Jumlah Desa 0 5

Jumlah Kecamatan 0 1
Jumlah Penduduk 2 3 5 4 2
Kabupaten / Kota GARUT
Provinsi JAWA BARAT

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN - KAS

I PENEMUAN BARU
Jumlah Pe
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th
No Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0801 / F00 Gangguan Mental Organik
0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA
0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut
0805 / F31 Gangguan Bipolar
0806 / F32 Gangguan Depresi
0807 / F40 Gangguan Neurotik
0808 / F70 Retardasi Mental
Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan
0809 / F80-90
Remaja dan Perkembangan 1
F40 Gangguan Ansietas
F45 Gangguan Somatoform
F51.0 Insomnia
F41.2 Gangguan campuan ansietas dan depresi
F03 Demensia
0810 / G40 Epilepsi
0811 Penyakit Jiwa lainnya
 Jumlah Total I 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN

II PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN
Jumlah Pe
0 - 7 Hr 8-28 Hr 1 Bl < 1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th
No Jenis Penyakit
B L B L B L B L B L B
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0801 / F00 Gangguan Mental Organik
0802 / F10 Gangguan Penggunaan NAPZA
0803 / F20 Skizofrenia dan Gangguan Psikotik Kronik Lain
0804 / F23 Gangguan Psikotik Akut
0805 / F31 Gangguan Bipolar
0806 / F32 Gangguan Depresi
0807 / F40 Gangguan Neurotik
0808 / F70 Retardasi Mental
Gangguan Kes.Jiwa bermula pd Bayi, Anak, dan
0809 / F80-90
Remaja dan Perkembangan
F40 Gangguan Ansietas
F45 Gangguan Somatoform
F51.0 Insomnia
F41.2 Gangguan campuan ansietas dan depresi
F03 Demensia
0810 / G40 Epilepsi
0811 Penyakit Jiwa lainnya
Jumlah Total II 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
III RUJUKAN DAN KONSULTASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IV PENYULUHAN KHUSUS KESEHATAN JIWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN RUMAH (Untuk evaluasi sosial,
V lingkungan,dan pembinaan keluarga) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KUNJUNGAN KESELURUHAN PASIEN sampai bulan
VI terlapor 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN PELAYANAN KES JIWA (%) = (POIN 1+2) X
VII 100% KUNJUNGAN KESELURUHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………

.......................
NIP. . . . . .
 Bulan 0 2
Tahun 2 0 1 9

DATA KESAKITAN - KASUS BARU DAN LAMA

Jumlah Penderita
10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th Total Jumlah

L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 2 1 0 0 1 3 4
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

1 0 0 0 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 1 1 0 3 0 0 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 0 1 0 0 1 3 1 3 8

NAN DATA KESAKITAN - KASUS LAMA

Jumlah Penderita
10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60-69 Th > 70 Th Total Jumlah
L B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L B L P L P L P L P L P L P L P
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Yang Melapor,

.................
NIP . . . . . . . . .
 Bulan :
Tahun :

No Laporan Bulanan
Jumlah Total
Pelayanan Kesehatan Jiwa Masyarakat
L P
I Kegiatan Kesehatan Jiwa (Mental Health Activities) 0
1 Jumlah penderita gangguan jiwa baru di wilayah kerja puskesmas 0
2 Jumlah keseluruhan penderita gangguan jiwa di wilayah kerja puskesmas 23 6 29
3 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) 0
4 Jumlah penderita gangguan jiwa yang berkunjung ke puskesmas 2 3 5
5 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa 0
a. Jumlah Rawat Jalan di RS Jiwa 0
b. Jumlah Rawat Inap di RS Jiwa 0
6 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk balik dari RS Jiwa ( dikembalikan ) 0
7 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirujuk ke RSU Daerah 0
a. Jumlah Rawat Jalan di RSU Daerah 1 1
b. Jumlah Rawat Inap di RSU Daerah 0
8 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 0
9 Jumlah penderita gangguan jiwa yang mendapatkan obat psikotropika 0
10 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh PKJM 2 2 4
11 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM 2 2 4
12 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk penderita gangguan jiwa oleh PKJM 0
13 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dilakukan kunjungan rumah oleh kader kesehatan jiwa 0
14 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dipasung 0
15 Jumlah penderita gangguan jiwa yang telah dilepas dari pasung 0
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang dirawat belum bebas pasung 0
16 Jumlah penderita gangguan jiwa yang sudah mandiri ( Minimal Care ) 10 4 14
17 Jumlah penderita gangguan jiwa yang bantuan ( Partial Care ) 4 4
18 Jumlah penderita gangguan jiwa yang tergantung ( Total Care ) 4 4
19 Jumlah penderita gangguan jiwa yang meninggal 0

II Data Kunjungan 0
1 Jumlah kunjungan penderita gangguan jiwa ke Puskesmas 2 3 5
2 Jumlah kunjungan PKJM ke rumah penderita gangguan jiwa 2 2 4
3 Jumlah kunjungan rumah oleh Kader Kesehatan Jiwa (PKJM) 0
Jumlah Kunjungan keseluruhan 0
II TENAGA KESWA DAN FASILITAS KESWA
1 Jumlah Gampong Siaga Sehat Jiwa ( GSSJ ) 0
2 Jumlah Kader Kesehatan Jiwa ( KKJ ) 2 2
3 Jumlah Fasilitator Perawat Kesehatan Jiwa 0
4 Jumlah Perawat Kes. Jiwa Masyarakat 1 1
5 Jumlah Dokter Mahir Kesehatan Jiwa (GP+) 0
6 Jumlah Psikiater 0
7 Jumlah Puskesmas 1 1
8 Jumlah Puskesmas Keswamas 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………
Dedeh S.kep., Ners
NIP196505201986092002
REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG PROVINSI JAWA BARAT 2016

Kab/ Kota Nomor Registrasi Nama Jenis Tanggal Alamat Diagnosis Diagnosis Masalah/ Tahun Awal Riwayat Layanan Cara Pemasungan Frekuensi Tahun Awal Inisiator Alasan Pemasungan Dilepaskan Petugas Layanan Pengobatan Jenis Tatalaksana Pemasunga
Kasus Kasus Kelamin Lahir Jiwa Keperawata Penyakit Sakit Pengobatan Kesehatan (13) pemasunga Pasung (17) yang (20) (21) n Kembali &
n Fisik n Melepaskan Tanggal

(0) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) Balok kayu Rantai Tali Kurung Lainnya (14) (15) (16) Riwayat Perilaku Lainnya (18) (19) PKM Rujuk RSU Rujuk RSJ Terapi Obat Edukasi Edukasi Rehabilitasi (22)
tindak kacau yang Keluarga Masyarakat Psikososial
kekerasan bisa
membahayak
an pasien
 KASUS PASUNG DI TAHUN 2018 ( JANUARI-DESEMB

JUMLAH TEMUAN BARU JUMLAH KASUS PASUNG

JUMLAH KASUS PASUNG KASUS PASUNG SEPANJANG YANG DILEPASKAN
SAMPAI DESEMBER 2017 2018 SEPANJANG 2018

Mengetahui,
Kepala Seksi P2PTM

…………………………………………
NIP……………………………………..
=
ASUNG DI TAHUN 2018 ( JANUARI-DESEMBER)

JUMLAH ODGJ YANG

JUMLAH KASUS YANG KETERANGAN (NAMA
MENGALAMI
MENDAPATKAN JUMLAH TOTAL KASUS KABUPATEN/KOTA YANG
PEMASUNGAN
LAYANAN KESWA PASUNG SAMPAI JULI 2018 MELAKSANAKAN LAYANAN
KEMBALI SEPANJANG
SEPANJANG 2018 ODGJ YANG DI PASUNG)
2018

……………………………………., 2018
Pengelola Program Keswa & Napza

………………………………………………….
NIP……………………………………………