GEJALA

PEKERJAAN (1. UMUR

PENDIDIKAN ( 1. SD STATUS GPA
PEKERJAAN PNS 2. Swasta 3. KEHAMILAN TAKSIRAN PARTUS PERNAH PUNYA GEJALA
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN UMUR (Th) ALAMAT 2. SLTP 3. SLTA 4. (GRAVIDA, PARTUS,
(Ya/Tdk) Pedangan 4. SEKARANG HEPATITIS (Ya/Tdk)
PT ABORTUS)
lainnya) (minggu)
1 2

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst….

Ket :
1 : Tulis Nomor urut
2 : Tulis tgl registrasi klien
 3 : Tulis nama lengkap klien
4 : Tulis kode specimen bumil yang terdiri dari nama, tahun,bulan dan tgl lahir, jenis pemeriksaan,
jenis kelompok berisiko, no kab/kota, no fasyankes. Nomor sediaan ini sama dg yg ditempelkan di tabung/specimen
5 : Tulis umur klien saat ini dengan angka
6 : Tulis alamat lengkap bumil agar mudah untuk ditindaklanjuti
7 : Tulis Pekerjaan bumil Ya, bila bekerja atau Tidak, bila tidak bekerja
8 : Tulis Jenis pekerjaan bumil sesuai nomor
9 : Tulis no sesuai tingkat pendidikan bumil
10 : Tulis status GPA bumil berdasarkan saat bumil datang
11 : Tulis umur kehamilan bumil saat datang dalam minggu
12 : Tulis taksiran partus bumil
13 : Contreng (√) jika pernah punya gejala hepatitis [x] jika tidak punya gejala hepatitis
14 - 15 : Contreng (√) jika punya gejala urine gelap dikolom (14) dan Contreng (√) punya gejala ikterik dikolom 15
16 - 17 : Tulis tempat melakukan tes Hep B dikolom (16) dan waktu pelaksanaan test Hep B dikolom (17)
18 - 19 : Tulis R di kolom 18 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 19 bila hasil pemeriksaan non reaktif
20 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
21 - 22 : Tulis R di kolom 21 bila hasil pemeriksaan Anti HBc reaktif dan NR di kolom 22 bila hasil pemeriksaan non reaktif
 FORMULIR REGISTRASI IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPAT
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA.........................................
S
T
PROPINSI…………
T TAHUN..........................
A

U
S

I
M
U
HASIL PEMERIKSAAN N
PERNAH TEST HEP B SEBELUM DETEKSI HASIL TEST HIV HASIL PERIKSA CD4
I
DINI S
A
PERNAH MENJALANI PUNYA PASANGAN SEKS PERNAH MENGGUNAKAN S PERNAH SERUMAH HUB DG
PERNAH TRANSFUSI NARKOBA/JARUM SUNTIK I DG PENDERITA HEP B PENDERITA HEP B PERNAH TEST
HBsAg HEMODIALISA
DARAH ( Ya/Tdk) LAIN ( Ya/Tdk) HIV (Ya/Tdk)
(Ya/Tdk) BERSAMA (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) SERUMAH
H NON <= 350
TEMPAT WAKTU 1 EX REAKTIF >350sel/ml
REAKTIF sel/ml
R NR P

B
16 17 18 19 29 30 31 32 ### 37 38 39 40 41 43 44
PATITIS B
………………………………

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI PEMANTAUAN TERHA

REKOMENDASI JIKA REKOMENDASI JIKA HBSAg
HBsAg NON REAKTIF REAKTIF
PERNAH PERNAH MENDERITA TEMPAT TANGGAL & WAKTU BAYI
DPT ARV GEJALA PMS DLM 1 HBsAg SGPT/ALT TES HIV TES Sifilis PERSALINAN DILAHIRKAN (PUKUL)
(Ya/Tdk) BLN TERAKHIR (Ya/Tdk) TANGGAL TANGGAL
TANGGAL
IMUNISASI HB HBIG IMUNISASI
(BAYI)
0 (BAYI) DPT/HB1
POSITI NEGATIF PERIKSA ANTI HBs (PUKUL)
R NR (W : < 32) R NR MONITOR TERAPI (PUKUL) (BAYI)
F (Ya/Tdk)

45 46 47 48 50 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

47 - 48 : Tulis R di kolom 47 bila hasil pemeriksaan HBsAg reaktif dan NR di kolom 48 bila hasil pemeriksaan non reaktif ………………………
 49 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
50 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan Petugas .........
51 - 52 : Tulis R di kolom 51 bila hasil pemeriksaan Anti HBe reaktif dan NR di kolom 52 bila hasil pemeriksaan non reaktif
53 - 54 : Tulis R di kolom 53 bila hasil pemeriksaan HBeAg reaktif dan NR di kolom 54 bila hasil pemeriksaan non reaktif
55 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan bila hasil pemeriksaan Detectable (D) dan Non Detectable (ND) bila tidak terdeteksi
56 - 57 : Tulis hasil pemeriksaan HIV, R di kolom 56 bila reaktif dan NR di kolom 57 bila hasil pemeriksaan non reaktif
58 - 59 : Tulis hasil pemeriksaan Sifilis, Positif di kolom 58 bila positif dan Negatif di kolom 59 bila hasil pemeriksaan negatif
60 : Tulis Ya, bila periksa Anti HBs dan Tdk bila tidak periksa Anti HBs
61 : Tulis rekomendasi dokter untuk bumil, di kolom 61 bila dimonitor untuk berapa bulan (contoh 6 atau 12 bulan berikutnya)
62 : Tulis rekomendasi dokter dari klien, di kolom 62 bila bumil sudah mendapat terapi dengan jenis obat untuk terapi
63 Tulis tempat persalinan bumil (……………………
64 : Tulis tanggal dan waktu bayi yang dilahirkan juga jam bayi dilahirkan
Pemantauan Pada bayi
65 : Tulis tanggal imunisasi Hep 0 bayi berikut jam pemberian
66 : Tulis tanggal HBIg yang diberikan pada bayi berikut jam pemberian
67 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1
68 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB2
69 : Tulis tanggal pemberian imunisasi DPT/HB3
70 - 71 : Tulis R di kolom 70 bila hasil pemeriksaan HBsAg bayi reaktif dan NR di kolom 71 bila hasil pemeriksaan non reaktif
72 : Tulis di kolom dengan angka sesuai hasil pemeriksaan
73 : Tulis Ya, bila ibu di imunisasi Hep B dan Tidak bila tidak di imunisasi
74 : Tulis Ya, bila ibu mendapat konseling atau tidak bila ibu tidak mendapat konseling
75 : Tulis informasi lainnya yang yang dibutuhkan
 FORM : 9 B

PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

HASIL PEMERIKSAAN KET

TANGGAL TANGGAL
IMUNISASI IMUNISASI HBsAg Anti HBs KONSELING
DPT/HB2 DPT/HB3 IBU(Ya/Tdk)
(BAYI) (BAYI)
R NR (Titer IU/l)

68 69 70 71 72 74 75

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas ...............................................

(………………………………………………………..)
 FORMULIR REGISTRASI PEMERIKSAAN HBsAg BAGI BUMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI HEPATITIS B
PUSKESMAS…………………………….KAB/KOTA......................................... PROPINSI……………………………………
TAHUN..........................

TANGGAL TANGGAL TANGGAL

NO NAMA KODE SPESIMEN UMUR (TH) VOLUME PENGAMBILAN PEMISAHAN PEMERIKSAAN
DARAH DARAH HBsAg

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst….

……………………………., ……..tgl……tahun…….
Petugas Laboratorium puskesmas ...........

(………………………………………………………..)
 Form : 9 C
TIS B
……

HASIL PEMERIKSAAN HBsAg

REAKTIF NON REAKTIF

9 10

un…….
.....................

…..)
 LAPO

KABUPATEN / KOTA: PON : PONOROGO

PUSKESMAS: KAUMAN : KAUMAN
BULAN/TAHUN:DESEMBER : 01 Mei 2019

KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI

∑ Anti HBs
∑ HBsAg
Reaktif
DESA/KELURAHAN
20 - 29 30 - 39 BELUM
< 20 THN > 40 THN IMUNISASI 1 X IMUNISASI 2 X IMUNISASI 3 X
THN THN IMUNISASI R NR R

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Kauman - 1 3 1 5 - - - - 5 -
Maron - 1 - 1 - - - - 1 -
Carat - 2 1 3 - - - - 3 -
Somoroto - 2 - 2 - - - - 2 -
Plosojenar - 4 4 - - - - 4 -
Gabel - 1 2 - 3 - - - - 3 -
Ciluk - - - - - - - - - - -
Semanding - 1 1 - 2 - - - - 2 -
Tosanan - 1 1 - 2 - - - - 2 -
Nongkodono - 1 1 - 2 - - - - 2 -
Tegolombo - 1 - 1 - - - - 1 -
JUMLAH - 11 12 2 25 - - - - 25 -

Kolom Keterangan :
1 Nama Desa/Kelurahan: Tulis sesuai dengan nama desa/kelurahan yang melaporkan
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur <,
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 6 dengan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 7 dengan angka 4
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatitis klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
10 ∑ HBsAg Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktif
11 ∑ HBsAg Non Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktif
12 ∑Anti HBs Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Reaktif
13 ∑Anti HBs Non Reaktif: Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBs yg Non Reaktif
14 ∑ Nilai SGPT < 2x bat: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x ba: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Anti HBe Reaktif : Tulis jumlah hasil pemeriksaan Anti HBe yg reaktif
 LAPORAN BULANAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI

∑ Anti HBs ∑ nilai SGPT
∑ Anti HBe ∑ Anti HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis
Reaktif
< 2 x batas >= 2 x batas
NR normal normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
- - - - - - - - - - 5 - 5
- - - - - - - - - - 1 - 1
- - - - - - - - - - 3 - 3
- - - - - - - - - - 2 - 2
- - - - - - - - - - 4 - 4
- - - - - - - - - - 3 - 3
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - 2 - 2
- - - - - - - - - - 2 - 2
- - - - - - - - - - 2 - 2
- - - - - - - - - - 1 - 1
- - - - - - - - - - 25 - 25

17 ∑ Anti HBe Non Reaktif
18 ∑Anti HBeAg Reaktif
19 ∑Anti HBeAg Non Reaktif
angka 4 20 ∑HBV DNA yg Detectable
angka 4 21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
angka 4 22 ∑ Tes HIV Reaktif
23 ∑ Tes HIV Non Reaktif
24 ∑ Tes Sifilis Positif
25 ∑ Tes Sifilis Negatif
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Anti HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
: Tulis jumlah hasil pemeriksaananti Anti HBe reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktif
: Tulis jumlah hasil tes Sifilis yang Positif
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatif
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktif yg diperiksa Anti HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tidak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Pkm

Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑HBsAg NR HBsAg Reaktif
KETERAN
LAHIR DIIMUNISASI DAPAT ∑IMUNISASI ∑KONSELING
∑ Yg GAN
∑ Yg ∑ Yg BULAN INI HB0 < 12 JAM HBIG (IBU) (IBU)
Diperiksa
Dimonitor Diterapi
anti HBs
26 27 28 29 30 31 32 33 34
5 - - - - - - - -
1 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
3 - - - - - - - -
- - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
2 - - - - - - - -
2 - - 1 - 1 - 1 -
1 - - - - - - - -
25 - - - - - - - -

Kepala Puskesmas Kauman

dr. Yunita
NIP.19720624 200604 2 013