FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU TAHUN AJARAN 2015 / 2016

MTs ELL-FIRDAUS KEDUNGREJA
Jalan Raya Kedungreja Kec. Kedungreja Kab. Cilacap
Nomor Urut Pendaftaran : Di isi oleh petugas penerima pendaftaran
Ok e

Asal Sekolah : SD MI Nama SD/ MI :

Jumlah Nilai SHUN :

Prestasi yang pernah diraih : (Kalau ada)

Nama Lengkap :

Jenis kelamin : L P NIS : Di isi oleh petugas

Ok e

NISN :
Tempat,Tanggal Lahir : , / /

Agama :
Alamat Tempat Tinggal :

Dusun : RT RW
Desa : Kode Pos
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi : J A W A T E N G A H
Kartu yang dimilki : 1) KPS 2) BSM 3) KIP No. Kartu :

Nama Ayah Kandung : Tahun Lahir

Pekerjaan :
Pendidikan :
Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

Nama Ibu Kandung : Tahun Lahir

Pekerjaan :
Pendidikan :
Penghasilan bulanan : 1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-

Jumlah Saudara Kandung :

Berkas Yang Harus Dilampirkan ( Wajib )

1 Foto copy Ijasah SD/ MI : Lembar Kedungreja, ……………, ……………….. 2015
2 Foto Copy Akte Kelahiran : Lembar
3 Foto Copy Kartu Keluarga ( KK ) : Lembar
4 Foto Copy Kartu KPS, BSM, KIP, KPH : Lembar
5 Foto Hitam putih 3x4 : Lembar
.……………………………………………………
:
Calon Peserta Didik Baru
 PENDAFTARAN
TAHUN AJARAN 2015 / 2016
DAUS KEDUNGREJA
Kec. Kedungreja Kab. Cilacap

Di isi oleh petugas