Ty No.Dok | DOK/ANT/PKM-TS/032/14 al UPT PUSKESMAS TANJUNG SELOR = | Revisi__ | 00 } DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL | Tanggal_| 11 November 2014 _ ‘TAHUN 2015 ‘Halaman | 1 SURAT KETERANGAN KESEHATAN AS L. i | Nomor : 813/3154/TU/PKM-TS/VIL/2019 { Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Nishi Dewi Ruci, dokter Penguji Kesehatan pada Pusat Kesehatan Masyarakat ‘Tanjung Selor, pada tanggal : 01 Juli 2019, telah memeriksa dengan seksama atas pasien Nama HAMSYAH. ‘Tempat/Tanggal Lahir Tanjung Selor,10 Juni 2002 Jenis Kelamin Laki-laki Agama Islam Pekerjaan, Pelajar Alamat ‘JLSemangka RT.037 RW 009 Kec. Tanjung Selor, Kab. Bulungan Dengan Nomor Surat - Berdasarkan hasil pemeriksaan kami meliputi ‘A. Tanda Fisik Vital B. Organ Fisik Utama C. Laboratorium : 1D 110/80 mmhg Jantung = Normal 1B 163 em Lympha_: Normal BB 39 kg. Hai: Normal Nadi 80 x/mnt Para: Normal D. Pemeriksaan lain : Suhu 236°C Fungsi Saraf—: Normal ~ Tidak Buta Warna Pemapasan : 20 x/mnt Mental Kejiwaan : Normal Visus Mata (OD) : 616 (0S) : 6/6 Menyimpulkan bahwa pasien tersebut diatas kami nyatakan © 1. SEHAT A SEHATTERKONTROLG? Shand Surat keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan : Lomba Literasi Tingkat Nasional 2019 Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar - benamya berdasarkan Keilmuan, Etika dan Sumpah Jabatan kamisebagai DOKTER, KETERANGAN Advis/ Saran NIP, 198610102015032001 *Surat Keterangan ini Berlaku selama 3 (Tiga) Bulan