PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
BLUD UPTD PUSKESMAS LANGENSARI 2
Jl. Santosa No.56 Desa Langensari, Kecamatan Langensari, Kota Banjar, Jawa
Barat Kode Pos 46341
Telp: (0265) 740285 Email : Langensaridua@gmail.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Unit Gawat Darurat

TIM FMEA

Pimpinan Tim : dr. Ricky Taufikurrohman

Anggota : Lydya Putry, S.Kep.Ners

Ade Hanifah, S.Kep. Ners

Ruhendy S.Kep

Reni Handayani, S.Kep

Fica Rahmah, Amd. Keb

Siti Khusnul, Amd.Kep

Leni Widya, Amd.Kep

Undang Hermawan, Amd. Kep

Mega Fajar B, Amd. Kep

Eka Wahyu, Amd. Kep

Rika Rahmantika, SSt

Ai Sri M, Amd.Keb.

Aisah Nuraeni, Amd. Keb.

Sera Agustina, Amd.Keb

Petugas Notulen : Iman Sulaeman, Amd. Kep.

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap Resiko infeksi
pada pasien di UGD BLUD UPTD Puskesmas Langensari 2

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
I. ALUR PROSES YANG DIANALISA
 Pasein datang triase ATS 1 - ATS 5

Pasuen selesai dikakukan tindakan medisPasien dikakukan tindakan medis

II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

Pasein datang triase ATS 1 - ATS 5

Sebelum tindakan
Tidak melakukan cuci tangan
Cuci tangan tidak dengan tehnik 6 benar
Pasuen selesai dikakukan tindakan medis
Pasien dikakukan tindakan medis

SaatTidak menggunakan
tindakan apd
Tidak mengggunakan alat yg steril

Setelah tindakan
Tidak melakukan cuci tangan
Tidak mensteril alat
Tidak merapihkan alat dan tempat
Tidak membersihkan tumpahan cairan tubuh pasien
Salah cara membersihkan cairan tubuh pasien

III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA

Analisis FMEA di UGD dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di UGD bagi pasien dan karyawan.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK

TIAP-TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Ruangan tidak di sterilkan Tempat berkembangbiak kuman

penyebab penyakit

2 Alat medis tidak steril Tempat berkembang biak / penularan

kuman penyebab penyakit

3 Petugas tidak melakukan cuci tangan sebelum Penghubung penularan penyakit

melakukan tindakan / kontak dengan pasien

4 Petugas tidak melakukan cuci tangan dengan Kuman penyakit tidak mati
tehnik 6 langkah cuci tangan

5 Petugas tidak menggunakan APD Penghubung penularan penyakit

6 Petugas tidak mencuci tangan setelah tindakan / Penghubung penularan kuman penyakit
kontak dengan pasien

7 Petugas tidak membersihkan alat medis habis Tempat berkembang biak / penularan
pakai kuman penyebab penyakit

8 Petugas tidak merapihkan kembali tempat dan Tempat berkembang biak / penularan
ruang tindakan kuman penyebab penyakit

9 Petugas tidak segera membersihkan tumpahan Tempat berkembang biak / penularan

cairan tubuh pasien kuman penyebab penyakit

10 Petugas menbersihkan tumpahan cairan tubuh Tempat berkembang biak / penularan

pasien dengan cara yang tidak tepat kuman penyebab penyakit

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE
 No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Ruangan tidak di Tidak ada alat untuk menyeterilkan Membersihkan ruangan dengan
sterilkan ruangan dengan alat seadanya
Mengajukan pengadaan alat steril
ruangan

2 Alat medis tidak steril petugas tidak patuh untuk selalu Mengingatkan petugas untuk
melakukan steril alat setiap habis selalu membersihkan dan steril
digunakan alat setiap selesai digunakan

3 Petugas tidak Petugas lupa Meningkatkan kepatuhan petugas

melakukan cuci tangan untuk melakukan 5 momment
sebelum melakukan cuci tangan
tindakan / kontak
dengan pasien

4 Petugas tidak Kurang kepatuhan petugas untuk Mengingatkan kepatuhan petugas

melakukan cuci tangan melakukan 6 langkah cuci tangan untuk melakukan 6 langkah cuci
dengan tehnik 6 langkah tangan
cuci tangan

5 Petugas tidak Terburu-buru, lupa Meningkatkan kepatuhan petugas

menggunakan APD untuk menggunakan APD sesuai
kebutuhan

6 Petugas tidak mencuci Kurang kepatuhan petugas untuk Meningkatkan kepatuhan petugas
tangan setelah melakukan 5 momment cuci untuk melakukan 5 momment
tindakan / kontak tangan cuci tangan
dengan pasien

7 Petugas tidak Lupa, terburu-buru, kepatuhan Meningkatkan kedisiplinan untuk

membersihkan alat kurang melakukan steril alat setiap habis
medis habis pakai digunakan

8 Petugas tidak Lupa, terburu-buru, kepatuhan Meningkatkan kedisiplinan untuk

merapihkan kembali kurang merapihkan alat dan ruangan
tempat dan ruang setiap habis digunakan
tindakan

9 Petugas tidak segera Petugas kurang teliti, Lupa, Membersihkan tumpahan

membersihkan terburu-buru, kepatuhan kurang Pengajukan pengadaan speal kit
tumpahan cairan tubuh
pasien

10 Petugas menbersihkan Tidak tau Pengajuan pengadaan speal kit

tumpahan cairan tubuh dan petunjuk penggunaan
pasien dengan cara yang
tidak tepat

VI. PERHITUNGAN RPN

 Tahapan proses Failure mode akibat S O D RPN
(Severity) (kemungk Kemudah (SxOxD
inan an )
terjadi) dideteksi

Melakukan Steril Tidak ada alat Tempat 8 8 2 128

ruangan untuk berkembangbiak
menyeterilkan kuman penyebab
ruangan penyakit

Melakukan Steril petugas tidak Tempat 8 8 3 192

alat patuh untuk berkembang biak /
selalu penularan kuman
melakukan steril penyebab penyakit
alat setiap habis
digunakan

melakukan cuci Petugas lupa Penghubung 6 8 5 240

tangan sebelum penularan penyakit
melakukan tindakan
/ kontak dengan
pasien

melakukan cuci Kurang Kuman penyakit 6 8 7 336

tangan dengan kepatuhan tidak mati
tehnik 6 langkah petugas untuk
cuci tangan melakukan 6
langkah cuci
tangan

menggunakan APD Terburu-buru, Penghubung 5 7 2 70

lupa penularan penyakit

mencuci tangan Kurang Penghubung 4 8 5

setelah tindakan / kepatuhan penularan kuman
petugas untuk 160
kontak dengan penyakit
pasien melakukan 5
momment cuci
tangan

mensterilkan alat Lupa, terburu- Tempat 4 8 2 64

medis habis pakai buru, kepatuhan berkembang biak /
kurang penularan kuman
penyebab penyakit

merapihkan Lupa, terburu- Tempat 4 5 2 40

kembali tempat dan buru, kepatuhan berkembang biak /
ruang tindakan kurang penularan kuman
penyebab penyakit

membersihkan Petugas kurang Tempat 8 8 2 128

tumpahan cairan teliti, Lupa, berkembang biak /
tubuh pasien terburu-buru, penularan kuman
kepatuhan penyebab penyakit
kurang

menbersihkan Tidak tau Tempat 8 2 2 32

tumpahan cairan berkembang biak /
tubuh pasien penularan kuman
dengan cara yang penyebab penyakit
tidak tepat

VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

 Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN %

(Severity (kemungkina Kemudaha (SxOxD
) n terjadi) n dideteksi )

1 Petugas tidak Kuman 6 8 7 336

melakukan penyakit tidak 24,17
cuci tangan mati %
dengan tehnik
6 langkah
cuci tangan

2 Petugas tidak Penghubung 6 8 5 240 17,27%

melakukan penularan
cuci tangan penyakit
sebelum
melakukan
tindakan /
kontak
dengan pasien

3 Alat medis Tempat 8 8 3 192 13,81%

tidak steril berkembang
biak / penularan
kuman
penyebab
penyakit

4
11,51
Petugas tidak Penghubung 4 8 5
%
mencuci penularan 160
tangan setelah kuman penyakit
tindakan /
kontak
dengan pasien

5 Ruangan Tempat 8 8 2 128 9,21%

tidak di berkembangbia
sterilkan k kuman
penyebab
penyakit

6 Petugas tidak Tempat 8 8 2 128 9,21%

segera berkembangbia
membersihka k kuman
n tumpahan penyebab
cairan tubuh penyakit
pasien

7 Petugas tidak Penghubung 5 7 2 70 5,08%

menggunakan penularan
APD penyakit

8 Petugas tidak Tempat 4 8 2 64 4,60%

mensterilkan berkembang
alat medis biak / penularan
habis pakai kuman
penyebab
penyakit

9 Petugas tidak Tempat 4 5 2 40 2,88%

merapihkan berkembang
kembali biak / penularan
tempat dan kuman
ruang penyebab
tindakan penyakit
 10 Petugas Tempat 8 2 2 32 2,30%
menbersihkan berkembang
tumpahan biak / penularan
cairan tubuh kuman
pasien dengan penyebab
cara yang penyakit
tidak tepat

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure mode akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu

proses (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab

melakukan Kurang Kuman 6 8 7 336  Refresh tehnik 6 Penangg s/d 30 Juli

cuci tangan kepatuhan penyakit langkah cuci tangan ung 2019
dengan petugas untuk tidak mati Jawab
melakukan 6
 buat SOP cuci
UGD
tehnik 6 tangan
langkah cuci
langkah cuci
tangan
tangan

melakukan Petugas lupa Penghubung 6 8 5 240  refresh 5 Penangg s/d 30 Juli

cuci tangan penularan moment cuci ung 2019
sebelum penyakit tangan Jawab
UGD
melakukan  buat SOP
tindakan / cuci tangan
kontak
dengan
pasien

Alat medis petugas tidak Tempat 8 8 3 192  menggunakan Penangg s/d 30 Juli
tidak steril patuh untuk berkembang alat medis yang ung 2019
selalu biak / sudah di steril Jawab
melakukan UGD
steril alat
penularan  SOP steril
kuman alat
setiap habis
digunakan
penyebab
penyakit

mencuci Kurang Penghubung 4 8 5  refresh 5 Penangg s/d 30 Juli

tangan kepatuhan penularan moment cuci ung 2019
petugas untuk 160 Jawab
setelah kuman tangan
melakukan 5 UGD
tindakan /
momment cuci
penyakit  buat SOP
kontak cuci tangan
tangan
dengan
pasien

Ruangan Tidak ada alat Tempat 8 8 2 128  SOP Penangg s/d 30

steril untuk berkembang Sterilisasi Ruangan ung Desember
menyeterilkan biak kuman Jawab 2019
ruangan
 Mengajukan UGD
penyebab pengadaaan alat
penyakit sterilisasi ruangan

membersihk Petugas Tempat 8 8 2 128  SOP Penangg s/d Oktober

an tumpahan kurang teliti, berkembang Membersihkan ung 2019
cairan tubuh Lupa, terburu- biak / cairan tubuh pasien jawab
buru, UGD
pasien
kepatuhan
penularan  Mengajukan
kuman Spealt KIT
kurang
penyebab  SOP
penyakit penggunaan spealt
KIT

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

 Dalam lembar terpisah

X. SOP YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA

1. Steril Ruangan
2. Cuci tangan
3. Membersihkan tumpahan cairan tubuh pasien
4. Speal kit
5. Petugas menyiapkan obat
6. Petugas melakukan steril alat setelah dingunakan
7. Petugas selalu menggunakan alat yang steril

Mengetahui Ketua Tim Mutu

Ka. UPTD Puskesmas UPTD Puskesmas
……………. …………….

(. ………………………)
. …………………….. Nip. …………………….
NIP……………………