PEMERINTAH KOTA MATARAM

DINAS KESEHATAN
Jl. dr.Sujono Lingkar Selatan Jempong Baru Kel.Sekarbela Kota Mataram

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Usman Hadi
NIP : 19631121 199603 1 002
Jabatan : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kota Mataram

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada SPM-GU No. 0009/SPM-GU/KUD/10201-

09/V/2019 Tanggal 13 Mei 2019 Rp. 30.715.733,- (Tiga puluh juta tujuh ratus
lima belas ribu tujuh ratus tiga puluh tiga rupiah) bagi Satuan Kerja Dinas
Kesehatan Kota Mataram (Puskesmas Karang Pule) telah dihitung dengan benar
dan berdasarkan bukti-bukti pengeluaran yang sah pada Satuan Kerja Dinas
Kesehatan Kota Mataram.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran SPM-GU
No.0009/SPM-GU/KUD/10201-09/V/2019 Tanggal 13 Mei 2019 Rp.
30.715.733,- (Tiga puluh juta tujuh ratus lima belas ribu tujuh ratus tiga puluh tiga
rupiah) tersebut kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Mataram, 13 Mei 2019

Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan
Kota Mataram

dr. H. Usman Hadi

NIP. 19631121 199603 1 002
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
Jl. dr.Sujono Lingkar Selatan Jempong Baru Kel.Sekarbela Kota Mataram

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan (SPP-GU)

yang kami ajukan sebesar Rp. 30.715.733,- (Tiga puluh juta tujuh ratus lima belas ribu
tujuh ratus tiga puluh tiga rupiah) untuk Keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota
Mataram Tahun Anggaran 2019 dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut di atas akan di pergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-
SKPD.
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk
membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus
dilakukan dengan Pembayaran Langsung ( LS )

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-GU
SKPD kami.

Mataram, 13 Mei 2019

Pengguna Anggaran

dr. H. Usman Hadi

NIP. 19631121 199603 1 002
 PEMERINTAH KOTA MATARAM
DINAS KESEHATAN
Jl. dr.Sujono Lingkar Selatan Jempong Baru Kel.Sekarbela Kota Mataram

Mataram, 13 Mei 2019

Kepada
Yth. Bapak Walikota Mataram
Cq. Kuasa BUD Kota Mataram
di –
Mataram

S U RAT PE N GAN TAR

No. 900/0009/SPM-GU/KUD/10201-09/V/2019

No. Jenis Yang Dikirim Banyaknya Keterangan

1. Surat Permintaan Membayar SPM-GU 1 (satu) gabung Dikirim dengan

No.0009/SPM-GU/KUD/10201-09/ hormat untuk
V/2019 Tanggal 13 Mei 2019 Rp. maklum
30.715.733,- (Tiga puluh juta tujuh
ratus lima belas ribu tujuh ratus tiga
puluh tiga rupiah) Puskesmas Karang
Pule.

PPK SKPD
Dinas Kesehatan Kota Mataram

Chairul Sochib, SKM

NIP. 19701003 199703 1 009