Case Report Session

Presentan : dr. Wahyudi Firmana

Pendamping : dr. Imawarni
dr. Fachry Husain
Topik : Karsinoma Nasofaring

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Nelayan
Suku Bangsa : Melayu
Alamat : Sebakung

ANAMNESIS
Seorang pasien laki-laki berumur 21 tahun dirawat di bangsal bedah RSUD Natuna pada
tanggal 4 November 2015 dengan :

Keluhan Utama :
Bengkak di leher yang semakin membesar sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Bengkak di leher sejak 1 tahun yang lalu, awalnya sebesar kelereng, 1 bulan yang lalu
semakin membesar sampai sebesar bola tenis di leher kiri dan kanan. Kadang terasa
nyeri.
• Sulit menelan sejak 1 bulan yang lalu, hanya makan makanan lunak.
• Perdarahan hidung (+) sejak 3 bulan yang lalu, saat berdarah kadang bisa sampai 250
cc sekali berdarah. Saat ini perdarahan hidung tidak ada.
• Hidung tersumbat ada
• Telinga rasa berdenging ada
 • Nyeri telinga ada
• Keluar cairan dari telinga tidak ada
• Gangguan pendengaran tidak ada
• Riwayat penurunan berat badan yang drastis ada, sejak 6 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus, sakit jantung dan stroke.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Kakak dari ibu pasien pernah menderita benjolan juga di lehernya namun sudah dioperasi
dan tidak kambuh lagi

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan:

Pasien tidak merokok.
Pasien seorang nelayan yang tinggal di tepi pantai dan sering mengkonsumsi ikan asin.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi nadi : 84 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 38,5 °C

Pemeriksaan sistemik
Kepala : tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva : anemis
Sklera : tidak ikterik
Toraks : dalam batas normal
Jantung : dalam batas normal
Abdomen : hepar dan lien tidak teraba
 Extremitas : tidak ada kelainan, edem (–)

STATUS LOKALIS THT

Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel. Kongenital - -
Trauma - -
Radang - -
Daun Telinga
Kel. Metabolik - -
Nyeri tarik - -
Nyeri tekan - -
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit - -
Dinding Liang
Hiperemi - -
Telinga
Edema - -
Massa - -
Bau - -
Warna - -
Sekret / Serumen
Jumlah - -
Jenis - -
Membran Timpani
Warna Putih mengkilat Putih mengkilat
Refleks cahaya + +
Utuh Bulging - -
Retraksi - -
Atrofi - -
Jumlah perforasi - -
Jenis - -
Perforasi
Kwadran - -
Pinggir - -
 Gambar

Tanda radang - -
Fistel - -
Mastoid Sikatrik - -
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -
Rinne
Schwabach
Tes Garpu tala
Weber
Kesimpulan
Audiometri

Hidung
Pemeriksaan Kelainan
Deformitas -
Kelainan congenital -
Hidung luar Trauma -
Radang -
Massa -

Sinus Paranasal
Pemeriksaan Dextra Sinistra
Nyeri tekan - -
Nyeri ketok - -

Rinoskopi Anterior
Vestibulum Vibrise + +
Radang - -
 Kavum nasi Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit - -
Lapang - -
Sekret Lokasi - -
Jenis - -
Jumlah - -
Bau - -
Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema - -
Konka media Ukuran Eutrofi Hipertrofi
Warna Merah muda Hiperemis
Permukaan Licin Licin
Edema - -
Septum Cukup lurus/deviasi Cukup lurus
Permukaan Licin Licin
Warna Merah muda Merah muda
Spina - -
Krista - -
Abses - -
Perforasi - -
Massa Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Warna - -
Konsistensi - -
Mudah digoyang - -
Pengaruh - -
vasokonstriktor
 Gambar

Rinoskopi Posterior (tidak dilakukan)

Orofaring dan Mulut
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Palatum mole + Simetris/tidak Simetris Simetris
Arkus faring Warna Merah muda Tidak terlihat
Edema - -
Bercak/eksudat - -
Dinding Faring Warna Merah muda Tidak terlihat
Permukaan Licin Tidak terlihat
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Muara kripti Tidak Melebar
Detritus Tidak Ada Tidak ada
Eksudat - -
Perlengketan dg - -
pilar
Peritonsil Warna Merah muda
Edema - -
Abses - -
Tumor Lokasi - Orofaring
Bentuk - Tidak khas
Ukuran - 1x1 cm
Permukaan - Rata
Konsistensi - -
Gigi Karies/radiks + +
 Kesan Higiene kurang Higiene kurang
Warna Merah muda Merah muda
Bentuk Normal Normal
Lidah
Deviasi - -
Massa - -

Gambar

Laringoskopi Indirek (tidak dilakukan)

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

 Pada inspeksi tidak terlihat pembesaran kelenjar getah bening leher.
 Pada palpasi teraba pembesaran kelenjar getah bening di leher kanan satu buah,
sebesar kelereng, ukuran 1,5 x 1,5 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, tidak
terfiksir.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah : Hb : 9,5 gr/dl
Leukosit : 15.300/mm3 Na : 136 mg/dl
Trombosit : 220.000/mm3 K : 5,3 mg/dl
Hematokrit : 27,6 % Cl : 97 mg/dl
Biopsi : Karsinoma Nasofaring

DIAGNOSIS
Karsinoma Nasofaring

TATALAKSANA
IVFD RL : D5% = 1 : 1 = 28 tpm
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram
Inj. Novalgin 3 x 1 ampul
Inj. Ranitidin 3 x 1 ampul
Drip Neurobion 1 ampul /24 jam

FOLLOW UP :
5 November 2015
S/ Nyeri benjolan (+)
Epistaksis (-)
O/ Status Generalis
KU Kesadaran Suhu TD Nadi Nafas
Lemah CMC 37,9oC 110/70 mmHg 89x/i 21x/i

A/ Karsinoma Nasofaring
P/ IVFD RL : D5% = 1 : 1 = 28 tpm
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram
Inj. Novalgin 3 x 1 ampul
Inj. Ranitidin 3 x 1 ampul
Drip Neurobion 1 ampul /24 jam

6 November 2015
S/ Nyeri benjolan (-)
Epistaksis (-)
O/ Status Generalis,
KU Kesadaran Suhu TD Nadi Nafas
Lemah CMC 37,5oC 110/70 mmHg 81x/i 21x/i

A/ Karsinoma Nasofaring
P/ IVFD RL : D5% = 1 : 1 = 28 tpm
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gram
Inj. Novalgin 3 x 1 ampul
Inj. Ranitidin 3 x 1 ampul
Drip Neurobion 1 ampul /24 jam