang diderita pasien sekarang.
Keluarga pasien juga mengatakan di keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit keturunan maupun menular seperti TBC, DM,
Hipertensi dan lain-lain
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Empat hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) pasien mengalami
demam. Demam dirasakan timbul mendadak dan terus menerus. Demam
terkadang disertai menggigil. Pasien berkeringat ketika demam dan setelah
demam namun tidak sampai membasahi baju. Menurut Ibu pasien demam
yang dialami pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak diukur. Keluhan
demam disertai dengan rasa pegal-pegal pada tungkai dan sakit kepala.
Tidak ada riwayat batuk dan pilek. Sudah minum obat penurun panas
sebelumnya dan demam turun namun kemudian demam timbul lagi.
Karena keluhan demam pasien yang terus menerus tinggi kemudian di
bawa ke Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit A oleh keluarganya dan
pasien disarankan untuk dirawat inap akan tetapi keluarga pasien menolak
dan memilih untuk dirawat jalan dengan alasan jarak tempat tinggal dan
rumah sakit yang relatif dekat. Oleh dokter diberi obat penurun panas dan
 antibiotik dan diberikan saran agar segera kembali ke rumah sakit apabila
keadaan pasien semakin memburuk.
Satu hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa kembali ke IGD
RS A dikarenakan di rumah pasien muntah-muntah sebanyak 4x, jumlah ± 3
sendok makan s/d ¼ gelas per kali, berisi apa yang dimakan, muntah tidak
menyemprot. Tidak terdapat perdarahan dari hidung, gusi, saluran cerna,
dan tempat lain. Buang air kecil jumlah dan warna biasa, terakhir 2 jam
sebelum masuk RS sekitar ½ botol aqua ukuran sedang. Selama empat hari
pasien belum buang air besar. Pasien tidak memiliki riwayat ke luar kota
sebelumnya.

3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kepala: Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi
atau kelainan pada tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut berwarna
hitam.
Kulit Kepala: Bersih
Mata: Mata lengkap dan simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat
edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
dengan diameter 2-3 mm dan miosis saat terkena cahaya, kornea jernih.
Telinga: Bentuk telinga sama besar atau simetris kanan dan kiri, tidak
ada kelainan bentuk, ukuran sedang atau normal, pada lubang telinga
tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan.
Hidung: Pada hidung tidak ditemukan adanya kelainan, tulang hidung
simetris kanan dan kiri, posisi septum nasi tegak di tengah, mukosa
hidung lembab, tidak ditemukan adanya sumbatan, tidak terdapat
epistaksis serta ada pernafasan cuping hidung, terpasang selang NGT
Mulut dan Gigi: Pada pemeriksaan bibir, mukosa bibir kering, tidak
ada sariawan, mulut berbau. Keadaan gusi dan gigi kurang bersih, lidah
kotor dan pada orofaring tidak terdapat peradangan dan pembesaran
tonsil.
 Wajah: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit putih pucat
Leher: Pada leher posisi simetris dan tidak ada penyimpangan. Tiroid
tidak ada pembesaran. Vena jugularis tidak mengalami pembesaran dan
denyut nadi karotis teraba cepat dan lemah 120 x/menit.
b. Dada/thoraks
1) Paru-paru
a) Inspeksi: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk,
tidak terdapat jejas, terdapat penggunaan alat bantu pernafasan
yaitu otot sternokleidomastoid dan otot pektoralis. Irama
pernafasan dengan frekuensi 20 x/menit.
b) Palpasi: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan
c) Perkusi: Sonor
d) Auskultasi: Terdapat suara nafas vesikuler
2) Jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
b) Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea media
clavicularis sinistra
c) Auskultasi : bunyi jantung S1/S2 tegak, murmur (-).
3) Abdomen
a) Inspeksi: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak
tampak adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan
pembuluh darah vena pada abdomen
b) Palpasi: Nyeri tekan di ulu hati, benjolan atau massa tidak ada,
tanda ascites tidak ada
c) Perkusi: Suara abdomen tympani
d) Auskultasi: Terdengar bising usus 10 x/menit
4) Pelvis
a) Inspeksi: Tidak terlihat benjolan
b) Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
 5) Perineum dan Rektum
Tidak terdapat kelainan
6) Genetalia
Terpasang kateter, Produksi Urin ±20cc (dalam 2 jam)
7) Ekstermitas
a) Status Sirkulasi: Nadi brakialis teraba cepat dan lemah yaitu 120
x/menit, CRT >3 detik, akral dingin, turgor kulit menurun
b) Keadaan Injury: tidak terdapat trauma/edema pada ekstremitas
bawah (kaki kanan dan kiri).
8) Neurologis
a) Fungsi Sensorik: baik
b) Fungsi Motorik: fleksi menarik
4. Pengkajian riwayat perkembangan:
a. BB saat ini: 35Kg
b. PB : 148 cm
c. BBL :3400 gr

5. Hasil Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 09 September 2018
a. 06/09/2018 12.00
⁻ Leukosit 8.500 / μL
⁻ Eritrosit 6.400 K/ μL
⁻ Trombosit 60.000 / μL
⁻ Hb 16,6 g/dL
⁻ Ht 49,8 %
Kesan: terjadi penurunan trombosit (trombositopenia), peningkatan Hb
dan Ht
Hasil Pemeriksaan Darah Rutin tanggal 11 September 2011
 6. Terapi Dokter
a. O2 nasal kanul 5 lpm
b. IVFD RL 30 tpm (IV)
c. Drip Dabutamin 0,8 ml/jm (IV)
d. Ranitidin 20 mg (IV)
e. Paracetamol 160 mg (IV)
f. Paracetamol 160 (PO)
g. Sucralfet 2,5 cc (PO)
B. ANALISIS DATA
NO DATA ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : Infeksi virus dengue Kekurangan
Keluarga pasien heterologus sekunder Volume Cairan
mengatakan Anaknya ↓ berhubungan
mengalami demam sejak 4 Replikasi virus respon dengan kehilangan
hari yang lalu, riwayat antibody cairan aktif
mual muntah sebanyak 4 ↓
kali. Komplek virus antibody
DO: ↓
a. Suhu tubuh 390C Aktivasi komplemen
b. Nadi : 120x/mnt ↓
c. TD : 90/50 mmHg Anafilatoksin
d. RR : 30x/mnt ↓
e. Keadaan klien lemah Kebocoran plasma
f. Leukosit 8.500 / μL ↓
G. Eritrosit 6.400 K/ μL Hipovolemia
H. Trombosit 60.000 / μ
I. Hb 16,6 g/dL
J. Ht 49,8 %
2. DS : Dengue syok sydrome Penurunan Curah
 Keluarga pasien
mengatakan pasien lemas,
dan mengalami muntah
sebanyak 4 kali sebelum
MRS.
DO :
a. Pasien tampak lemas
b. Pasien tampak pucat
c. TD : 90/50mmHg
d. N : 120 x/menit
e. S : 39 ˚C
f. akral dingin
g. CRT > 3 detik
3. DS:
Pasien mengatakan
anaknya demam sejak 4
hari yang lalu
DO:
a. Suhu tubuh 390C
b. Klien gelisah
c. Nadi 120x/menit
d. RR : 30x/mnt
e. TD : 90/50 mmHg
f. Trombosit 60.000 / μL
↓ Jantung
Menurunnya volume berhubungan
intravaskuler dengan perubahan
↓ volume sekuncup
Menurunnya tekanan
pengisian sirkulasi
sistemik dan Menurunnya
aliran balik vena ke
jantung
↓
Penurunan Curah
Jantung
Invasi virus dengue Hipertermia
↓ berhubungan
merangsang sel – sel dengan invasi
monosit, virus dengue
eusinofil,netrofil,makrofag
untuk mengeluarkan zat –
zat firogen, endogen
↓
impuls disampaikan ke
hipotalamus bagian
termoregulator melalui
duktus toraticus
↓
suhu tubuh meningkat
↓
Hipertermia
C. Prioritas Diagnosa Keperawatan :
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan volume sekuncup
3. Hipertermi berhubungan dengan invasi virus dengue

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
(NOC) (NIC)
1 Kekurangan Volume Setelah diberikan asuhan NIC
Cairan berhubungan keperawatan selama 1x2 Fluid Management
dengan kehilangan cairan jam diharapkan masalah □ Monitor hasil laboratorium
aktif kekurangan volume cairan yang sesuai dengan retensi
dapat teratasi dengan cairan (peningkatan BUN,
kriteria hasil : penurunan hematokrit,
NOC: peningkatan osmolaritas urin)
Fluid Balance □ Monitor tanda-tanda vital
□ Tekanan darah dalam (tekanan darah dan nadi)
batas normal : 114- □ Monitor hemodinamik status
127/77-89 mmHg (MAP)
□ MAP dalam batas normal □ Kolaborasikan terapi cairan
: 70 mmHg lewat infus
□ Denyut nadi dalam batas
normal : 60-95 x/mnt Fluid Monitoring
□ Tidak terjadi penurunan □ Monitor input dan output
kesadaran cairan
□ Kadar hematocrit dalam
batas normal : 33-38%
□ Kadar serum elektrolit
(BUN dan osmolaritas
 urin) dalam batas normal)
BUN : 5-20 mg/dl
Osmolaritas urin : 270-
290 msom/Kg
□ Turgor kulit elastis
□ Intake dan output cairan
24 jam seimbang
2 Penurunan Curah Setelah diberikan asuhan Cardiac Care
Jantung berhubungan keperawatan selama 1 x 2 □ Evaluasi adanya nyeri dada
dengan perubahan jam diharapkan masalah (Intesitas, lokasi, rambatan,
volume sekuncup penurunan curah jantung durasi, serta faktor yang
dapat teratasi dengan menimbulkan dan
kriteria hasil : meringankan gejala).
NOC: □ Monitor EKG untuk
Cardiac Pump perubahan ST, jika
Effectiveness diperlukan.
□ Tekanan darah dalam □ Lakukan penilaian
batas normal : 114- komprehensif untuk
127/77-89 mmHg sirkulasi perifer (Cek nadi
□ Denyut nadi dalam batas perifer, edema,CRT, serta
normal : 60-95 x/mnt warna dan temperatur
□ Edema perifer berkurang ekstremitas) secara rutin.
□ Gejala nausea berkurang □ Monitor tanda-tanda vital
□ Tidak mengeluh dispnea secara teratur.
saat istirahat □ Monitor status
□ Tidak terjadi sianosis kardiovaskuler.
□ Catat tanda dan gejala dari
Circulation Status penurunan curah jantung.
□ MAP dalam batas □ Monitor status repirasi
 normal : 70 mmHg sebagai gejala dari gagal
□ PaO2 dalam btas normal jantung.
: 60-80 mmHg □ Monitor abdomen sebagai
□ PaCO2 dalam batas indikasi penurunan perfusi.
normal : 35-45 mmHg □ Monitor nilai laboratorium
□ Saturasi O2 dalam batas terkait (elektrolit).
normal : > 95% □ Evaluasi perubahan tekanan
□ Capillary Refill Time darah.
(CRT) dalam batas □ Monitor dispnea, keletihan,
normal : < 3 detik takipnea, ortopnea.

Cardiac Care : Acute

□ Monitor kecepatan pompa
dan ritme jantung.
□ Auskultasi bunyi jantung.
□ Auskultasi paru-paru untuk
crackles atau suara nafas
tambahan lainnya.
□ Monitor efektifitas terapi
oksigen, jika diperlukan.
□ Monitor faktor-faktor yang
mempengaruhi aliran
oksigen (PaO2, nilai Hb,
dan curah jantung), jika
diperlukan.
□ Monitor status neurologis.
□ Monitor fungsi ginjal (Nilai
BUN dan kreatinin), jika
diperlukan.
 □ Administrasikan medikasi
untuk mengurangi atau
mencegah nyeri dan
iskemia, sesuai kebutuhan
3 Hipertermiaberhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC :
dengan invasi virus keperawatan 1 x 2jam Fever Treatment
dengue diharapkan mampu □ Pantau suhu dan tanda-tanda
mempertahankan suhu vital lainnya
tubuh dalam rentang normal □ Monitor warna kulit dan suhu
dengan kriteria : □ Monitor asupan dan keluaran,
NOC : sadari perubahan kehilangan
Thermoregulation cairan yang tak dirasakan
□ Suhu tubuh dalam rentang □ Beri obat atau cairan IV
normal (36,50C – 37,50C) (misalnya, antipiretik, agen
□ Denyut nadi dalam antibakteri, dan agen anti
rentang normal (60-95 menggigil )
x/mnt) □ Tutup pasien dengan selimut
□ Respirasi dalam batas atau pakaian ringan,
normal (14 – 22x/menit) tergantung pada fase demam
□ Tidak menggigil (yaitu : memberikan selimut
□ Tidak dehidrasi hangat untuk fase dingin ;
□ Tidak mengeluh sakit menyediakan pakaian atau
kepala linen tempat tidur ringan
□ Warna kulit normal untuk demam dan fase
Vital Sign bergejolak /flush)
□ Suhu tubuh dalam □ Dorong konsumsi cairan
rentang normal (36,50C □ Fasilitasi istirahat, terapkan
– 37,50C) pembatasan aktivitas-
□ Denyut jantung normal aktivitas jika diperlukan
 (62-130 x/menit) □ Berikan oksigen yang sesuai
□ Irama jantung normal □ Tingkatkan sirkulasi udara
□ Tingkat pernapasan □ Pantau komplikasi-
dalam rentang normal komplikasi yang
(14-22 x/menit) berhubungan dengan demam
□ Irama napas vesikuler serta tanda dan gejala kondisi
□ Tekanan darah sistolik penyebab demam (misalnya,
dalam rentang normal kejang, penurunan tingkat
(114-127 mmHg) kesadaran,ketidakseimbangan
□ Tekanan darah asam basa, dan perubahan
diastolik dalam rentang abnormalitas sel)
normal (77-89 mmHg) □ Pastikan tanda lain dari
□ Kedalaman inspirasi infeksi yang terpantau pada
dalam rentang normal orang karena hanya
Infection Severity menunjukkan demam ringan
□ Tidak ada atau tidak demam sama sekali
kemerahan selama proses infeksi
□ Cairan (luka) tidak □ Pastikan langkah keamanan
berbau busuk pada pasien yang gelisah
□ Tidak ada sputum □ Lembabkan bibir dan mukosa
purulen hidung yang kering
□ Tidak ada rrainase Vital Sign Monitoring
purulent □ Monitor tekanan darah, nadi,
□ Tidak ada piuria/ suhu, dan status pernapasan
nanah dalam urine dengan tepat
□ Suhu tubuh stabil □ Monitor warna kulit, suhu,
(36,50C – 37,50C) dan kelembaban
□ Tidak ada nyeri □ Monitor sianosis sentral dan
□ Tidak mengalami perifer
 lethargy □ Monitor akan adanya kuku
□ Nafsu makan normal berbentuk clubbing
□ Jumlah sel darah □ Monitor terkait dengan
putih normal dalam adanya tiga tanda Cushing
rentang normal (4,10 Reflex (misalnya : tekanan
– 11,00 10^3/µl) nadi lebar, bradikardia, dan
Hidration peningkatan tekanan darah
□ Turgor kulit elastis sistolik)
□ Membran mukosa □ Identifikasi kemungkinan
lembab perubahan tanda-tanda vital
□ Intake cairan Fluid Management
adekuat □ Jaga intake yang adekuat dan
□ Output urin catat output pasien
□ Tidak merasa haus □ Monitor status hidrasi
□ Warna urin tidak (misalnya : membran mukosa
keruh lembab, denyut nadi adekuat,
□ Tekanan darah dalam dan tekanan darah ortostatik)
rentang normal 114- □ Monitor hasil laboratorium
127/77-89 mmHg yang relevan dengan retensi
□ Denyut nadi dalam cairan (misalnya :
rentang normal dan peningkatan berat jenis,
adekuat (60-95 peningkatan BUN, penurunan
x/mnt) hematokrit, dan peningkatan
□ Tidak ada kada osmolalitas urin)
peningkatan □ Monitor status gizi
hematokrit □ Distribusikan asupan cairan
□ Tidak ada penurunan selama 24 jam
berat badan □ Konsultasikan dengan dokter
□ Otot rileks jika tanda-tanda dan gejala
 □ Tidak mengalami kelebihan volume cairan
diare memburuk
□ Suhu tubuh dalam
rentang normal
(36,50C – 37,50C)

E. PELAKSANAAN
Hari/Tgl/Jam Dx Implementasi Respon Paraf
Selasa, 4 1,2,3 Menerima pasien DS : Keluarga pasien
September mengatakan kondisi
2018 pasien panas tidak turun-
Pukul 12.00 turun, lemas dan
WITA sebelumnya sempat
muntah darah sebanyak
4 kali
DO : Pasien tampak
lemas dan pucat,
terpasang infus di tangan
kanan.
Pukul 12.05 1,2,3 Mengobservasi keluhan DS : Keluarga
WITA pasien mengatakan pasien
lemas
DO : Pasien tampak
lemah, kesadaran
menurun
Pukul 12.10 1,2,3 Melakukan pemeriksaan DS : -
WITA tanda-tanda vital pasien DO :
TD: 90/50mmHg S : 39
˚C
 N: 120x/menit RR: 30
x/menit
Pukul 12.25 1,2,3 Memberikan klien DS : -
WITA therapy oksigen sesuai DO : Terpasang O2
dengan kebutuhan dengan nasal canul 5
liter
Pukul 12.30 1,2,3 Memerikan klien posisi DS : -
WITA yang nyaman (head up DO : Pasien tampak
30º) untuk lebih nyaman dalam
memaksimalkan posisi head up
ventilasi
Pukul 12.35 1,2,3 Memonitor status cairan DS : -
WITA pasien DO : Terpasang cairan
infus RL
Pukul 12.40 1,2,3 Kolaboratif dalam DS : -
WITA melakukan pemberian DO : Lanjut pemberian
therapy cairan lewat cairan infus RL 30 tpm
infus karena tekanan darah
masih dibawah
100/70mmHg
Pukul 12.45 1,2,3 Monitor tingkat DS : Keluarga pasien
WITA kesadaran pasien dan mengatakan pasien
GCS lemas
DO : Pasien mengalami
penurunan kesadaran
tingkat kesadaran
somnolen dengan GCS:
E3 V3 M4
Pukul 12.50 1,2,3 Memonitor perdarahan DS : Pasien mengatakan
WITA yang terjadi pasien sebelum MRS
(internal/eksternal) mengalami muntah
sebanyak 4 kali
DO : Pasien tampak
pucat, CRT > 3 detik
Pukul 12.55 3 Melakukan pemeriksaan DS : Pasien kooperatif
WITA EKG DO : Pemeriksaan EKG
sudah dilakukan
Pukul 13.10 1,2,3 Melakukan pemeriksaan DS : -
WITA head to toe untuk DO : Tidak terdapat
mengetahui ada/tidak trauma dari kepala
trauma yang terjadi sampai extremitas bawah
Pukul 13.20 1,2,3 Mengecek riwayat alergi DS : Keluarga
WITA pasien. mengatakan pasien tidak
memiliki riwayat alergi
terhadap obat-obatan
DO : Dilakukan skin
test, alergi (-)
Pukul 13.35 1,2,3 Delegatif dalam DS : -
WITA pemberian obat DO : Obat masuk (+),
reaksi alergi (-)
Pukul 13.45 1,2,3 Melakukan pemeriksaan DS : -
WITA tanda-tanda vital DO :
TD: 90/60mmHg S : 38
˚C
N: 110 x/menit RR : 30
x/menit
Pukul 13.50 1,2,3 Mengobservasi kembali DS : Keluarga pasien
WITA keadaan umum pasien mengatakan pasien
masih lemah
DO : Pasien tampak
lemah
Pukul 13.55 1,2,3 Mengobservasi status DS : Keluarga
WITA cairan pasien mengatakan pasien
masih lemas
DO :
Lanjut pemberian cairan
IV RL 30 tpm.
Produksi urin ±20 cc
(dalam 2 jam)
Pukul 13.58 1,2,3 KIE keluarga tentang DS : Keluarga pasien
WITA faktor-faktor yang akan dapat mengerti
mengganggu sirkulasi DO : Pasien tidak
darah (misal penggunaan menggunakan pakaian
pakaian ketat) ketat
Pukul 14.00 1,2,3 Mengobservasi kembali DS : Keluarga pasien
WITA keadaan umum pasien mengatakan kesadaran
dan GCS pasien masih menurun
DO : Kesadaran pasien
masih mengalami
penurunan/Somnolen
GCS : E3 V3 M4

F. EVALUASI
No Tgl/Jam Catatan Perkembangan Paraf
Dx.
1 Selasa, 4 Oktober S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih belum
2017 bisa makan dan minum karena kesadarannya
Pukul 14.00 menurun dan sebelum MRS pasien mengalami 4 kali
Wita muntah
O:
- Pasien masih tampak pucat
- Tingkat kesadaran pasien Somnolen
- Mukosa bibir kering
- TD : 90/50mmHg
- N : 110 x/menit
- S : 39 ˚C
A : Kekurangan Volume Cairan
P : Lanjutkan Intervensi
(Lanjutkan pemberian cairan IV, monitor input
dan output cairan, monitor jumlah cairan jika
terjadi muntah dan berak)
2 Selasa, 4 Oktober S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas
2017 O:
Pukul 14.05 Wita - Pasien tampak masih lemas
- Pasien tampak masih pucat
- TD : 90/50mmHg
- N : 110 x/menit
- S : 39 ˚C
A : Penurunan Curah Jantung
P : Lanjutkan Intervensi
(Lakukan pengkajian secara komprehensif untuk
sirkulasi seperti Tekanan darah, Nadi, Suhu dan
warna Kulit)
3 Selasa, 4 Oktober S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih panas
2017 O:
Pukul 14.10 Wita - Suhu pasien 39 ˚C
- TD : 90/50 mmHg
- Nadi : 110 x/menit
- Pasien masih tampak lemas dan pucat
- Akral dingin
- CRT >3 detik\
A : Hipertermi
P : Lanjutkan Intervensi
(Lanjutkan pemberian cairan IV, Lakukan
pemeriksaan komprehensif terhadap suhu tubuh
dan kolaborasi pemberian therapy antipiretik)