FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI No.

Rekam Medis :

Nama :
PASIEN TERINTREGASI
Tanggal lahir / umur :

Ruang rawat :

Paraf /
Paraf /
Nama
Materi edukasi Tanggal Metode Evaluasi Nama
pasien /
Edukator
Keluarga
Dokter Spesialis / dokter umum
a. penjelasan penyakit, penyebab, tanda
dan gejala, prognosa
 sudah
b. Hasil pemeriksaan
mengerti
c. Tindakan medis
d. Perkiraan hari rawat  edukasi
ulang
e. penjelasan komplikasi yang mungkin
terjadi
f. …………………………………………
Nutrisi  sudah
a. diet dan nutrisi mengerti
b. penyuluhan nutrisi  edukasi
c. ……………………………………….. ulang
Manajemen nyeri
a. farmakologi  sudah
b. Non farmakologi mengerti
 edukasi
ulang

Farmasi
a. nama obat dan kegunaan
b. aturan pemakaian dan dosis obat  sudah
c. jumlah yang diberikan mengerti
d. cara penyimpanan obat  edukasi
e. efek samping obat ulang
f. kontraindikasi obat
g. ………………………………………
Perawat / bidan
a. pendidikan kesehatan tentang :
- ………………………………
- ………………………………
b. penangan dan cara perawatan di rumah
c. perawatan luka
 sudah
d. alat-alat yang perlu disiapkan di rumah
mengerti
e. keamanan penggunaan alat-alat
 edukasi
kesehatan
ulang
f. keamanan lingkungan bermain
g. keamanan lingkungan perawatan di
rumah
h. lain – lain
…………………………………….

24