Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pamekasan
Di
PAMEKASAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : YONAS YASIN BAIHAKI, Amd. Kep
Tempat / Tanggal Lahir : Sumenep, 06 Juni 1979
Jenis Kelamin : Lai-laki
Lulusan : AKADEMI KEPERAWATAN PAMEKASAN
Tahun Lulus : 2010
Nomor SIP/STR : P2T/1717/03.02/IV/2019
Tempat Bekerja : UPT PUSKESMAS BATUMARMAR
Alamat Rumah : Dsn. Daja Ds. Jalbudan Kec. Dasuk Kab. Sumenep

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) di
UPT Puskesmas Batumarmar , sesuai Peraturan Menteri Kesehatan RI. Nomor 17 Tahun 2013
Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI. Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010
Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi Surat Tanda Registrasi/Surat Izin Perawat yang masih berlaku
b. Fotokopi ijazah sesuai Surat Tanda Registrasi/Surat Izin Perawat
c. Surat Keterangan sehat dari dokter
d. Pas foto 4x6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar, 3x4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
e. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
f. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Perawat (PPNI)
g. Fotokopi Kartu Tanda Anggota PPNI
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pamekasan, 28 Mei 2019

Yang Memohon,

YONAS YASIN BAIHAKI, Amd. Kep