DAFTAR HADIR

SOSIALISASI DAN PENYULUHAN PENYAKIT DIARE

KEPADA MASYARAKAT
DI DESA SEMANDING

NO NAMA UNITKERJA/ASAL PESERTA TANDATANGAN

1 Desa Semanding,Kec Kauman 1.

2 Desa Semanding,Kec Kauman 2.

3 Desa Semanding,Kec Kauman 3.

4 Desa Semanding,Kec Kauman 4.

5 Desa Semanding,Kec Kauman 5.

6 Desa Semanding,Kec Kauman 6.

7 Desa Semanding,Kec Kauman 7.

8 Desa Semanding,Kec Kauman 8.

9 Desa Semanding,Kec Kauman 9.

10 Desa Semanding,Kec Kauman 10.

11 Desa Semanding,Kec Kauman 11.

12 Desa Semanding,Kec Kauman 12.

13 Desa Semanding,Kec Kauman 13.

14 Desa Semanding,Kec Kauman 14.

15 Desa Semanding,Kec Kauman 15.

16 Desa Semanding,Kec Kauman 16.

17 Desa Semanding,Kec Kauman 17.

18 Desa Semanding,Kec Kauman 18.

19 Desa Semanding,Kec Kauman 19.

20 Desa Semanding,Kec Kauman 20.

21 Desa Semanding,Kec Kauman 21.

22 Desa Semanding,Kec Kauman 22.

23 Desa Semanding,Kec Kauman 23.

24 Desa Semanding,Kec Kauman 24.

25 Desa Semanding,Kec Kauman 25.

26 Desa Semanding,Kec Kauman 26.

27 Desa Semanding,Kec Kauman 27.

28 Desa Semanding,Kec Kauman 28.

29 Desa Semanding,Kec Kauman 29.

30 Desa Semanding,Kec Kauman 30.

31 Desa Semanding,Kec Kauman 31.

32 Desa Semanding,Kec Kauman 32.

33 Desa Semanding,Kec Kauman 33.

34 Desa Semanding,Kec Kauman 34.

35 Desa Semanding,Kec Kauman 35.

Ponorogo, 9 September 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kauman Pelaksana

drg. Rahayu Kusdarini, M.Kes TUMIATI, A.Md.Keb

NIP. 19610510 198901 2 001 NIP. 19750522 200701 2 012
PEMERINTAH Nomor :
KABUPATEN PONOROGO Kode Rekening : 5.2.2.32.01
No.DPA : 1.02.01.12.16.61.5.2

Telah terima dari : KEPALA PUSKESMAS KAUMAN KABUPATEN PONOROGO

Uang Sebesar : Rp 500,000.00

Lima ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Pembelian Konsumsi Dalam Rangka Kegiatan Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu
Di Desa Semanding Tanggal 6 Oktober 2016

Program : Upaya Kesehatan Masyarakat

Kegiatan : Peningkatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Kauman

Ponorogo 6 Oktober 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas PPTK Diajukan Kepada Kuasa Pengguna Anggaran Yang Menerima
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Tgl…………
Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr YUNITA Novika Sartika Dewi , S.Kep., Ns Erny Wulandari, SE ANITA

NIP. 19720624 200604 2 013 NIP. 19840815 200903 2 014 NIP. 19740209 200701 2 007
6.61.5.2
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAUMAN
Jl. Diponegoro No. 04 Telp (0352) 751 355 Kauman-Somoroto

Email : puskesmaskauman.ponorogo@yahoo.com
PONOROGO

Nomor :800 / / 405.09.5 /DAK.BOK/ 2016 Ponorogo, 4 Oktober 2016

Lampiran : Kepada
Perihal : Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu Yth. Kepala Desa Semanding

Di Semanding

Untuk mengurangi angka Drop Out pemakaian alat kontrasepsi dan meningkatkan pengetahuan
masyarakat tentang penggunaan alat kontrasepsi maka akan diadakan kegiatan Pembinaan Pelayanan
Kesehatan Ibu,untuk itu diharap kepada saudara menghadirkan masyarakat sebanyak 50 orang untuk
kegiatan pembinaan pelayanan kesehatan ibu yang akan dilaksanakan besuk pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 6 Oktober 2016

Waktu : 08.30 WIB

Tempat : Rumah ibu Siti Sulam (kader posyandu) Desa Semanding

Acara : Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu

Demikian undangan ini dan atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Kauman

dr YUNITA
NIP. 19720624 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAUMAN
Jl. Diponegoro No. 04 Telp (0352) 751 355 Kauman-Somoroto

Email : puskesmaskauman.ponorogo@yahoo.com
PONOROGO

Nomor : 021 / / 405.09.5 /DAK.BOK/ 2016 Ponorogo, 4 Oktober 2016

Lampira :- Kepada
Perihal : Pesanan Konsumsi Yth. Pemilik Catering " ANITA "

Di Somoroto

Untuk memenuhi kebutuhan Konsumsi pada acara Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu
di Desa Semanding Tanggal 6 Oktober 2016 Maka Bermaksud memesan snack sebanyak :

Harga Satuan Jumlah

No Nama Barang Banyaknya
( Rp ) Harga ( Rp )
1 Snack 50 Kotak Rp 10,000 Rp 500,000

JUMLAH Rp 500,000

Demikian pesanan ini disampaikan, atas tercukupinya disampaikan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala Puskesmas Kauman

dr YUNITA
NIP. 19720624 200604 2 013
Lampiran Berita Acara Penerimaan Barang
Nomor : 027/ /405.9.05/DAK.BOK/2016
Tanggal : 6 Oktober 2016

DAFTAR PENERIMAAN KONSUMSI

PUSKESMAS KAUMAN
BULAN Oktober 2016

Harga Satuan Jumlah

No Nama Barang Banyaknya
( Rp ) Harga ( Rp )
1 Snack 50 Kotak Rp 10,000 Rp 500,000

JUMLAH Rp 500,000

Yang menyerahkan Yang Menerima

Pemilik “Catering " ANITA” Bendahara Barang

Wiwik Sriwinarni
NIP. 19810211 200801 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAUMAN
Jl. Diponegoro No. 04 Telp (0352) 751 355 Kauman-Somoroto

Email : puskesmaskauman.ponorogo@yahoo.com
PONOROGO

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Nomor :027 / / 405.09.05 /DAK.BOK/ 2016

Pada hari ini tanggal 6 Oktober 2016 yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : : Wiwik Sriwinarni
NIP : NIP. 19810211 200801 2 014
Jabatan : Bendahara barang
Telah menerima Konsumsi yang diselenggarakan oleh Pemilik "Catering " ANITA "
berupa pesanan Konsumsi untuk kegiatan Pembinaan Pelayanan Kesehatan Ibu di Desa Semanding
bulan Oktober 2016.
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang menyerahkan Yang Menerima

Pemilik “Catering " ANITA” Bendahara Barang

Wiwik Sriwinarni
NIP.19811122 200312 1 001

SITI AZIZAH
Pengelola
 KEMENTRIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk Arsip wajib pajak

NPWP : 0 0 3 2 4 6 8 8 1 6 4 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bendahara Rutin Puskesmas Ngrayun
ALAMAT : Jl Raya Ngrayun No 40 Ngrayun Ponorogo

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
4 1 1 1 2 4 1 0 0 PPh pasal 23 Pajak Konsumsi : Sosialisasi PIN, Bulan
Februari 2016

Masa Pajak Tahun Pajak

JanFebMarApr Mei Jun Jul Ags Sep Okt NovDes 2 0 1 6
Diisi Tahun terutangnya Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai dengan Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 70,000 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal ………………………. Ponorogo,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nayu Febriana
NIP. 19860222 200903 2 008

" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
 KEMENTRIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 2
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk KPPN

NPWP : 0 0 3 2 4 6 8 8 1 6 4 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bendahara Rutin Puskesmas Ngrayun
ALAMAT : Jl Raya Ngrayun No 40 Ngrayun Ponorogo

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
4 1 1 1 2 4 1 0 0 PPh pasal 23 Pajak Konsumsi : Sosialisasi PIN, Bulan
Februari 2016

JanFebMarApr Mei Jun Jul Ags Sep Okt NovDes 2 0 1 6

Diisi Tahun terutangnya Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai dengan Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 70,000 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah
 Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor
Tanggal ………………………. Ponorogo,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nayu Febriana
NIP. 19860222 200903 2 008
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

KEMENTRIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 3

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk dilaporkan oleh
Wajib Pajak ke KPP

NPWP : 0 0 3 2 4 6 8 8 1 6 4 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bendahara Rutin Puskesmas Ngrayun
ALAMAT : Jl Raya Ngrayun No 40 Ngrayun Ponorogo

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
4 1 1 1 2 4 1 0 0 PPh pasal 23 Pajak Konsumsi : Sosialisasi PIN, Bulan
Februari 2016
 JanFebMarApr Mei Jun Jul Ags Sep Okt NovDes 2 0 1 6
Diisi Tahun terutangnya Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai dengan Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 70,000 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal ………………………. Ponorogo,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nayu Febriana
NIP. 19860222 200903 2 008
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran

KEMENTRIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 4

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk Bank Persepsi /
Kantor Pos dan Giro

NPWP : 0 0 3 2 4 6 8 8 1 6 4 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bendahara Rutin Puskesmas Ngrayun
ALAMAT : Jl Raya Ngrayun No 40 Ngrayun Ponorogo

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
4 1 1 1 2 4 1 0 0 PPh pasal 23 Pajak Konsumsi : Sosialisasi PIN, Bulan
Februari 2016

JanFebMarApr Mei Jun Jul Ags Sep Okt NovDes 2 0 1 6

Diisi Tahun terutangnya Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai dengan Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 70,000 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal ………………………. Ponorogo,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nayu Febriana
NIP. 19860222 200903 2 008
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
 KEMENTRIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 5
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK (SSP) Untuk Arsip Wajib
Pungut atau Pihak lain

NPWP : 0 0 3 2 4 6 8 8 1 6 4 7 0 0 0
Diisi sesuai dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : Bendahara Rutin Puskesmas Ngrayun
ALAMAT : Jl Raya Ngrayun No 40 Ngrayun Ponorogo

NOP :
Diisi sesuai dengan Nomor Objek Pajak
ALAMAT OP :

Uraian Pembayaran :
Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran
4 1 1 1 2 4 1 0 0 PPh pasal 23 Pajak Konsumsi : Sosialisasi PIN, Bulan
Februari 2016

JanFebMarApr Mei Jun Jul Ags Sep Okt NovDes 2 0 1 6

Diisi Tahun terutangnya Pajak
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan

Nomor Ketetapan :
Diisi sesuai dengan Ketetapan : STP, SKPKB, SKPKBT

Jumlah Pembayaran : Rp 70,000 Diisi dengan rupiah penuh

Terbilang : Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran Wajib Pajak/Penyetor

Tanggal ………………………. Ponorogo,
Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan

Nayu Febriana
NIP. 19860222 200903 2 008
" Terima kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Pembangunan Bangsa "
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PONOROGO
SURAT TANDA SETORAN
( STS )

STS No :1/ PP1 Bank : BANK JATIM

No.Rekening : 0201000655

Harap diterima uang sebesar Rp 175,000

(dengan huruf) Seratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah

Nomor SKPD : 10210

Nama SKPD : Dinas Kesehatan Kab. Ponorogo

Dengan rincian penerimaan sebagai berikut :

No Kode Rekening Uraian Rincian Obyek Jumlah

( Rp )

1 411 02 05 Pajak Konsumsi Sosialisasi PIN Rp 175,000

Bulan Februari 2015

JUMLAH Rp 175,000

Uang tersebut diterima pada tanggal

Mengetahui Bendahara Penerimaan

Kepala Puskesmas Ngrayun Pembantu

Dr. Adi Suryatiningsih Sukarman

NIP. 19720815 201001 2 001 NIP. 19630202 198803 1 010
 LAPORAN PERTEMUAN

1. Dasar : Undangan No. 800 / / 405.09.5 /DAK.BOK/ 2016

2. Tanggal dan Tempat : 14 April 2016 Rumah bapak Rebo( Kamituwo Karangmojo)
3. Materi/Agenda Rapat : Sosialisasi dan Penyuluhan Diare
4. Hasil Pertemuan :
Pada tanggal 14 April 2016 jam 08.00 Wib petugas menyiapkan sarana untuk kegiatan dan
: berangkat kelokasi penyuluhan
: Pertemuan dihadiri warga dukuh Karang Mojo Desa tegalombo sebanyak 35 Orang warga
(termasuk tokoh masyarakat)
Jam 09 .00 WIB Penyuluhan PSN dimulai dan berakhir jam 12.00 WIB

5. Kesimpulan :
Disepakati untuk merubah perilaku yang BAB di sembarang tempat untuk Bab di jamban
Masyarakat mau merubah perilaku untuk hidup sehat
Masyarakat tahu penggunaan oralit yang benar
Warga telah mengerti gejala, tanda bahaya Diare dan cara penanggulangan dini
bila terjadi kasus Diare
Penyuluhan berjalan lancar

Ponorogo 14 April 2016

Pelapor,

1 Tumiati,Amd.Keb :
19750522 2007 01 2 012

2 Wiwit Wiidyastuti,Amd.Keb :
19750525 200701 2 024

3 Widowati,Amd.Kep :
19601022 198303 1 005
AN

Kamituwo Karangmojo)

as menyiapkan sarana untuk kegiatan dan

esa tegalombo sebanyak 35 Orang warga

erakhir jam 12.00 WIB

sembarang tempat untuk Bab di jamban

dan cara penanggulangan dini

Tanda tangan