Rumah Sakit Ibu dan Anak

SENTOSA
Makassar
JL. JENDERAL SUDIRMAN NO. 52 TELEPON (0411) 3612720, 3624248 Fax (0411) 3619711

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SENTOSA

MAKASSAR
NOMOR : 001/SK/PPI/AKRED/RSIAS/II/2017

TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SENTOSA
MAKASSAR

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Rumah Sakit Ibu dan
Anak Sentosa Makassar, maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan yang bermutu tinggi dari setiap gugus tugas/ unit
pelayanan yang ada;
b. bahwa pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan
salah satu gugus tugas/ unit pelayanan di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Sentosa Makassar yang harus mendukung pelayanan rumah
sakit secara keseluruhan maka diperlukan penyelenggaraan
pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi yang bermutu
tinggi.
c. bahwa agar pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Surat Keputusan Direktur
tentang Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi
Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar sebagai landasan
bagi penyelenggaraan pelayanan.
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a,
b dan c, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar.
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Keputusan direktur 35-B/27/SK/RSIAS/III/2017 tentang Penetapan
Struktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar.
3. SK Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar No. 35-
B/27/SK/RSIAS/III/2017 Tentang Kebijakan Pelayanan Rumah
Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
SENTOSA MAKASSAR TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI.RUMAH SAKIT
IBU DAN ANAK SENTOSA MAKASSAR
KEDUA : Kebijakan pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah
Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan pencegahan
dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar
dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa
Makassar.
KEEMPAT : Kepala pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi wajib
mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan di Pelayanan
pencegahan dan pengendalian infeksi.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Makassar
Pada tanggal : 08 Februari 2017
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
SENTOSA MAKASSAR

Dr. Jemmy Lao

NIK 2101017
 Lampiran : Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu Dan Anak Sentosa Makassar
Tentang : Kebijakan Pelayanan PPI Rumah Sakit Ibu Dan Anak Sentosa Makassar
Nomor : 001/SK/PPI/AKRED/RSIAS/II/2017
Tanggal : 08 Februari 2017

KEBIJAKAN PELAYANAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SENTOSA MAKASSAR

A. KEBIJAKAN UMUM

1. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu dilandasi dengan cinta kasih, tidak
membedakan suku, ras, agama, golongan, dan memperhatikan mereka yang lemah dan kurang mendapat
perhatian (option for the poor).
2. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu layanan,
keselamatan pasien, dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3) serta kepuasan bagi pasien, keluarga dan
masyarakat serta karyawan sesuai dengan Visi, Misi Rumah sakit
3. Pelayanan rumah sakit di seluruh unit pelayanan harus selalu berfokus pada pasien (patient centeredness)
dengan melaksanakan akses ke pelayanan dan kontinuitas pelayanan, memenuhi hak pasien dan keluarga,
asesmen pasien, pemberian pelayanan pasien, serta memberikan edukasi kepada pasien, keluarga dan
masyarakat.
4. Pelayanan rumah sakit dilaksanakan selama 24 jam setiap hari, kecuali beberapa unit pelayanan tertentu
5. Setiap unit pelayanan harus menjalankan upaya peningkatan mutu melalui kegiatan Plan-Do-Check-
Action (PDCA).
6. Setiap unit pelayanan harus menjalankan kewaspadaan universal melalui kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi yang menjangkau setiap pelayanan di rumah sakit dan melibatkan berbagai
individu...
7. Setiap pimpinan unit pelayanan harus mampu memberikan arahan, mengendalikan, mengelola, dan
memimpin unit pelayanan masing-masing untuk mencapai visi-misi unit pelayanan maupun visi-misi
rumah sakit.
8. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rumah sakit wajib mematuhi ketentuan Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) dengan melakukan upaya untuk mengurangi dan mengendalikan bahaya, resiko,
mencegah kecelakaan dan cedera, dan memelihara kondisi lingkungan dan keamanan, termasuk dalam
penggunaan alat pelindung diri (APD).
9. Semua individu yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit wajib melakukan 6 (enam) sasaran
Keselamatan Pasien.
 10. Peralatan di unit pelayanan harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi secara teratur sesuai
ketentuan yang berlaku dan selalu dalam kondisi siap pakai.
11. Penyediaan tenaga harus mengacu pada pola ketenagaan rumah sakit.
12. Semua petugas rumah sakit wajib memiliki STR/ SIK/ sertifikasi sesuai dengan profesi dan ketentuan
yang berlaku.
13. Setiap petugas rumah sakit harus bekerja sesuai standar profesi, standar kompetensi, standar prosedur
operasional, etika profesi, kode etik rumah sakit dan semua peraturan rumah sakit yang berlaku.
14. Setiap unit pelayanan harus mampu mengelola data yang dapat dijadikan sebagai sumber informasi dan
pengambilan keputusan bagi kepentingan manajemen dan pelayanan kepada masyarakat.
15. Setiap unit pelayanan harus berupaya memperoleh, mengolah dan menggunakan informasi secara
terintegrasi yang dikomunikasikan secara benar untuk meningkatkan kesehatan pasien serta kinerja
rumah sakit baik secara keseluruhan maupun individu.
16. Koordinasi dan evaluasi pelayanan disetiap unit pelayanan wajib dilaksanakan melalui rapat rutin
minimal 1 kali dalam satu bulan.
17. Semua unit pelayanan wajib membuat laporan harian, bulanan dan tahunan kepada manajemen rumah
sakit.
18. Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar bukan Rumah Sakit yang ditunjuk untuk melaksanakan
PONEK. Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar saat ini sedang mempersiapkan untuk
melengkapi SDM dan fasilitas PONEK. Terkait PONEK Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar
mengupayakan pelayanan meliputi : penanganan awal / emergency ibu dan bayi dan pelayanan rujukan
kerumah sakit lain yang mampu memberikan pelayanan lebih lanjut.
19. Jika pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak tersedia di rumah sakit, maka pasien harus dirujuk ke rumah
sakit lain yang bisa melayani setelah mendapat persetujuan pasien / keluarga
20. Rumah sakit menghargai dan memenuhi hak pasien yang dilayani.
21. Seluruh karyawan rumah sakit berkewajiban menjaga dan melindungi rahasia medis pasien yang
dilayani.

B. KEBIJAKAN KHUSUS

1. ORGANISASI PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

a) Dalam rangka melindungi pasien, pengunjung dan petugas terhadap penularan infeksi di Rumah
Sakit, maka Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar melaksanakan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (PPI).
b) Agar pelaksanaan PPI terkoordinasi dengan baik, Direktur membentuk Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi (TPPI). Tim PPI bertanggung jawab langsung kepada Direktur.
c) Tim PPI mempunyai tugas, fungsi dan kewenangan yang jelas sesuai dengan Pedoman
Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan fasilitas kesehatan lainnya
yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2017.
 d) Pelaksanaan PPI dikelola dan diintegrasikan antara struktural dan fungsional disemua unit dan
menjadi tanggung jawab seluruh staf dan karyawan.
e) Agar kegiatan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi berjalan lancar, maka Rumah Sakit Ibu dan
Anak Sentosa Makassar memiliki 1 IPCN (Infection Prevention and Control Nurse) purna waktu
yang bertugas mengawasi seluruh kegiatan pencegahan pengendalian infeksi yang meliputi
gugus tugas perawatan,IPSRS,Farmasi,Gizi,Administrasi,IGD,Laboratorium,.OK/HCU/PACU,
Unit sterilisasi
f) Dalam melaksanakan tugasnya IPCN dibantu oleh IPCLN (Infection Prevention and Control
Link Nurse) sebagai pelaksana harian/penghubung di unit masing-masing.

2. KEWASPADAAN STANDAR
Meliputi kebersihan tangan, pemakaian alat pelindung diri, disinfeksi dan sterilisasi, tatalaksana
linen, penatalaksanaan limbah dan benda tajam,pengendalian lingkungan, praktik menyuntik
yang aman,kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin,praktek lumbal punksi,perawatan
peralatan pasien,penatalaksanaan linen,program kesehatan karyawan,penempatan
pasien.Kewaspadaan standar diterapkan secara menyeluruh di semua area RS dengan mengukur
risiko yang dihadapi pada setiap situasi dan aktivitas pelayanan sesuai Panduan PPI Rumah
Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar.

3. KEBERSIHAN TANGAN
a. Kebersihan tangan dilakukan oleh seluruh petugas klinis maupun non klinis di
Seluruh lingkungan Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar.
b. Indikasi kebersihan tangan secara umum :

 Segera : setelah tiba di tempat kerja

 Sebelum :
Kontak langsung dengan pasien
Memakai sarung tangan sebelum pemeriksaan klinis dan tindakan
invasif
Menyediakan / mempersiapkan obat-obatan
Mempersiapkan makanan
Memberi makan pasien
Meninggalkan rumah sakit
 Diantara : prosedur tertentu pada pasien yang sama dimana tangan
terkontaminasi untuk menghindari kontaminasi silang
 Setelah :
Kontak dengan pasien
Melepas sarung tangan
 Melepas alat pelindung diri
Kontak dengan darah, cairan tubuh, sekresi, ludah, dahak, muntahan,
urine, keringat dan peralatan yang diketahui atau kemungkinan
terkontaminasi dengan darah, cairan tubuh, pispot, urinal baik
menggunakan atau tidak menggunakan sarung tangan.
Menggunakan toilet, menyentuh / melap hidung dengan tangan (batuk
/ bersin).
Menyentuh lingkungan di sekitar pasien
c. 3 Jenis kebersihan tangan .
 Kebersihan tangan surgical
 Kebersihan tangan sabun dan air mengalir
 Kebersihan tangan alkohol handrub
d. Kebersihan tangan dilakukan menurut 5 Momen Kebersihan Tangan (WHO):
 Momen 1 : sebelum kontak dengan pasien
 Momen 2 : sebelum tindakan asepsis
 Momen 3 : setelah terkena cairan tubuh pasien
 Momen 4 : setelah kontak dengan pasien
 Momen 5: setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien

e. 6 langkah kebersihan tangan.

f. Jenis kebersihan tangan untuk seluruh ruangan / bagian (klinis & non-klinis) di
Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar, yaitu :
 Kebersihan tangan dengan air mengalir dan sabun
 Kebersihan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol (handrub)
 Kebersihan tangan sebelum pembedahan dengan larutan antiseptik
chlorhexidine 4 % (surgical).
g. Kebersihan tangan efektif :
 Tidak mengenakan jas lengan panjang saat melayani pasien
 Bagi semua petugas yang berkontak langsung dengan pasien (klinisi), semua perhiasan
yang ada (misalnya: jam tangan, cincin, gelang) harus dilepaskan selama bertugas dan
pada saat melakukan kebersihan tangan
 Kuku dijaga tetap pendek tidak melebihi 1 mm, tidak menggunakan kuku palsu dan cat
kuku
 Jika tangan ada luka ditutup dengan plester kedap air
 Tutuplah kran dengan siku tangan atau putar kran menggunakan tissu sekali pakai
 Membersihkan tangan dengan sabun cair dan air mengalir apabila tangan terlihat kotor
  Membersihkan tangan dengan larutan berbahan dasar alkohol (handrub) bila tangan
tidak terlihat kotor diantara tindakan
 Keringkan tangan menggunakan tissue
 Pastikan tangan kering sebelum memulai kegiatan / mengenakan sarung tangan
 Jangan menambahkan sabun cair ke dalam tempatnya bila masih ada isinya.
 Dispenser sabun harus dibersihkan terlebih dahulu sebelum pengisian ulang
h. Sediakan di setiap ruangan / bagian :
 Area klinis (area perawatan / pelayanan langsung terhadap pasien) :
Wastafel dengan air yang mengalir.
Larutan chlorhexidine 4 %, kamar bedah,
Sabun biasa (handsoap) : kamar pasien, pos perawat (indikasi
kebersihan tangan momen 3,4,5), toilet, dapur.
Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : setiap tempat tidur pasien di area kritis
(IGD, HCU ) dan intermediate , ruang observasi VK,), setiap pintu masuk kamar
pasien,meja trolly tindakan, koridor ruang perawatan, area pengunjung.
 Area non-klinis (area pelayanan tidak langsung terhadap pasien) :
Wastafel dengan air yang mengalir.
Sabun biasa (handsoap) : toilet, dapur, perkantoran, kantin, aula.
Larutan berbahan dasar alkohol (handrub) : pintu keluar-masuk
petugas / pengunjung, ruang tunggu rawat jalan, farmasi, kamar
jenazah, area dimana fasilitas kebersihan tangan dengan sabun dan air mengalir tidak
tersedia / jauh letaknya.
i. Melakukan monitoring compliance kebersihan tangan dengan cara :
 Mengukur / mengobservasi kepatuhan kebersihan tangan :
Petugas klinis setiap hari (Insthalasi Rawat Inap, IGD, HCU ,OK,Insthalasi Rawat
Jalan, Ruang observasi Bayi, Kamar Bersalin, ,Gisi) .
 Dengan memperhatikan 4,5,6 kebersihan tangan.
sebelum kontak dengan pasien (Momen 1 menurut WHO).
Petugas non-klinis setiap hari farmasi, dapur,IPSRS, sanitasi, kamar jenazah) :
sesuai indikasi kebersihan tangan secara umum.
Kepatuhan kebersihan tangan melibatkan petugas klinis maupun nonklinis dengan
sasaran 30 % dari jumlah masing-masing profesi (Dokter,Perawat, Bidan ,Gizi .
dan tenaga lainnya
j. Melakukan program edukasi kebersihan tangan pada petugas, pasien, keluarga dan
pengunjung yang merupakan salah satu bagian dari proses penerimaan pasien baru.
k. Setiap petugas di Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar wajib mengikuti pelatihan
kebersihan tangan yang diadakan oleh rumah sakit secara berkesinambungan mengenai
prosedur kebersihan tangan melalui orientasi dan pendidikan berkelanjutan.
 l. Dilakukan monitoring kepatuhan kebersihan tangan petugas (dokter,perawat, Bidan ,gizi)
setiap hari oleh IPCLN

4. KEWASPADAAN BERDASARKAN TRANSMISI

Merupakan tambahan kewaspadaan standar diterapkan pada pasien rawat inap yang suspek atau
pasien yang mempunyai riwayat batuk lama, berdasarkan cara transmisi kontak, droplet atau
airbone. Tatalaksana administratif meliputi percepatan akses diagnosis, pemisahan penempatan
pasien, mempersingkat waktu pelayanan di rumah sakit, penyediaan paket perlindungan petugas
; tatalaksana lingkungan meliputi penataan alur pasien, penataan sistem ventilasi (natural
maupun mekanikal) tatalaksana penyediaan dan penggunaan alat pelindung diri.
a) Rumah Sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan dan prosedur isolasi yang melindungi
pasien, pengunjung, staf terhadap penyakit menular dan pasien yang rentan terhadap infeksi
Rumah Sakit ( imuno supressed )
b) Pasien dengan imuno supressed hanya di lakukan stabilisasi keadaan untuk selanjutnya dirujuk
kefasilitas kesehatan yang lebih lengkap.
c) Rumah Sakit berencana untuk saat ini menyiapkan ruang tekanan negatif , namun saat ini kita
menyiapkan ruang isolasi dengan perawatan pasien airbone disease, dengan sistem ventilasi
alami,
d) Tatalaksana perawatan pasien infeksi diterapkan berdasarkan prinsip
kewaspadaan isolasi sesuai cara transmisi spesifiknya. Petugas menerapkan
prinsip kewaspadaan kontak atau droplet atau airbone atau kombinasinya.
e) Transportasi pasien infeksi dari satu unit ke unit lain harus dibatasi seminimal
mungkin dan bila terpaksa harus memperhatikan prinsip kewaspadaan isolasi.

f) Pembersihan ruang isolasi dilakukan setelah pembersihan ruang perawatan umum dengan
menggunakan bahan desinfektan.

g) Prosedur penunjang medik (pengambilan darah, pemberian gizi) dilakukan setelah pasien yang
tidak menular.

h) Setiap pengunjung atau pasien ruang isolasi harus dilakukan edukasi penggunaan APD,
kebersihan tangan, etika batuk.

i) Adanya pengaturan alur penyakit menular.

5. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI TUBERKOLOSIS (PPI TB)

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Sentosa untuk sementara belum merawat pasien dengan TB paru
.
6. ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Ditata perencanaan, penyediaan, penggunaan dan evaluasinya oleh Tim PPI RS bersama K3 RS,
instalasi farmasi dan bagian IPSRS.
a) APD digunakan berdasarkan prinsip kewaspadaan standar dan isolasi dengan selalu mengukur
potensi risiko spesifik pada setiap aktivitas pelayanan/tindakan medik sehingga tepat, efektif dan
efisien.
b) APD sekali pakai disediakan melalui instalasi farmasi.
c) Adanya ceklist tindakan yang menggunakan APD dan kebersihan tangan.
d) APD yang lain disediakan melalui unit K3 RS.
e) Masker untuk ruang kohort air borne desease dengan masker bedah
rangkap 2.
f) Tim K3 RS melakukan monitoring dan audit ketepatan penggunaan APD sebagai bahan dalam
evaluasi dan rekomendasi peningkatan efektivitasnya.

7. SURVEILANS INFEKSI RS (IRS)

Dilakukan secara sistematik aktif oleh IPCN (Infection Prevention Control Nurse –
perawat pengendali infeksi purna waktu) dan IPCLN (link nurse – perawat penghubung pengendali
infeksi) untuk menggambarkan tingkat kejadian berbagai penyakit infeksi target sesuai Pedoman
Surveilans Infeksi Rumah Sakit, Kemenkes dan penyakit endemis di rumah sakit. Target surveilans
yaitu : Infeksi Saluran Kemih (ISK) terkait kateterisasi, Infeksi Daerah Operasi (IDO), Infeksi Aliran
darah (IAD) pada pasien berisiko,
a) Melakukan surveilens PPIRS
b) Melakukan Analisis, evaluasi dan rekomendasi tindak lanjut data infeksi dilakukan Tim PPI RS
di bawah koordinator. Dokter Penanggung jawab PPI (IPCO) untuk tujuan pengendalian,
manajemen risiko dan kewaspadaan terhadap kejadian luar biasa(KLB)
c) Pengendalian angka IRS menggunakan target sasaran seuai program PPI. Sasaran angka IRS
dievaluasi setiap 3 tahun.
d) Kejadian luar biasa IRS ditetapkan oleh direktur RS berdasarkan pertimbangan TeamPPI RS
pada hasil evaluasi epidemiologik kecenderungan angka IRS melalui surveilans. Kecenderungan
kejadian IRS yang terus menerus meningkat signifikan selama 3 bulan berturut-turut atau
peningkatan signifikan angka kejadian pada suatu waktu pengamatan tertentu diwaspadai
sebagai KLB. Pencegahan dan pengendalian risiko penyebaran kejadian yang berpotensi
menjadi KLB dilakukan segera secara sinergi melalui kerjasama lintas unit/satuan kerja oleh
Team PPI RS.
e) Laporan Infeksi RS disampaikan Team PPI RS kepada IPCD dan Keperawatan setiap bulan.dan
di lanjutkan ke direktur.
 f) Pemantauan penerapan bundles Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (IAD, ISK, IDO) adalah
sebagai salah satu tolak ukur keberhasilan surveilans infeksi RS. Kultur mikrobiologi dilakukan
pada setiap kasus yang diduga infeksi rumah sakit (HAIs).

8. PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIBIOTIKA

a) Pemilihan terapi antibiotik secara rasional kepada pasien didasarkan tujuan dan indikasi
(profilaksis atau terapi) sesuai hasil pemeriksaan kultur dan resistensi mikroba, sehingga untuk
penderita penyakit infeksi perlu dilakukan pemeriksaan mikrobiologi tersebut bekerja sama
dengan Laboratorium
b) Ketepatan pemberian antibiotika agar aman bagi pasien meliputi :
 Benar pasien
 Benar obat
 Benar dosis
 Benar rute
 Benar waktu pemberian
 Benar informasi
 Benar dokumentasi
c) Pasien wajib diberi informasi tentang pengobatan yang diberikan dan efek yang ditimbulkan

9. STERILISASI ALAT/INSTRUMEN KESEHATAN PASKA PAKAI

Di RS dilakukan dengan 2 cara yaitu secara fisika atau kimia, melalui tahapan pencucian
(termasuk perendaman dan pembilasan), pengeringan, pengemasan, labeling,indikatorisasi,
sterilisasi, penyimpanan, distribusi diikuti dengan pemantauan dan evaluai proses serta
kualitas/mutu hasil sterilisasi di unit sterilisasi yang saat ini berada di OK
1. Pemrosesan alat/instrumen paska pakai dipilih berdasarkan kriteria alat. Sterilisasi dilakukan
untuk alat kritikal, sterilisasi atau disinfeksi tingkat tinggi (DTT) dilakukan untuk alat semi
kritikal, disinfeksi tingkat rendah untuk alat non kritikal.
2. Kriteria pemilihan desinfektan didasari telaah secara cermat terkait kriteria
memiliki spektrum luas dengan daya bunuh kuman yang tinggi dengan toksisitas rendah, waktu
disinfeksi singkat, stabil dalam penyimpanan, tidak merusak bahan dan efisien. Unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap penyediaan desinfektan dan antiseptik di RS sesuai rekomendasi
Tim PPI Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar melalui instalasi farmasi.
3. Unit Sterilisasi bertanggung jawab menyusun panduan dan prosedur tetap, mengkoordinasikan
serta melakukan monitoring dan evaluasi proses serta kualitas/mutu hasil sterilisasi dengan
persetujuan Tim PPI RS.
4. Unit Sterilisasi memonitor pelaksanaan proses dekontaminasi di setiap unit menggunakan form.
 10. PEMAKAIAN ULANG PERALATAN & MATERIAL SEKALI PAKAI (SINGLE USE YANG
DIRE-USE)
Tidak ada alat yang di re-use.

11. PENGENDALIAN LINGKUNGAN RS

Meliputi penyehatan air, pengendalian serangga dan binatang pengganggu, penyehatan ruang
dan bangunan, pemantauan higiene sanitasi makanan, pemantauan penyehatan linen, disinfeksi
permukaan/udara/lantai, pengelolaan limbah cair/limbah B3/limbah
padat medis/non medis dikelola oleh Instalasi Sanitasi Lingkungan RS (ISLRS) dan Sub Bagian
Rumah Tangga bekerjasama dengan pihak ketiga, berkoordinasi dengan Tim PPI RS, sehingga
aman bagi lingkungan.
a) Pengelolaan limbah harus memperhatikan prinsip sebagai berikut :
Semua limbah beresiko tinggi harus diberi label/ tanda yang jelas.
Wadah /container diberi alas kantong plastic dengan warna : kuning untuk limbah infeksius &
B3, hitam untuk limbah non medis / domestika.
Limbah tidak boleh dibiarkan atau disimpan > 24 jam
Kantong plastic tempat limbah tidak diisi terlalu penuh ( cukup 3/4)
Wadah / container harus tertutup, tahan bocor, tidak berkarat, mudah
dikosongkan atau diangkat, mudah dibersihkan dan berada ditempat yang terlindungi binatang
atau serangga.
b) Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah anti bocor dan tahan tusukan (
safety box), tanpa memperhatikan terkontaminasi atau tidak.
c) Jarum dan syringe harus dimasukkan ke dalam “ Safety box “
d) Pengangkutan limbah harus menggunakan troli yang tertutup.Pengangkutan dilakukan 2
kali. Apabila harus menggunakan lift tidak boleh ketemu dengan troli makanan .maupun
pasien.
e) Pembuangan atau pemusnahan limbah medis padat harus dilakukan di tempat pengelolaan
sampah medis dalam hal ini Rumah Sakit bekerjasama dengan pihak ketiga
f) Petugas yang menangani limbah harus mengunakan APD seperti sarung tangan khusus,
masker, sepatu boot, apron, pelindung mata, dan bila perlu helm
g) Prinsip metode pembersihan ruang perawatan dan lingkungan, pemilihan bahan desinfektan
, cara penyiapan dan penggunaannya dilaksanakan berdasarkan telaah panitia PPI RS untuk
mencapai efektivitas yang tinggi.

12. PENGELOLAAN LINEN

a) Jenis linen di Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar dikualifikasikan menjadi linen
bersih, linen kotor infeksius, linen kotor non infeksius
 b) Untuk mencegah kontaminasi, pengangkutan linen menggunakan kantong linen yang
berbeda, linen kotor dengan kantong linen berwarna hitam dan linen kotor infeksius
dengan kantong linen kuning
c) Pencegahan kontaminasi lingkungan maupun pada petugas dilakukan dengan desinfeksi
kereta linen, pengepelan/disinfeksi lantai, implementasi praktik kebersihan tangan,
penggunaan alat pelindung diri (APD) sesuai potensi resiko selama bekerja

13 PENGELOLAAN MAKANAN
Pengelolaan makanan di instalasi gizi memperhatikan standar sanitasi makanan
minuman, alat, lingkungan produksi dan higiene perorangan penjamah makanan.
a) Semua bahan makanan yang disiapkan sampai dengan disajikan kepada pasien dikelola
sesuai pedoman dan standar prosedur pelayanan instalasi gizi agat terhindar dari
pencemaran dan penularan infeksi melalui makanan
b) Penyimpanan bahan makanan harus selalu terpelihara dan dalam keadaan bersih,
terlindung dari debu, bahan kimia berbahaya dan hewan lain serta suhu penyimpanan
disesuaikan dengan jenis bahan makanan.
c) Penjamah makanan yang kontak langsung dengan makanan mulai dari proses
penyiapan bahan sampai dengan penyajiannya dilakukan surveilans higiene pribadi
berupa monitoring kultur mikrobiologi swab rektal, dikoordinasikan dan di bawah
tanggung jawab Komite K3 RS.
d) Petugas unit harus dalam kondisi sehat dan dilakukan pemeriksaan berkala selama 6
(enam) bulan sekali

14. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RS

Direncanakan dan dilaksanakan secara periodik dan berkesinambungan oleh bagian
Pendidikan dan Pelatihan (DIKLAT) bekerjasama dengan Team PPI RS untuk menjamin
setiap petugas yang berada dan bekerja di RS (termasuk karyawan kontrak) memahami dan
mampu melaksanakan program PPI RS , khususnya kewaspadaan standar dan kewaspadaan
berbasis transmisi.
a) Seluruh SDM baru di RS wajib mengikuti program orientasi, termasuk materi PPIRS
b) Monitoring dan evaluasi hasil pendidikan dan pelatihan dilakukan oleh bagian SDM
bersama TimPPI RS sesuai ketentuan yang berlaku sebagai dasar perencanaan program
selanjutnya.
c) Seluruh staff dididik tentang pengelolaan infeksius.

15. PENDIDIKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DIBERIKAN UNTUK

SETIAP PASIEN.
 Untuk pasien rawat inap disampaikan oleh perawat saat orientasi pasien baru masuk,
meliputi kebersihan tangan, etika batuk dan ketertiban membuang sampah.

16. PENGKAJIAN RISIKO INFEKSI PADA KONSTRUKSI & RENOVASI DI RS

a) Sebelum melakukan kontruksi atau renovasi bangunan dilakukan analisis terhadap kualitas
udara, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi.
b) Setiap konstruksi maupun renovasi bangunan yang dilakukan di RS harus mengutamakan
keselamatan pasien, pengunjung dan petugas berdasarkan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi .
c) Pengkajian risiko infeksi dibuat berdasarkan dari panduan Infection Control Risk
Assesment (ICRA).
d) Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit melakukan pengkajian risiko
infeksi dan tindak lanjut berkolaborasi dengan bagian pemeliharaan dan K3 RS.

17. PENGGUNAAN CAIRAN DESINFEKTAN

a) Proses desinfeksi alat dapat dikategorikan menjadi:
Peralatan Kritis/risiko tinggi: adalah peralatan medis yang masuk kedalam jaringan
tubuh steril atau sirkulasi darah. Contoh isntrumen bedah, kateter intravena,
Pengelolaannya dengan cara sterilisasi.
Peralatan semikritis/risiko sedang: adalah peralatan yang kontak dengan membran
mukosa tubuh. Pada peralatan semikritis, proses sterilisasi disarankan namun tidak
mutlak, jadi bisa dilakukan disinfeksi tingkat tinggi.
Peralatan Nonkritis/resiko rendah: adalah peralatan yang kontak dengan permukaan
kulit utuh contoh: tensimeter, stetoskop, linen, alat makan, lantai, perabot, tempat
tidur. Untuk jenis peralatan ini dapat digunakan disinfeksi tingkat sedang sampai
tingkat rendah.
b) Disinfeksi lingkungan rumah sakit
Permukaan lingkungan : lantai, dinding, dan permukaan meja, trolly
didisenfeksi dengan detergen netral.
Lingkungan yang tercemar darah atau cairan tubuh lainnya dibersihkan dengan
desinfektan tingkat menengah.
c) Penggunaan disinfektan di ruang infeksi (menular) dan Area kritis
Untuk mengepel/membersihkan lantai dan wc menggunakan : larutan clorin
Untuk area yang sering disentuh (High touch area) menggunakan disinfektan:
Chlorine 0.05 %
Untuk area yang jarang disentuh (Non High touch area) menggunakan sabun PH
netral
d) Penggunaan disinfektan di area banyak tumpahan darah/cairan tubuh:
 menggunakan disinfektan Chlorine 0.5%

Cairan desinfektan yang digunakan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar
NO ISI MERK PENGGUNAAN
1 Isopropyl,ethil Alkohol 70 %, Softa- Antiseptik kulit
alkohol man
2 Chlorhexidine 2% steriklin Antiseptik kebersihan
tangan Insthalasi rawat
inap,kamar bersalin,rawat
jalan,IGD,
3 Chlorhexidine 4% hibiscrub Antiseptik kulit kebersihan
tangan daerah kritis
4 Povidone Iodine Bethadine Solotion Antiseptik kulit dan luka
7.5% operasi
5 Chlorin Bycline Disinfektan tumpahan
darah dan cairan tubuh
lainnya.
penggunaan di kamar
bersalin
penggunaan di k.operasi
8 Ethanol Lysol Low level Disinfeksi
9 Chlorhexidin Desmanol handrub Antiseptik kulit
digluconate solution

18. PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN

a) Pakai jarum yang steril, sekali pakai, pada tiap suntikan untuk mencegah kontaminasi
pada peralatan injeksi dan terapi.
b) Vial/ampul/botol infus untuk single use harus dapat digunakan dengan cara yang dapat
menjaga syarat aseptik.
c) Multi dose vial digunakan
Hanya digunakan untuk satu orang pasien
Setiap mengakses via multi dose harus menggunakan jarum dan spuit yang steril
Tidak disimpan atau dibawa ke kamar pasien atau ruang tindakan kecuali vial
tersebut hanya diperuntukkan untuk satu orang pasien tertentu.
Setelah digunakan untuk pertama kali, harus dicantumkan tanggal pertama kali
vial dibuka dan tanggal beyond use date pada etiket obat.
 d) Cairan infus dalam botol (plastik atau kaca) tidak dapat digunakan bersama sama untuk
beberapa pasien..

19. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI UNTUK PASIEN, KELUARGA DAN

PENGUNJUNG.
a) Salah satu Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit adalah kepedulian
terhadap pasien, keluarga dan pengunjung rumah sakit.
b) Pasien ,keluarga dan pengunjung harus diberikan edukasi tentang PPIRS.
c) Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit di Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa
Makassar
dikoordinasi oleh Team PPIRS yang tergabung dalam unit rawat jalan dan rawat inap.
d) Masing –masing dari tenaga kesehatan ( Dokter, perawat,Bidan, Gizi ,Farmasi dll )
maupun non kesehatan ( Tenaga lainnya, petugas kebersihan , dll ) pasien ,keluarga dan
pengunjung turut ambil bagian dalam pencegahan dan pengendalian infeksi.
e) Pasien, keluarga, dan pengunjung yang dirawat di Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa
Makassar harus mentaati peraturan yang ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa
Makassar sesuai dengan peraturan tata tertib pasien.
f) Buku Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas lainya
tahun 2011 : tentang kebersihan tangan dan penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD ) di
fasilitas kesehatan
g) Pasien dapat mengingatkan petugas kesehatan ( Dokter, Perawat, Bidan, Tenaga lainnya,
Gizi dll ) bila tidak melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah menyentuh
pasien dan lingkungan pasien.
h) Pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah tanggung jawab pasien,
keluarga dan pengunjung.
i) Anak-anak di bawah 12 tahun di larang mengunjungi pasien
j) Pasien, keluarga dan pengunjung berperan penting di dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi di rumah sakit. Setiap ruangan / unit harus menyediakan fasilitas
wastafel,tempat sampah non infeksius (kantong hitam), sabun biasa (handsoap), masker
bagi pasien, keluarga dan pengunjung.

20. PENANGANAN KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

a) Agar kejadian KLB dapat dikendalikan dan segera ditangani, Rumah Sakit Ibu dan
Anak Sentosa Makassar perlu mempunyai sistem pengendalian dan penanganan
KLB.
b) Untuk mendeteksi secara dini adanya KLB, dilakukan surveilans infeksi di rumah
sakit. Selain untuk deteksi dini, surveilans secara aktif juga bertujuan untuk
mencegah supaya KLB tidak terulang lagi.
c) Surveilans dilakukan oleh IPCN bekerjasama dengan IPCLN. Data yang didapat
dari surveilans diolah oleh TimPPIRS, disertai analisis, rekomendasi dan tindak
lanjut, dan digunakan sebagai bahan laporan kepada IPCO dan di lanjutkan ke
Direktur rumah sakit, dan bahan komunikasi dengan bagian yang terkait.
d) Kejadian Luar Biasa Infeksi Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur berdasarkan
pertimbangan TimPPI Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar pada hasil
evaluasi epidemiologik kecenderungan peningkatan angka IRS secara signifikan
selama 3 bulan berturut-turut. Peningkatan signifikan angka kejadian IRS pada suatu
waktu pengamatan tertentu diwaspadai sebagai KLB.
e) Penanganan KLB IRS harus dilakukan dengan segera dan secara terpadu oleh
seluruh unsur yang terkait, dikoordinasikan oleh Tim PPIRS. Selama terjadi KLB,
Petugas Ruangan/Bagian terkait, Kepala Bagian, dan IPCLN, harus berkoordinasi
secara intensif dengan Tim PPI Rumah Sakit untuk menangani KLB tersebut.
f) Setelah menerima laporan dugaan adanya KLB, KTimPPIRS bersama IPCN
melakukan investigasi bersama di tempat terjadinya KLB, meliputi:
 Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur Surveilans
Infeksi Rumah Sakit
 Mencatat setiap kejadian infeksi di ruangan sesuai prosedur Surveilans
Infeksi Rumah Sakit.
 Berkoordinasi dengan IPCLN dan Kepala ruangan serta dokter yang
bertanggung jawab menangani pasien, untuk melakukan verifikasi
diagnosis infeksi rumah sakit, penegakan diagnosis IRS dan
mengkonfirmasi sebagai kasus KLB. Selain itu juga dilakukan investigasi
terhadap kemungkinan sumber penularan, cara penularan dan
kemungkinan penyebarannya, serta aspek lain yang diperlukan untuk
penanggulangan atau memutuskan rantai penularan.
 Berkoordinasi dengan Bagian Laboratorium untuk melakukan:
o Swab ruang/alat yang diduga terkontaminasi bakteri.
o Pengambilan bahan dari berbagai lokasi tersangka sumber infeksi untuk
dibiakkan dan antibiogram.
Berkoordinasi dengan seluruh personil di bagian terkait untuk memberikan
klarifikasi klarifikasi perihal yang terkait dengan KLB, misalnya pelaksanaan
SPO secara benar.
g) Apabila hasil investigasi menyimpulkan telah terjadi KLB, maka Team PPIRS
menetapkan status siaga bencana KLB dan melaporkan kepada pimpinan RS.
h) Untuk menanggulangi KLB Team PPIRS berkoordinasi dengan Direktorat
Pelayanan Medik, Panitia K3 RS, Laboratorium, Farmasi, Sanitasi, CSSD, Gizi, dan
Bagian terkait lainnya sesuai kebutuhan.
 i) Apabila diperlukan pasien kasus KLB dirujuk ke rumah sakit rujukan infeksi yang
telah ditetapkan oleh dinas kesehatan.
j) Agar KLB IRS tidak meluas, Team PPI bersama IPCLN dan perawat ruangan
melakukan langkah-langkah pencegahan dan pembatasan dengan cara:
 Melaksanakan dan mengawasi secara ketat pelaksanaan cuci tangan yang
benar dan tepat.
 Menggunakan dan mengawasi penggunaan sarung tangan dan APD lain
sesuai indikasi.
 Melakukan dan mengawasi pembuangan limbah dengan benar
 Melakukan pemisahan pasien yang terinfeksi, dan menentukan staf yang
akan memberikan penanganan (dipisahkan dengan staf lainnya)
 Apabila diperlukan mengusulkan kepada Direktur untuk mengisolasi
ruangan atau mengisolasi pasien bersangkutan yang dianggap tercemar
oleh infeksi.
 Mengawasi ketat penerapan Kewaspadaan Standar.
 Ruangan yang terjadi KLB harus didisinfeksi.
k) Team PPIRS melakukan dokumentasi tentang kejadian dan tindakan yang telah
diambil terhadap data atau informasi KLB.
l) Team PPIRS terus melakukan monitoring dan evaluasi sampai KLB berhasil diatasi.
m) Status KLB wajib dilaporkan ke dinas kesehatan setempat.
n) Team PPI menyatakan KLB selesai jika dua kali masa inkubasi terpanjang tidak
ditemukan kasus baru.

21. PEMERIKSAAN KULTUR DAN SWAB MIKROBIOLOGI DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT

a) Swab dilakukan 2 kali setahun untuk area kritis (zona risiko tinggi dan sangat tinggi)
b) Area lain bila diperlukan sewaktu-waktu atau bila terjadi wabah/KLB.
c) Persiapan pemakaian ruangan baru paska renovasi atau konstruksi rumah sakit.
d) Dilakukan pemeriksaan pada pasien yang menderita infeksi yang terjadi ili ,ilo.
e) Kultur di usul ke DPJP untuk dilakukan jika ada curiga kasus ILI dan ILO.

22. PENANGANAN PASIEN IMMUNOSUPPRESED

a) Penanganan pasien immunocopromised hanya melakukan kestabilisasi keadaan umum, bila
sudah stabil rumah sakit merujuk ke fasilitas kesehatan yang lain.
b) Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa Makassar tidak melakukan perawatan pasien
imuncompromised. Apabila terdapat pasien imunocompromised, maka dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lainnya.
23. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI PEMULASARAN JENAZAH
a) Pemindahan jenazah dari ruang perawatan:
 Proses pemindahan harus sesuai dengan prinsip-prinsip Kewaspadaan Standar.
 Aspek budaya dan agama harus diperhatikan. Keluarga pasien yang ingin
melihat jenazah setelah dipindahkan dari ruang perawatan juga harus
menerapkan Kewaspadaan Standar.
 Penanganan semua jenazah petugas harus menggunakan APD yang sesuai.
b) Perawatan jenazah di kamar jenazah:
 Petugas kamar jenazah harus melakukan Kewaspadaan Standar ; melakukan
kebersihan tangan yang benar dan menggunakan APD yang sesuai dengan risiko
pajanan sekret / cairan tubuh pasien.
 Setelah selesai perawatan jenazah tempat dan ruangan wajib dilakukan
dekontaminasi.
c) Pemeriksaan post-mortem:
 Pemeriksaan post-mortem dilakukan dengan menerapkan Kewaspadaan Standar .
 Jumlah petugas harus dibatasi seminimal mungkin.
 Prosedur dilakukan dalam ruangan yang berventilasi memadai.
 Tersedia APD yang sesuai dengan risiko pajanan.
d) Pembersihan dan disinfeksi kamar jenazah sesuai dengan ketentuan panduan
Pengelolaan Kamar Jenazah.
e) Penatalaksanaan limbah dan linen kamar jenazah sesuai dengan ketentuan panduan
Pengelolaan Kamar Jenazah.
f) Pemulasaran jenazah berpenyakit menular harus dilakukan sesegera mungkin, tidak
melebihi batas waktu 4 jam.
24. PERSIAPAN PEMAKAIAN RUANGAN BARU PASKA KONSTRUKSI / RENOVASI RS
a) Melakukan analisis dampak renovasi dan konstruksi terhadap kualitas udara,tingkat
kebisingan .
b) Melakukan edukasi (pemasangan rambu2 atau gambar diarea renovasi) kepada petugas
,pengunjung dan pasien.
c) Melakukan pembersihan menyeluruh dan dekontaminasi semua permukaan, termasuk
dinding, langit-langit, jendela dan sistem ventilasi berisiko tinggi.
d) Melakukan swab ruangan dan uji kualitas udara, khususnya di area berisiko tinggi
sebelum ruangan digunakan.

25. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BAYI

a) Ruangan / Lingkungan
  Lantai dipel dua kali sehari dengan menggunakan cairan sabun netral
 Ruangan di bersihkan atau di swab dengan antiseptic seminggu sekali atau saat
bayi kurang atau tdk ada
 AC dibersihkan paling lama tiga bulan sekali
 Pemeriksaan air bersih dilakukan setiap 3 bulan sekali
 Ruang bayi sehat harus terpisah dengan ruangan bayi sakit
 Suhu dan kelembaban kamar bayi sehat : 21 – 24 °C untuk kamar bayi sakit : 22
– 24 °C
 Kulkas obat di check temperaturnya

b) Peralatan
 Tempat tidur, gantungan, timbangan, peralatan photo terapi, infant warmer
dibersihkan setiap hari dengan kain lembab memakai detergen dan air bersih
 Bak mandi : dibersihkan dengan detergen dan air bersih setiap hari atau setiap
kali habis pakai
c) Persyaratan bekerja di kamar bayi
 Petugas
Mencuci tangan harus dilakukan sebelum dan sesudah tindakan / memberi
susu bayi, dari toilet, dll
Perawat kamar bayi harus mengikuti program vaccinasi hepatitis & Varicella.
Tidak boleh memelihara kuku atau memakai perhiasan saat bekerja.
Perawat yang merawat bayi sehat tidak boleh merawat bayi sakit.
Rambut harus diikat / dipotong pendek sehingga tidak mengenai muka bayi
saat memberi susu bayi.
Mengganti popok harus mengunakan sarung tangan.
 Ibu yang menyusui di kamar bayi
Mencuci tangan sebelum dan sesudah menyusui bayi.
Membersihkan puting susu sebelum menyusui bayi
Petugas yang menerima ASI yang dipompa dari ibu / keluarga, maka pada
botol harus ditutup, beri label, tanggal dan waktu pengambilan ASI.
 Bayi
Bayi yang sehat harus dipisahkan dari bayi yang sakit.
Pemberian vaccin Hepatitis B diberikan di bawah 24 jam setelah lahir
sedangkan bayi dengan riwayat ibu dengan Hepatitis diberikan immunisasi
pasif.
Bayi dengan berat badan normal dimandikan 1x sehari sebelum putus tali
pusat.
 Perawatan tali pusat dengan menggunakan air bersih, dikeringkan dan tidak
ditutup dengan kassa.
Bayi yang dirawat dengan blue light, matanya harus ditutup dan dibuka saat
diberi susu.
Sebagian bayi mempunyai perlengkapan masing-masing dan disimpan di box
bayi, sedangkan bayi yang tidak mempunyai perlengkapan sendiri di siapkan
oleh rumah sakit

26. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BERSALIN

a) Pencegahan standar
Baju, apron dan sarung tangan harus digunakan pada semua prosedur yang bersentuhan
dengan darah atau cairan tubuh pasien, termasuk juga kebersihan peralatan dan
lingkungan, pemeriksaan plasenta.
Pelindung mata (goggles) dipakai pada setiap prosedur persalinan.
Semua benda tajam yang terkontaminasi oleh darah harus langsung dibuang kedalam
safety box yang telah tersedia.
Semua linen yang terkena noda darah dimasukkan kedalam kantong berwarna kuning.
Bidan/perawat yang mempunyai lesi/luka terbuka atau goresan pada tangan mereka harus
menutup luka tersebut dengan plester kedap air dan selalu menggunakan sarung tangan
saat menangani persalinan.
pegawai yang bekerja dikamar bersalin harus ikut dalam program vaccinasi Hepatitis B.
Semua tissue dan sampah yang terkontaminasi dengan darah harus dibuang ke dalam
kantong plastik kuning.
b) Persyaratan bekerja di kamar bersalin
 Petugas kamar bersalin
Dokter ganti baju sebelum menolong persalinan.
Menggunakan APD lengkap (sarung tangan, masker, goggle, apron, topi) sebelum
menolong persalinan.
Memakai alas kaki yang telah disediakan khusus untuk kamar bersalin.
Melaksanakan kebijakan kebersihan tangan yang efektif.
 Pasien
memberikan edukasi terhadap pasien tentang rasa sakit
Keluarga yang masuk ke kamar bersalin dibatasi.

 Bayi
Perawat/bidan yang menerima bayi baru lahir harus menggunakan APD lengkap.
Penghisap lendir bayi harus menggunakan yang sekali pakai.
 Bayi lahir, tali pusat diikat dengan klem tali pusat steril dan diberi povidine
iodine7.5% pada ujung tali pusat.
Bayi baru lahir dibersihkan, di hangatkan kemudian bayi dimandikan dengan air
hangat.
c) Lingkungan
 Ruang Bersalin
Pembersihan ruang bersalin dilakukan 2x sehari dan setiap selesai tindakan.
Pembersihan umum dilakukan seminggu sekali pada hari tidak ada
tindakan/persalinan.
Semua tumpahan darah dan cairan tubuh harus dibersihkan dengan menggunakan
desinfektan chlorine.
Tempat tidur, meja pasien, lemari harus dibersihkan dengan menggunakan
desinfektan setiap selesai digunakan.

 Alat dan linen

Instrumen yang telah dipakai dicuci dengan air mengalir hanya untuk
menghilangkan noda darah (proses dekontaminasi) dan langsung dikirim ke
CSSD.
Kemasan steril tidak boleh robek, tidak boleh terbuka dan tidak kotor, dan lihat
tanggal kadaluarsa.
Semua peralatan medik steril yang akan dipakai dibatasi secukupnya sesuai
dengan keperluaan saat itu.
Kain gorden harus diganti setiap 3 bulan sekali atau kalau perlu bila terkena
darah.
Linen pasien harus diganti segera setelah pasien selesai tindakan.
Linen yang telah terkontaminasi dengan darah harus dimasukkan ke dalam
kantong plastik warna kuning.
d) Penanganan terhadap ibu yang positif terpapar virus yang ditularkan melalui darah – Hepatitis B, C
dan HIV.
Untuk meminimalkan resiko kelahiran bayi dengan kelainan darah karena ibunya positif terkena
virus yang ditularkan melalui darah, beberapa langkah yang harus dilakukan :
Pertahankan selaput ketuban tetap utuh selama mungkin.
Tali pusat diklem/ditutup sesegera mungkin untuk menghindari tranfusi janin
maupun ibu yang tidak perlu.
Suntikan dan contoh darah bayi ditunda sampai darah yang berasal dari ibu
dibersihkan.
Dalam keadaan ibu positif menderita Hepatitis B, maka dorongan untuk imnunisasi
terhadap bayi sebaiknya aktif dilakukan.
 Pada saat bayi dimandikan, harus dilakukan secara hati-hati sehingga semua darah
menempel bisa dibersihkan, semua peralatan yang digunakan dibuang diplastik
warna kuning atau dibersihkan sehingga semua yang mengandung protein
terangkat. Segera setelah prosedur ini selesai dilakukan, bayi bisa ditangani dengan
normal, tidak perlu diambil tindakan pengisolasian.
Lakukan imunisasi bayi baru lahir dengan ibu yang positif hepatitis B

27. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI KAMAR BEDAH

a) Pencegahan dan pengendalian Infeksi di Kamar Bedah berfokus pada pasien,
petugas, teknik pembedahan, lingkungan, dan peralatan.
b) PPI di Kamar Bedah meliputi :
 Kebersihan Tangan
Kebersihan tangan dilaksanakan melalui praktek mencuci tangan
menggunakan sabun antiseptik (chlorhexidin 4 %) dan air mengalir, atau handrub.
Kebersihan tangan wajib diimplementasikan di kamar bedah oleh setiap petugas kamar
bedah sesuai dengan kebijakan kebersihan tangan di Rumah Sakit Ibu dan Anak Sentosa
Makassar
Penerapan praktik kebersihan tangan oleh seluruh petugas kamar
bedah berpedoman pada lima saat kebersihan tangan wajib
dilaksanakan (standar WHO) dan enam langkah prosedur.
Kebersihan tangan surgical, menggunakan chlorhexidin 4 %, dengan enam langkah
prosedur dan mencuci sampai siku tangan.
 Alat Pelindung Diri (APD)
Pakai sarung tangan sesuai ukuran tangan dan jenis tindakan
Cuci tangan segera setelah melepas sarung tangan
Pakai sarung tangan bila ada kemungkinan akan terkontaminasi
darah, cairan tubuh, sekret, ekskret, bahan/benda terkontaminasi,
mukosa, kulit yang tidak utuh, atau kulit utuh yang potensial
terkontaminasi.
Gantilah sarung tangan bila akan merawat pasien yang berbeda.
Masker bedah dipakai selama tindakan operasi dan diganti dengan masker baru
pada saat akan operasi berikutnya.
Kenakan apron sebelum akan memakai gaun steril
Kenakan Gaun steril untuk tindakan operasi
Kenakan Gaun bersih tidak steril untuk melindungni kulit dari
kontaminasi dan mencegah baju menjadi kotor, selama tindakan /merawat pasien
yang memungkinkan terjadinya percikan cairan tubuh pasien.
 Tutup kepala digunakan mulai pintu masuk kamar bedah, dan diganti setiap kali
selesai operasi.
Gunakan alas kaki yang tertutup bagian depan, dan tidak bolong bolong.
c) Penanganan peralatan perawatan pasien
 Pembersihan dan desinfeksi dilakukan segera setelah alat-alat dipergunakan dan
dilakukan oleh petugas terlatih.
 Peralatan untuk ventilasi dan pernapasan yang digunakan pada penderita TB yang
dioperasi digunakan alat yang sekali pakai.
d) Pembersihan lingkungan
 Menggunakan cairan desinfektan untuk RS sesuai dengan pedoman RS
 Tempat tidur/ kursi, meja, permukaan meja operasi, permukaan meja
instrument dibersihkan setiap selesai dipakai pasien dengan
menggunakan clorin 0,05 % atau desinfektan yang lain sesuai kebijakan Rumah Sakit
 Penanganan limbah, sampah medis (infeksius) dalam kantong kuning
kemudian di bawah ke tempat pembuangan sementara B3 , benda tajam masuk ke
dalam box safety, sampah umum/rumah tangga (non infeksi) dibuang di TPA.
 Penanganan tumpahan darah atau bahan infeksi harus dibersihkan sesuai SPO.
e) Pasien
 Pasien berhenti merokok 1 bulan sebelum operasi.
 Pasien mandi sebelum masuk kamar operasi.
 Cukur rambut, dilakukan bila benar-benar diperlukan segera sebelum operasi dengan
menggunakan clipper bukan razor.
 Post operasi, meliputi pencegahan dan rawatan pasien sebelum, selama pasien dan
sesudah pasien operasi.
f) Petugas
 Memberikan pendidikan dan pelatihan kepada petugas kamar bedah
 Memberikan motivasi kepada petugas.
 Petugas tidak memakai jam tangan, gelang, cincin.
 Tidak berkuku panjang dan memakai kutek
 Petugas yang sakit menular dilarang untuk bekerja di kamar bedah.

28. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
a) Petunjuk Umum :
 Hand Hygiene (Kebersihan Tangan)
Kebersihan tangan yang sering merupakan salah satu cara yang paling penting
sebagai ukuran pengendalian infeksi di Rumah sakit. Tangan harus dicuci
sebelum dan sesudah merawat pasien atau menangani peralatan medis yang
 digunakan oleh pasien. Tangan juga harus dicuci jika terkontaminasi dengan
cairan tubuh pasien, sebelum melakukan tindakan invasive, sebelum dan setelah
melepas sarung tangan, sebelum memulai kerja dan setelah tugas kerja selesai,
setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
 Sarung tangan
Untuk melindungi petugas, sarung tangan harus digunakan jika akan kontak
dengan cairan tubuh lainnya dan sarung tangan harus dilepas setelah selesai
melakukan perasat untuk meminimalkan terjadinya kontaminasi silang, kemudian
segera lakukan kebersihan tangan.
 Konsultasi
Tim pencegahan dan pengendalian infeksi harus dapat dijadikan sebagai
narasumber dalam melakukan surveilans dan pengkajian pengendalian infeksi
di RR Disamping itu tim PPI juga harus menetapkan dan melakukan
monitoring terhadap prosedur sterilisasi dan desinfeksi terhadap peralatan
yang digunakan di RR , juga terhadap penanganan bila terjadi luka tertusuk
jarum.
b) Prosedur Invasive
 Jika prosedur invasive digunakan sebagai pilihan untuk menyelamatkan jiwa pasien dan
sangat bermanfaat dalam penanganan pasien, maka prosedur pengendalian infeksi
sebagaimana dijelaskan di atas dapat diabaikan.
 Prosedur invasive harus dilakukan dengan menerapkan teknik aseptik. Teknik aseptik
harus diterapkan untuk semua prosedur invasive dan penggantian balutan perlu memakai
sarung tangan steril. Dalam situasi emergency dimana prosedur yang dilakukan tidak
cukup baik dalam teknik aseptik, maka seperti penggantian kateter urine, iv kateter yang
mungkin dapat terkontaminasi maka sebaiknya diganti setelah kondisi pasien stabil.
 Kanulasi pembuluh darah
Bagian yang dipasang kanulasi merupakan tempat masuknya mikroorganisme ke dalam
jaringan subkutan dan sirkulasi darah yang sangat potensial. Oleh karena itu petugas
yang akan melakukan pemasangan kanulasi harus terlebih dahulu melakukan kebersihan
tangan dan memakai sarung tangan serta tindakan mendisinfeksi kulit sebelum
pemasangan kanulasi.
 Penggantian kanulasi
Kanulasi intravena harus diganti secara reguler ( 72 jam).
Khusus bayi, kanulasi umbilical kateter dipasang dengan teknik steril
menggunakan jas operasi, sarung tangan steril, masker dan doek steril.
Penggantian posisi kanulasi umbilical kateter dilakukan tidak melebihi 5 – 7 hari.
c) Peralatan
 Tingkat sterilitas yang benar, desinfektan dan dekontaminasi harus dilakukan pada semua
perlatan yang akan digunakan. Setiap pasien harus mempunyai peralatan sendiri-sendiri dan atau
menggunakan alat yang sekali pakai.
 Item sekali pakai
Item yang sekali pakai seperti peralatan airway yang kontak langsung dengan saluran
pernafasan seperti ETT dan airway, canule suction dimana dari manufakturnya telah
diberi label sekali pakai, maka tidak boleh dipakai ulang atau didaur ulang.
 Item yang dapat dipakai ulang
Item yang dapat dipakai ulang harus dilakukan dekontaminasi dan disinfeksi yang benar
sebelum digunakan kembali dan apabila prosedur yang akan dilakukan melibatkan
bagian tubuh yang steril, maka peralatan tersebut harus dalam keadaan steril.
d) Suplai
 Area penyimpanan
Item yang bersih dan steril tidak boleh disimpan dalam area yang sama.Lokasi atau
ruangan terpisah harus digunakan untuk area bersih dan kotor.
 Item steril
Semua item yang telah steril harus disimpan di area yang bersih dan kering. Jika
bungkusan steril mengalami kerusakan atau bocor, maka kemasan tersebut dinyatakan
tidak steril lagi dan item didalamnya tidak boleh digunakan. Pengecekan item steril pada
stok steril harus dilakukan secara reguler. Semua item steril harus dicek keutuhan
kemasannya sebelum digunakan (dibuka).
e) Pengelolaan Linen
 Linen kotor adalah merupakan sumber kontaminasi mikroorganisme yang signifikan
linen kotor saat penggantian linen (oleh karena itu penggantian linen tidak boleh
dilakukan dengan mengibaskan linen ke udara).
 Linen disimpan di tempat yang bersih, kering dan tertutup untuk mencegah kontaminasi
kuman dari udara. Jika linen bersih tidak jadi digunakan, maka tidak boleh disimpan di
area penyimpanan stok linen ruangan, tetapi harus dikembalikan ke laundry untuk dicuci
ulang.
 Tidak boleh meletakkan linen kotor di lantai, di kursi atau di meja. Linen kotor
dimasukkan ke dalam kantong plastik trolly linen kotor yang telah tersedia. Trolly linen
yang digunakan untuk mengangkut linen kotor tidak boleh digunakan untuk membawa
linen bersih.
f) Obat-obatan
 Obat-obatan harus disiapkan dengan menggunakan teknik tanpa sentuhan, obat-obat
parenteral harus disiapkan secara aseptik menggunakan spuit dan jarum steril. Cairan
intravena dan cairan irigasi steril harus diberi label tanggal, waktu dibuka dan dibuang
setelah 24 jam (jika setelah dibuka dan tidak digunakan lagi).
 Antibiotika
Pemberian antibiotika pada pasien RR yang tidak memperhatikan pola
sensitivitas kuman akan memberikan andil terjadinya KLB infeksi serius
dengan konsekuensi yang fatal. Adanya kebijakan penggunaan antibiotika di rumah sakit
akan lebih rasional dalam pemberiannya dan merupakan keputusan yang dapat diterima
secara hukum dibandingkan mereka yang tidak mempunyai kebijakan tentang
pemberiaan antibiotika yang benar.
 Pemberian multi dose
Karena adanya potensi terjadi infeksi silang, maka penggunaan vial untuk multi dose dan
ampul untuk pasien lebih dari satu sangat tidak dianjurkan diterapkan di Rumah Sakit
Ibu dan Anak Sentosa Makassar, oleh karena itu isi vial atau ampul hanya digunakan
oleh satu pasien saja dengan alternatif lainnya yaitu dengan memberi tanggal dan jam
buka vial pada etket dan disimpan dalam lemari pendingin obat untuk selama 24 jam.
g) Faktor Pasien dan Petugas
 Isolasi
Setiap pasien yang dicurigai atau dinyatakan mempunyai penyakit menular, maka harus
ditempatkan terpisah dari pasien lain (kamar isolasi).

 Hygiene
Pasien yang dirawat di RR secara rutin harus dilakukan personal hygiene dengan baik.
Dengan melakukan personal hygiene yang baik akan mencegah terjadinya infeksi silang
dan memberikan kesegaran dan mengurangi stres bagi pasien.
 Petugas
Semua pegawai yang bertugas di RR harus memakai seragam yang bersih. Pegawai RR
tidak diperbolehkan memakai perhiasan termasuk cincin kawin saat mereka tugas, hal ini
karena potensial menyebarkan kuman atau mengakibatkan kolonisasi kuman. Pegawai
yang diketahui mengidap penyakit menular baik melalui pembuluh darah maupun
melalui udara harus berobat dan melaporkan ke supervisor.
h) Pengendalian lalu lintas di RR
 Dalam kasus tertentu pengunjung harus dibatasi sesuai dengan keperluannya, hal ini
untuk memberikan keamanan dan kenyamanan bagi pasien. Jika pasien dirawat di kamar
RR, maka pengunjung harus diberi penjelasan untuk menerapkan kewaspadaan standar
termasuk pengunaan APD, dan anak-anak di bawah umur tidak boleh masuk ke dalam
RR, khusus untuk bayi pengunjung yang diperbolehkan hanya orang tua.
 Pengunjung wajib melakukan kebersihan tangan sebelum dan sesudah
mengunjungi pasien RR
 Pengunjung tidak perlu memakai baju ganti pada saat mengunjungi pasien di RR.
i) Pengendalian Lingkungan
  Penanganan sampah
Semua pembuangan sampah harus mengikuti tatacara penanganan dan pembuangan
sampah harus sesuai dengan kategori sampah (infeksius dan domestik)
Jarum bekas dan benda tajam lainnya harus dibuang ke dalam tempat yang telah
disediakan (safety box).
Bekas balutan yang terkontaminasi oleh darah dan cairan tubuh harus dibuang ke
dalam kantong sampah warna kuning.
 Suhu dan kelembapan udara
Pengecekan suhu dan kelembaban (blm tersedia alat pengukur kelembaban) udara harus
dilakukan setiap hari.
 House Keeping
Pembersihan harian : lantai harus dibersihkan setiap hari dengan
menggunakan kain pel dan desinfektan, dilakukan 2x sehari atau
sewaktu-waktu.
Pembongkaran : dilakukan 1 bulan sekali atau melihat jumlah pasien

30. PERBANDINGAN DATA DASAR INFEKSI (BENCHMARKING)

a) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan secara internal (antar unit) maupun eksternal (dengan
Rumah Sakit lain yang sejenis atau dengan praktik terbaik / bukti ilmiah yang diakui).
b) Perbandingan data dasar infeksi dilakukan oleh tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi setiap
bulan (benchmarking internal) dan setahun sekali (benchmarking eksternal).
c) Rumah sakit yang menjadi mitra dalam benchmarking eksternal adalah rumah sakit lokal /
nasional yang setara maupun organisasi kesehatan internasional yang terbukti memiliki praktik
terbaik secara ilmiah.
d) Hasil perbandingan dianalisa, ditindaklanjuti dan dilaporkan kepada Direksi secara tertulis
dalam bentuk laporan bulanan PPI (benchmarking internal) dan laporan surveilans tahunan
(benchmarking eksternal).
e) Hasil perbandingan data dasar infeksi internal maupun eksternal dikoordinasikan dalam rapat
tim pokja PPI setiap 3 bulan sekali.

31. RISK DATA DASAR INFEKSI (BENCHMARKING)

a. Setiap gugus tugas melakukan pengkajian risk PPI di masing-masing ruangan.
b. Pengkajian didasarkan pada management risk
c. Dilakukan analisis risk management PPI oleh IPCN bersama TeamPPI
d. Team PPI menetapkan hasil analis untuk dijadikan program kerja PPI Rumah Sakit Ibu dan
Anak Sentosa Makassar
e. Risk PPI juga terkait kejadian KLB
32. SPO-SPO YANG ADA DALAM PPI
a. SPO kebersihan tangan
b. SPO penggunaan sarung tangan
c. SPO penggunaan penutup kepala
d. SPO penggunaan masker
e. SPO penggunaan penutup wajah / gogle
f. SPO penggunaan sepatu / pelindung kaki
g. SPO penggunaan gaun / apron
h. SPO pembersihan permukaan lingkungan ternoda darah
i. SPO pembersihan permukaan lingkungan / lantai
j. SPO desinfeksi peralatan kesehatan
k. SPO sterilisasi alat kesehatan kritikal
l. SPO pembuangan limbah
m. SPO pembersihan ruangan
n. SPO penempatan pasien isolasi
o. SPO penanganan linen infeksius dan non infeksius
p. SPO terluka benda tajam
q. SPO penyuntikan
r. SPO etika batuk

Mengetahui
Makassar, Februari 2017

Ketua Tim PPIRS

(Dr. Yuritsa leonard liong)

D 239116117