BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A. KONSEP PATOFISIOLOGI

1. DEFENISI

Ulkus kornea atau yang lebih dikenal dengan karatilis ulseratif adalah terdapatnya destruksi
(kerusakan) pada bagian epitel kornea (Vera, 2000).

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea
(Mansjoer, 2001).

Ulkus korna adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea yang
ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung dan diskontinuitas jaringan
kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma.

Ulkus kornea adalah adanya robekan pada epitel kornea yang utuh dapat memberikan pintu
masuk untuk bakteri, virus dan jamur. Integritas epitel kornea dapat dirusak oleh imflamasi, kekeringan
kornea dan cedera kimia/mekanis. Ulkus dapat mengenai epitel, stroma atau endotel. Jika lesi mencapai
stroma ke dalam, proses penyembuhan menjadi lambat dan menyebabkan terbentuknya jaringan parut
(Istiqomah, 2003).

2. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam
tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan
ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar
0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima
lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris),
lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan
kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi
sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai
prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.

Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam:

1. Lapisan epitel
Tebalnya 50 µm , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang
saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering
terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin
maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan
sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat
pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membrane
basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren.
Epitel berasal dari ectoderm permukaan.
2. Membran Bowman
Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun
tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai
daya regenerasi.

3. Jaringan Stroma
Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang
lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini
bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang
kadang-kadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan
fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan
serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma.

4. Membran Descement
Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan
sel endotel dan merupakan membrane basalnya. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus
seumur hidup, mempunyai tebal 40 µm.

5. Endotel
Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 m. Endotel
melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden. Kornea dipersarafi
oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V,
saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran
Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan
diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.
Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air
mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi
kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam,avaskularitasnya dan deturgensinya.

3. ETIOLOGI
Faktor penyebabnya antara lain:
a) Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan
saluran lakrimal), dan sebagainya
b) Faktor eksternal, yaitu : luka pada kornea (erosio kornea), karena trauma, penggunaan
lensa kontak, luka bakar pada daerah muka
c) Kelainan-kelainan kornea yang disebabkan oleh : oedema kornea kronik, exposure-
keratitis (pada lagophtalmus, bius umum, koma) ; keratitis karena defisiensi vitamin A,
keratitis neuroparalitik, keratitis superfisialis virus.
d) Kelainan-kelainan sistemik; malnutrisi, alkoholisme, sindrom Stevens-Jhonson, sindrom
defisiensi imun. bat-obatan yang menurunkan mekaniseme imun, misalnya :
kortikosteroid, IUD, anestetik lokal dan golongan imunosupresif[1].

Secara etiologik ulkus kornea dapat disebabkan oleh :

 1. Bakteri : Kuman yang murni dapat menyebabkan ulkus kornea adalah streptokok
pneumoniae, sedangkan bakteri lain menimulkan ulkus kornea melalui faktor-faktor
pencetus diatas.
2. Virus : herpes simplek, zooster, vaksinia, variola
3. Jamur : golongan kandida, fusarium, aspergilus, sefalosporium
4. Reaksi hipersensifitas : Reaksi terhadap stapilokokus (ulkus marginal), TBC
(keratokonjungtivitis flikten), alergen tak diketahui (ulkus cincin)
(Sidarta Ilyas, 1998)

4. KLASIFIKASI
Ulkus kornea dibagi dalam bentuk :
A. Ulkus kornea sentral meliputi:
1. Ulkus kornea oleh bakteri
Bakteri yang ditemukan pada hasil kultur ulkus dari kornea yang tidak ada faktor
pencetusnya (kornea yang sebelumnya betul-betul sehat) adalah :
a) Streptokokok pneumonia
b) Streptokokok alfa hemolitik
c) Pseudomonas aeroginosa
d) Klebaiella Pneuumonia
e) Spesies Moraksella
Sedangkan dari ulkus kornea yang ada faktor pencetusnya adalah
bakter=]patogen opportunistik yang biasa ditemukan di kelopak mata, kulit, periokular,
sakus konjungtiva, atau rongga hidung yang pada keadaan sistem barier kornea normal
tidak menimbulkan infeksi. Bakteri pada kelompok ini adalah :
a) Stafilokukkus epidermidis
b) Streptokokok Beta Hemolitik
c) Proteus

2. Ulkus kornea oleh bakteri Streptokokok

Bakteri kelompok ini yang sering dijumpai pada kultur dari infeksi ulkus kornea
adalah :
a) Streptokok pneumonia (pneumokok)
b) Streptokok viridans (streptokok alfa hemolitik0
c) Streptokok pyogenes (streptokok beta hemolitik)
d) Streptokok faecalis (streptokok non-hemolitik)

Walaupun streptokok pneumonia adalah penyebab yang biasa terdapat pada

keratitis bakterial, akhir-akhir ini prevalensinya banyak digantikan oleh stafilokokus dan
pseudomonas.
Ulkus oleh streptokok viridans lebih sering ditemukan mungkin disebabkan
karena pneumokok adalah penghuni flora normal saluran pernafasan, sehingga terdapat
semacam kekebalan. Streptokok pyogenes walaupun seringkali merupakan bakteri
patogen untuk bagian tubuh yang lain, kuman ini jarang menyebabkan infeksi kornea.
 Ulkus oleh streptokok faecalis didapatkan pada kornea yang ada faktor pencetusnya.
Gambaran Klinis Ulkus kornea oleh bakteri Streptokokok
Ulkus berwarna kuning keabu-abuan, berbetuk cakram dengan tepi ulkus
menggaung. Ulkus cepat menjalar ke dalam dan menyebabkan perforasi kornea, karen
aeksotoksin yang dihasilkan oleh streptokok pneumonia
Pengobatan : Sefazolin, Basitrasin dalam bentuk tetes, injeksi subkonjungtiva dan intra
vena.
3. Ulkus kornea oleh bakteri Stafilokokkus
Infeksi oleh Stafilokokus paling sering ditemukan. Dari 3 spesies stafilokokus
Aureus, Epidermidis dan Saprofitikus, infeksi oleh Stafilokokus Aureus adalah yang
paling berat, dapat dalam bentuk : infeksi ulkus kornea sentral, infeksi ulkus marginal,
infeksi ulkus alergi (toksik).
Infeksi ulkus kornea oleh Stafilokokus Epidermidis biasanya terjadi bila ada faktor
penceus sebelumnya seperti keratopati bulosa[4], infeksi herpes simpleks dan lensa
kontak yang telah lama digunakan.
Pada awalnya berupa ulkus yang berwarna putih kekuningan disertai infiltrat
berbatas tegas tepat dibawah defek epithel. Apabila tidak diobati secara adekuat, akan
terjadi abses kornea yang disertai oedema stroma dan infiltrasi sel lekosit. Walaupun
terdapat hipopion[5] ulkus sering kali indolen yaitu reaksi radangnya minimal. Infeksi
kornea marginal biasanya bebas kuman dan disebabkan oleh reaksi hipersensitivitas
terhadap Stafilokokus Aureus.
4. Ulkus kornea oleh bakteri Pseudomonas
Berbeda dengan ulkus kornea sebelumnya, pada ulkus pseudomonas bakteri ini
ditemukan dalam jumlah yang sedikit. Bakteri pseudomonas bersifat aerob obligat dan
menghasilkan eksotoksin yang menghambat sintesis protein. Keadaan ini menerangkan
mengapa pada ulkus pseudomonas jaringan kornea cepat hancur dan mengalami
kerusakan. Bakteri pseudomonas dapat hidup dalam kosmetika, cairan fluoresein, cairan
lensa kontak.
Biasanya dimulai dengan ulkus kecil dibagian sentral kornea dengan infiltrat
berwarna keabu-abuan disertai oedema epitel dan stroma. Ulkus kecil ini dengan cepat
melebar dan mendalam serta menimbulkan perforasi kornea. Ulkus mengeluarkan
discharge kental berwarna kuning kehijauan.
Pengobatan : gentamisin, tobramisin, karbesilin yang diberikan secara lokal,
subkonjungtiva serta intra vena.
B. Ulkus kornea oleh virus
Ulkus kornea oleh virus herpes simpleks cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit
dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus.
Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral.

C. Ulkus kornea oleh jamur

Ulkus kornea oleh jamur banyak ditemukan, hal ini dimungkinkan oleh :
1) Penggunaan antibiotika secara berlebihan dalam jangka waktu yang lama atau
pemakaian kortikosteroid jangka panjang
 2) Fusarium dan sefalosporium menginfeksi kornea setelah suatu trauma yang disertai
lecet epitel, misalnya kena ranting pohon atau binatang yang terbang mengindikasikan
bahwa jamur terinokulasi di kornea oleh benda atau binatang yang melukai kornea dan
bukan dari adanya defek epitel dan jamur yang berada di lingkungan hidup.
3) Infeksi oleh jamur lebih sering didapatkan di daerah yang beriklim tropik, maka faktor
ekologi ikut memberikan kontribusi.
Fusarium dan sefalosporium terdapat dimana-mana, ditanah, di udara dan
sampah organik. Keduanya dapat menyebabkan penyakit pada tanaman dan pada
manusia dapat diisolasi dari infeksi kulit, kuku, saluran kencing.
Aspergilus juga terdapat dimana-mana dan merupakan organisme oportunistik , selain
keratitis aspergilus dapat menyebabkan endoftalmitis eksogen dan endogen, selulitis
orbita, infeksi saluran lakrimal.
Kandida adalah jamur yang paling oportunistik karena tidak mempunyai hifa
(filamen) menginfeksi mata yang mempunyai faktor pencetus seperti exposure keratitis,
keratitis sika, pasca keratoplasti, keratitis herpes simpleks dengan pemakaian
kortikosteroid.
Pengobatan : Pemberian obat anti jamur dengan spektrum luas, apabila memungkinkan
dilakukan pemeriksaan laboratorium dan tes sensitifitas untuk dapat memilih obat anti
jamur yang spesifik.
D. Ulkus marginal
Ulkus marginal adalah peradangan kornea bagian perifer dapat berbentuk bulat atau
dapat juga rektangular (segiempat) dapat satu atau banyak dan terdapat daerah kornea yang
sehat dengan limbus. Ulkus marginal dapat ditemukan pada orang tua dan sering dihubungkan
dengan penyakit rematik atau debilitas. Dapat juga terjadi ebrsama-sama dengan radang
konjungtiva yang disebabkan oleh Moraxella, basil Koch Weeks dan Proteus Vulgaris. Pada
beberapa keadaan dapat dihubungkan dengan alergi terhadap makanan. Secara subyektif ;
penglihatan pasien dengan ulkus marginal dapat menurun disertai rasa sakit, lakrimasi dan
fotofobia. Secara obyektif : terdapat blefarospasme, injeksi konjungtiva, infiltrat atau ulkus
yang sejajar dengan limbus.
Pengobatan : Pemberian kortikosteroid topikal akan sembuh dalam 3 hingga 4 hari, tetapi
dapat rekurens. Antibiotika diberikan untuk infeksi stafilokok atau kuman lainnya. Disensitisasi
dengan toksoid stafilokkus dapat memberikan penyembuhan yang efektif.
1) Ulkus cincin
Merupakan ulkus kornea perifer yang dapat mengenai seluruh lingkaran kornea,
bersifat destruktif dan biasaya mengenai satu mata.
Penyebabnya adalah reaksi alergi dan ditemukan bersama-sama penyakit disentri basile,
influenza berat dan penyakit imunologik. Penyakit ini bersifat rekuren.
Pengobatan bila tidak erjad infeksi adalah steroid saja.
2) Ulkus kataral simplek
Letak ulkus peifer yang tidak dalam ini berwarna abu-abu dengan subu terpanjag
tukak sejajar dengan limbus. Diantara infiltrat tukak yang akut dengan limbus ditepiya
terlihat bagian yang bening.
Terjadi ada pasien lanut usia. Pengobatan dengan memberikan antibiotik, steroid dan
 vitamin.
3) Ulkus Mooren
Merupakan ulkus kronik yang biasanya mulai dari bagian perifer kornea berjalan
progresif ke arah sentral tanpa adaya kecenderungan untuk perforasi. Gambaran
khasnya yaitu terdapat tepi tukak bergaung dengan bagan sentral tanpa adanya
kelainan dalam waktu yang agak lama. Tukak ini berhenti jika seluuh permukaan kornea
terkenai.
Penyebabya adalah hipersensitif terhadap tuberkuloprotein, virus atau
autoimun.Keluhannya biasanya rasa sakit berat pada mata. Pengobatan degan steroid,
radioterapi. Flep konjungtiva, rejeksi konjungtiva, keratektomi dan keratoplasti. (Sidarta
Ilyas, 1998).
5. MANIFESTASI KLINIS
a) Ada ulkus yang menghancurkan membran bowman dan stroma, akan menimbulkan
sikatrik[6] kornea.
b) Gejala subyektif pada ulkus kornea sama seperti gejala-gejala keratitis.
c) Gejala obyektif berupa injeksi silier, hilangnya sebagian jaringan kornea dan adanya
infiltrat.
d) Pada kasus yang lebih berat dapat terjadi iritis disertai hipopion.
e) Fotofobia
f) Rasa sakit dan lakrimasi
(Darling,H Vera, 2000)

Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa:3

1. Gejala subjektif
· Eritema pada kelopak mata dan konjungtiva
· Sekret mukopurulen
· Merasa ada benda asing di mata
· Pandangan kabur
· Mata berair
· Bintik putih pada kornea, sesuai lokasi ulkus
· Silau
· Nyeri
Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat
pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.
2. Gejala objektif
· Injeksi silier
· Hilangnya sebagian kornea dan adanya infiltrate
 · Hipopion
6. KOMPLIKASI
Komplikasi yangsering timbul berupa :
a. Kebutaan yang pasial atau komplit dalam waktu yang sangat singkat
b. Kornea perforasi dapat berlanjut menjadi endoptalmitis dan panophtalmitis
c. Prolaps iris
d. Sikatrik kornea
e. Katarak
f. Galukoma sekunder

7. PATOFISIOLOGI
Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan
pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya teratur dan tidak
ada pembuluh darah. Biasanya cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea.
Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan
yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan
gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil.

Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang,
seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea,
wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai
makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan
tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear,
sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang
tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak
licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.

Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik
superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga
diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan
menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat
menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan
fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris.

Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel
leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu
melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil

8. WOC

Bakteri Jamur Achantamoeba Herpes simpleks

 Merusak epitel kornea

Ulkus berimigrasi ke tengah kornea

Hipopion

Ulkus kornea

Kabur Nyeri Mata merah

Gangguan persepsi Gangguan rasa Resiko infeksi

sensori : nyaman
penglihatan

9. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK