Lapsus Alex Full

LAPORAN KASUS
1. Tonsilitis Kronik
2. Typhoid Fever + DM Type II
3. Cholelithiasis
4. Kejang demam complex
Oleh :
dr. Alexandro Wiyanda
Rumah Sakit Wisma Prashanti

Dokter Internsip Periode Februari 2018-2019
Tonsilitis Kronik
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Petani
Agama : Hindu
No. RM : 83868
Tanggal Pemeriksaan : 21 April 2018
Jam Pemeriksaan : 15.00 WITA
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Nyeri menelan .
b. Riwayat Penyakit Sekarang
(Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dengan pasien).
pasien mengatakan keluhan nyeri menelan sejak 7 hari smrs yang
sudah sering dialami kurang lebih sejak 3 tahun smrs. Terkadang Keluhan
juga disertai demam.pasien juga mengatakan kalau tidur sering
mendengkur dan kadang membuatnya terbangun di malam hari Mual
muntah tidak ada. Lemas tidak ada. Bab dan Bak tidak ada keluhan
.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
- Keluhan seperti saat ini : Tidak ada
- Riwayat kencing manis : Tidak ada
- Riwayat hipertensi : Tidak ada
- Riwayat rheumatoid artritis : Tidak ada
- Riwayat maag : Tidak ada
- Riwayat batuk lama : Tidak ada
- Riwayat alergi : Tidak ada
d. Riwayat Pemakaian Obat
Asam mefenamat dan antibiotic cefixime
e. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit serupa : Tidak ada
- Riwayat asma : Tidak ada
f. Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi
Pasien bekerja di kantor sebagai bartender. Pasien merokok, jarang
berolahraga, dan memiliki kebiasaan makan cemilan dan gorengan.
III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis,GCS E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 110/80 mmHg
- Nadi : 80x/menit teratur, kuat
- RR : 20 x/menit teratur
- Suhu : 370 C
b. Kepala Leher
Normocephali. Pupil isokhor 2/2 mm, reflek pupil direk +/+, reflek pupil
indirek +/+, conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-. Bibir sianosis -,
Tonsil T3-T3 hiperemis. Pembesaran KGB tidak didapatkan. JVP tidak
meningkat.
c. Thorax
- Pulmo
Inspeksi : Bentuk normochest, dada kanan dan kiri simetris,
tidak
ada ketinggalan gerak pernafasan, tidak ada retraksi
otot bantu pernafasan.
Palpasi : Fremitus kanan dan kiri normal, krepitasi -, nyeri -
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.
Auskultasi : Suara dasar vesikular +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
- Cor
Inspeksi : Pulsasi, ictus cordis danvoussour cardiaque tidak
terlihat.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V MCL kiri, tidak kuat
angkat, thrilltidak teraba.
Perkusi : Batas kanan : ICS IVlinea parasternal dextra
Batas kiri:ICS Vlinea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler, murmur dan gallop tidak ada.
d. Abdomen
Inspeksi : Simetris, distensi -, sikatriks -, venektasi -
Auskultasi : Bising usus + normal.
Palpasi : Turgor normal, defans muskular -, nyeri tekan + di
regio
epigastrium, hepar, lien dan massa tidak teraba.
Perkusi : Timpani di 4 kuadran, shifting dullness (-)
e. Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
g. Ekstremitas
Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, parese -/-, CRT <2”
Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, parese -/-, CRT <2”
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah lengkap
Tanggal 21 april 2018 pukul 15.13 WITA
Pemeriksaan Angka Nilai Rujukan Satuan
Haemoglobin 11.8 11.5 – 16.5 g/dL
Leukosit 12.5 * 3.5 – 10.0 109/L
Eritrosit 4.25 3.5 – 5.5 1012/L
Hematokrit 35.1 35.0 – 55.0 %
Trombosit 450 145 – 450 109/L
MCV 80.3 75.0 – 100.0 fL
MCH 27.1 25.0 – 35.0 Pg
MCHC 33.7 31.0 – 38.0 g/dL
RDW 60.9 30.0 – 150.0 fL
MPV 8.3 8.0 – 11.0 fL
LYM 2.6 0.5 – 5.0 109/L
LYM % 16.1 15.0 – 50.0 %
Granulosit 1.3 1.2 – 8.0 109/L
Granulosit % 77.2 35.0 – 80.0 %
MID 1.1 0.1 – 0.5 109/L
MID % 6.7 2.0 – 15.0 %
GDS 90 75 – 155 mg%
SGOT - 10 – 31 U/L
SGPT - 9 – 36 U/L
BUN - 10 – 39 mg%
Creatinin - 0.6 – 0.9 mg%
Elek. Natrium (Na+) - 135 – 148 mmol/L
Elek. Kalium (K+) - 3.50 – 5.50 mmol/L
Elek. Clorida (Cl-) - 95 – 108 mmol/L
Golongan Darah -
- EKG
Hasil Interpretasi EKG tanggal 21 april 2018 pukul 15.10 WITA :
 Irama =Sinus rythm

 HR = 94 x/menit
 Gelombang P normal
 Interval PR normal
 Gelombang QRS normal
 Tidak terdapat ST depresi, ST elevasi maupun T inversi.
 Axis normal
V. DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja : Tonsilitis kronis
DiagnosaBanding : Tonsilitis Akut
VI. PLANNING
Usulan pemeriksaan penunjang : Tidak ada
VII. TERAPI
Pre Operasi
- IVFD RL 20 tpm
- Cefotaxime 2 x 1gr
VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
IX. FOLLOW UP
Tanggal SOAP
21/8/2018 S : Pasien mengatakan nyeri pada tenggorokan post operasi
O : KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/CM E4V5M6
TD 110/80 mmHg , RR 22 x/i, HR80 x/i, S36oC
K/L : NCH/anemia -/ikterus -/cyanosis -/pKGB -
Tho : SDV +/+, ronki -/-, wheezing -/-, BJ I-II regular,
murmur -, gallop -
Abd : Soepel, BU+normal, tympani, nyeri tekan + regio
epigastrium, hepar/lien tidak teraba
Ext : Akral Hangat +/+, CRT <2”
A : Post TonsiloAdenektomi Ec. Tonsilitis kronik
P : IVFD RL 20 tpm
Cefotaxime 2x1 gr
Dexamethasone 3x 1 amp
Diet BS dingin
Observasi perdarahan
-Pethidin 200 mcg + ketorolac 90mg dalam d5 % 20 tpm/
micro
22/4/2018 S : Pasien mengatakan keluhan membaik

TD 120/70 mmHg , RR 22 x/i, HR84 x/i, S36.3oC
murmur -, gallop -
A : : Post TonsiloAdenektomi Ec. Tonsilitis kronik
P : IVFD RL 20 tpm
GL sesuai protap, puasa, NGT dialirkan
Topazol 2x 40 mg
Kalnex 3 x 1 gr
Episan syr 3 x 1 C
Transfusi PRC kolf II, vol 250 cc  pukul 01.30
Transfusi PRC kolf III, vol 250 cc  pukul 18.00
23/4/2018 S : Pasien mengatakan masih lemas
K/L : NCH/anemia +/ikterus -/cyanosis -/pKGB -
murmur -, gallop -
A : Anemia berat ec. Melena ec. Ulkus Peptikum
P : IVFD RL 20 tpm
GL sesuai protap  Stolsel + menurun
Puasa, NGT dialirkan
Topazol 2x 40 mg
Kalnex 3 x 1 gr
Episan syr 3 x 1 C
Spoel NaCl 0,9 % 20 tpm
Transfusi PRC kolf IV, vol 250 cc  pukul 05.00
 Cek DL post transfusi besok
24/8/2018 S : Pasien mengatakan nyeri perut dan lemas
murmur -, gallop -
Lab :
Haemoglobin 4.5 * 11.5 – 16.5 g/dL
Leukosit 6.3 3.5 – 10.0 109/L
Eritrosit 1.58 * 3.5 – 5.5 1012/L
Hematokrit 12.6 * 35.0 – 55.0 %
Trombosit 187 145 – 450 109/L
A : Melena ec. Ulkus Peptikum

P : IVFD RL 20 tpm
GL sesuai protap, puasa, NGT dialirkan
Topazol 2x 40 mg
Kalnex 3 x 1 gr
Episan syr 3 x 1 C
Sanmaag 3 x 1 C
Transfusi PRC lagi 4 kolf, 2 kolf/hari
Spoel NaCl 0,9 % 20 tpm
Transfusi PRC kolf V, vol 290 cc  pukul 17.30
25/4/2018 S : Pasien mengatakan nyeri perut dan lemas berkurang
TD 120/70 mmHg , RR 22 x/i, HR84x/i, S37oC
murmur -, gallop -
A : Melena ec. Ulkus Peptikum
P : Terapi lanjut + cek lab ulang
26/4/2018 S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan

TD 120/80 mmHg , RR 22 x/i, HR84x/i, S37oC
murmur -, gallop -
Abd : Soepel, BU+normal, tympani, nyeri tekan -,
hepar/lien tidak teraba
Lab :
Haemoglobin 11 11.5 – 16.5 g/dL
Leukosit 7.2 3.5 – 10.0 109/L
Eritrosit 4.0 3.5 – 5.5 1012/L
Hematokrit 36 35.0 – 55.0 %
Trombosit 300 145 – 450 109/L
A : : Post TonsiloAdenektomi Ec. Tonsilitis kronik :

- asam mefenamat 3x500 mg
-Pasien pulang dan control poli 2 hari
Typhoid Fever + DM Type II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS
Agama : Hindu
No RM : 81731
Tanggal Pemeriksaan : 28 JULI 2018
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Demam.
Pasien datang dengan keluhan demam sejak ± 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit. Demam muncul perlahan dan tidak terlalu tinggi,
namun berangsur-angsur meningkat setiap harinya. Sebelumnya pasien
sudah berobat di puskesmas dan pasien sudah minum obat penurun
demam dan antibiotik, demam turun beberapa saat setelah minum obat,
namun kemudian naik lagi. Demam terus-menerus sepanjang hari,
meningkat terutama pada malam hari dan tidak begitu panas pada pagi
dan siang hari.
Pasien juga mengeluh batuk berdahak dan pilekyang dirasakan sejak ±
3 hari, dahak yang keluar tampakberwarna putih. Pasien juga mengeluh
lemasdan tidak dapat beraktivitas seperti biasa sejak kemarin padahal
pasien banyak makan dan minum namun tidak disertai dengan
peningkatan berat badan yang sesuai. Pasien sering terbangun untuk
buang air kecil pada malam hari ± 3 kali. Buang air besar tidak ada
keluhan. Terkadang pasien juga merasakan kesemutan pada kedua
kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Keluhan mual, muntah, pusing,
hidung mimisan dan nyeri perut diulu hati tidak ada.

- Riwayat kencing manis : diakui pernah cek GDS ± 1 tahun yang
lalu dengan hasil 200 tapi tidak pernah
minum obat
- Keluhan seperti saat ini : Tidak ada
- Riwayat sesak napas : Tidak ada
- Riwayat alergi : Tidak ada
d. Riwayat Pemakaian Obat
Paracetamol, amoxicilin
e. Riwayat Penyakit Keluarga
f. Riwayat Pribadi Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai PNS di kantor dan mengerjakan pekerjaan
rumah tanpa berhenti. Pasien kurang beristirahat. Pasien tidak merokok,
jarang berolahraga, dan memiliki kebiasaan makanteratur.
a. Status generalis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis,GCS E4V5M6
Vital Sign :
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36,50 C
b. Kepala Leher
indirek +/+, conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-. Bibir sianosis-,
lidah kotor +. Pembesaran KGB tidak didapatkan. JVP tidak meningkat.
c. Thorax
- Pulmo
tidak
- Cor
terlihat.
Perkusi : Batas kanan : ICS IVlinea parasternal dextra
Batas kiri:ICS Vlinea midclavicula sinistra
d. Abdomen
Palpasi : Turgor normal, defans muskular -, nyeri tekan -, hepar
lien dan massa tidak teraba.
e. Genitalia
f. Ekstremitas
Tanggal 28maret 2018 pukul 09.36 WITA
- Darah lengkap
Leukosit 7.1 3.5 – 10.0 109/L
Eritrosit 4.84 3.5 – 5.5 1012/L
Hematokrit 39.3 35.0 – 55.0 %
Trombosit 230 145 – 450 109/L
MCV 81.2 75.0 – 100.0 fL
MCH 28.1 25.0 – 35.0 Pg
MCHC 34.6 31.0 – 38.0 g/dL
RDW 58.8 30.0 – 150.0 fL
MPV 8.6 8.0 – 11.0 fL
LYM 1.8 0.5 – 5.0 109/L
LYM% 26.1 15.0 – 50.0 %
Granulosit 4.9 1.2 – 8.0 109/L
Granulosit % 69.5 35.0 – 80.0 %
MID 0.4 0.1 – 0.5 109/L
MID % 4.4 2.0 – 15.0 %
GDS 435 75 – 155 mg%
- Widal Test
Pemeriksaan Angka Nilai Rujukan
S. Typhi O Negatif Titer 0 < 1/160 atau kenaikan titer <4x
S. Par. A-O Negatif Titer 0 < 1/160 atau kenaikan titer <4x
S. Par. B-O + 1/80 Titer 0 < 1/160 atau kenaikan titer <4x
S. Par. C-O Negatif Titer 0 < 1/160 atau kenaikan titer <4x
S. Typhi H + 1/160 Titer 0 < 1/160 atau kenaikan titer <4x
S. Par. A-H + 1/320 Titer 0 < 1/160 atau kenaikan titer <4x
S. Par. B-H Negatif Titer 0 < 1/160 atau kenaikan titer <4x
S. Par. C-H + 1/320 Titer 0 < 1/160 atau kenaikan titer <4x
- EKG
Hasil Interpretasi EKG tanggal 28 maret 2018 pukul 10.10 WITA :
 Irama =Sinus takikardi

 HR = 115 x/menit
 Tidak terdapat ST depresi, ST elevasi maupun T inversi.
 Axis normal
V. DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja : Typhoid fever + DM type II

DiagnosaBanding : Typhoid fever
Dengue fever grade I
Infeksi saluran kemih
VI. PLANNING
Usulan pemeriksaan penunjang :
1. GDP dan 2 jam PP
2. Urin lengkap
3. Biakan darah
4. Pemeriksaan serologis (Tes Widal, IgM)
5. Tes tourniquet
VII. TERAPI
- IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
- Glimepirid 1 x 2 mg
- Metformin 2 x 500 mg
- Lapifed DM Syr 3 x C1
- Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
- PCT 3 x 500 mg
- Diet rendah serat
VIII. PROGNOSIS
IX. FOLLOW UP
Tanggal SOAP
28/3/2018 S : Pasien mengatakan badan lemas
19.40 O : KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/CM E4V5M6
TD 130/80mmHg , RR 20 x/i,HR80 x/i, S36,4oC
Tho :SDV +/+, ronki -/-, wheezing -/-, BJ I-II regular,
murmur -, gallop -
A :Typhoid fever + DM type II
P :IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
Glimepirid 1 x 2 mg
Metformin 2 x 500 mg
Lapifed DM Syr 3 x C1
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
PCT 3 x 500 mg
Diet rendah serat DM 1900 kkal
murmur -, gallop -
Lab :
GDP 327* 75 – 110 mg%
2 PP 309* 75 – 155 mg%
Urinalisis :
UL Angka Sedimen Angka
Warna Kuning Eritrosit + 2-3
Leukosit Negatif Leukosit + 8-10
Nitrit Negatif Epitel + 10-15
Urobilin Negatif Yeast Negatif
Protein Negatif Bakteri +
PH 5.0 Kristal amorph Negatif
Blood Negatif SII Hyalin Negatif
SG 1.020 Gerem. eritrosit Negatif
Keton +
Bilirubin Negatif
Glukosa +4
A : Typhoid fever + DM type II + ISK komplikata

P : IVFD NaCl 0,9 % 20 tpm
Glimepirid 1 x 4 mg
Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
PCT 3 x 500 mg
Diet rendah serat DM 1900 kkal
O : KU/Kesadaran : Baik/CM E4V5M6
murmur -, gallop –
Lab :
GDP 229* 75 – 110 mg%
2 PP 249* 75 – 155 mg%
A : Typhoid fever + DM type II + ISK komplikata

P : Glimepirid 1 x 4 mg
Cefixim 2 x 200 mg
PCT 500 mg k/p
Pasien pulang
Cholelithiasis
BAB I
LAPORAN KASUS
X. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Umur : 34 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Hindu
No RM : 36049
Tanggal Pemeriksaan : 26April 2018
XI. ANAMNESIS
h. Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas.
i. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas yang memberat
sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan tiba-tiba dan
menetap dengan intensitas berat selama ± 1-2 jam kemudian menghilang
perlahan-lahan. Selanjutnya nyeri muncul kembali. Nyeri dirasakan dari
perut kanan atas hingga bagian ulu hati namun tidak menjalar sampai ke
bahu kanan dan punggung. Jika nyeri muncul pasien sampai keringat
dingin menahan rasa nyeri dan tidak dapatmelakukan aktivitas apapun.
Pasien biasanya hanya berbaring di tempat tidur jika serangan nyeri
datang. Nyeri dirasakan bertambah apabila pasien menarik napas dalam.
Sesak dan nyeri dadadisangkal.Pasien mengaku sudah mengalami nyeri
perut kanan atas sejak ± 2 bulan ini, namun nyeri dirasakan hilang timbul
dan nyeri tidak terlalu berat.
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit. Pasien muntah sebanyak 2 kali perhari, muntah berisi
makanan yang dimakan dan juga lendir. Pasien menyangkal adanya
demam, keluhan mata kuning, buang air besar seperti warna dempul dan
buang air kecil seperti warna teh sejak saat nyeri tersebut.
Pasien2 hari yang lalu sudah berobat ke Prof. Dr. dr. I Dewa Nyoman
Wibawa, Sp.PD-KGEHdan keluhan berkurang. Pasien juga sudah
dilakukan USG abdomen dengan kesimpulan cholecystitis dan
cholelithiasis. Pasien disarankan untuk dilakukan operasi oleh dokter
spesialis bedah.
j. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak ± 3 tahun yang
lalu dan selalu kambuh setiap ± 2 bulan sekali. Pasien selalu berobat ke
Prof. Dr. dr. I Dewa Nyoman Wibawa, Sp.PD-KGEH, keluhan selalu
menghilang setiap kali berobat dan tidak pernah dirawat inap di rumah
sakit. Pasien sudah dilakukan gastroskopi pada tanggal 01 maret 2018
dengan kesimpulan gastritis superficialis anthrum.
Pasien menyangkal adanya riwayat sakit kencing manis, hipertensi,
penyakit jantung, keganasan, sakit kuning, sesak napas, asma, batuk lama
dan alergi.
k. Riwayat Pemakaian Obat
Acitral syrup, urdahex, gytaz plus, trovensis tab, pumpitor
l. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit serupa : disangkal
- Riwayat hipertensi : disangkal
- Riwayat kencing manis : disangkal
- Riwayat asma : disangkal
m. Riwayat Kebiasaan
Pasien mengaku sering makan dengan jadwal yang tidak teratur dan
juga banyak makan makanan yang berlemak sejak usia 20 tahun. Pasien
tidak merokok, tidak minum alkohol dan pasienjarang berolahraga.
XII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status generalis
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 V5 M6
Vital Sign :
- TD : 110/80 mmHg
- Suhu : 36,20 C
b. Kepala dan Leher

indirek +/+, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-. Bibir sianosis-, lidah
kotor-. Pembesaran KGB tidak didapatkan. JVP tidak meningkat.
c. Thorax
- Pulmo
tidak
- Cor
Inspeksi : Pulsasi, ictus cordis dan voussour cardiaque tidak
terlihat.
angkat, thrill tidak teraba.
Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea parasternal dextra
Batas kiri : ICS Vlinea midclavicula sinistra
d. Abdomen
Palpasi : Turgor normal, defans muskular -, nyeri tekan + di
regio
hipokondria dextra dan epigastrium, murphy sign +
hepar/lien dan massa tidak teraba.
e. Genitalia
f. Ekstremitas
XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Darah lengkap
Leukosit 9.4 3.5 – 10.0 109/L
Eritrosit 4.39 3.5 – 5.5 1012/L
Hematokrit 35.1 35.0 – 55.0 %
Trombosit 280 145 – 450 109/L
MCV 79.8 75.0 – 100.0 fL
MCH 26.5 25.0 – 35.0 Pg
MCHC 33.2 31.0 – 38.0 g/dL
RDW 59.3 30.0 – 150.0 fL
MPV 7.5 8.0 – 11.0 fL
LYM 1.8 0.5 – 5.0 109/L
LYM% 19.6 15.0 – 50.0 %
Granulosit 7.0 1.2 – 8.0 109/L
Granulosit % 75.0 35.0 – 80.0 %
MID 0.6 0.1 – 0.5 109/L
MID % 5.4 2.0 – 15.0 %
b. Kimia Klinik
GDS 100 75 – 155 mg%
BT 2’30’’ 1–5 menit
CT 9’00’’ 5 – 15 menit
SGOT 20 10 – 31 U/L
SGPT 26 9 – 36 U/L
Elek. Natrium (Na+) 135.2 135 – 148 mmol/L
Elek. Kalium (K+) 4.60 3.50 – 5.50 mmol/L
Elek. Clorida (Cl-) 103.8 95 – 108 mmol/L
Billirubin Total 0.7 0 – 1.0 mg%
Billirubin Direct 0.1 0 – 0.25 mg%
Albumin 3.9 3.8 – 5.4 gr%
Protein Total 6.8 6.2 – 8 gr%
Alkali Phosfat (ALP) 150 65 – 306 U/L
Golongan Darah O
c. USG Abdomen
Hasil pemeriksaan USG abdomen tanggal 24 april 2018 :
 Hepar : ukuran normal, intensitas echoparenkim normal,
tepi reguler, sudut tajam, tak tampak dilatasi
IHBD/EHBD, Vena Porta dan Vena Hepatika
normal, tak tampak massa
 Gall Bladder : ukuran normal, tampak penebalan dinding,
tampak batu kecil multipel dengan pnp bervariasi
sampai ke neck Gall Bladder, tak tampak
massa/sludge
 Lien : ukuran normal, tak tampak massa
 Pancreas : ukuran normal, tak tampak massa
 Ginjal kanan : ukuran normal, intensitas echocortex normal,
batas sinus cortex jelas, tak tampak dilatasi
pelviocalyceal system, tak tampak kista/batu
 Ginjal kiri : ukuran normal, intensitas echocortex normal,
batas sinus cortex jelas, tak tampak dilatasi
pelviocalyceal system, tak tampak kista/batu
 Buli : terisi cairan minimal
 Uterus : sulit dievaluasi karena buli terisi cairan minimal
 Tak tampak intensitas echocairan bebas di cavum abdomen dan
cavum pelvis.
Kesimpulan :
1. Cholelithiasis dan Cholecystitis
2. Hepar/Lien/Pancreas/Ginjal kanan dan kiri saat ini tak tampak
kelainan.
d. Gastroskopi
Hasil pemeriksaan Gastroskopi tanggal 01 maret 2018 :
 Esofagus : normal
 Gaster : Anthrum hiperemis
 Duodenum : normal
Kesimpulan : Gastritis superficialis anthrum
XIV. DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja : Cholelithiasis + Cholecystitis
XV. PLANNING
Usulan pemeriksaan penunjang :
1. Foto polos abdomen
2. Cholecystografi
3. Kultur darah dan cairanempedu PA
4. CT Scan dan MRI
XVI. TERAPI
a. Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Anbacim 1 g IV
- Ketorolac 30 mg IV
- Ranitidin 2 x 50 mg IV
- Diet BBRL 1900 kkal
b. Non Medikamentosa
- Pro Cholecystectomy tanggal 27 april 2018 jam 14.00 WITA
- Consul dr. Sp. PD
- Consul dr. Sp. An
XVII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
XVIII. FOLLOW UP
Tanggal SOAP
27/4/2018 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang
TD 100/70 mmHg , RR 20 x/i,HR78 x/i, S36oC
Tho :SDV +/+, ronki -/-, wheezing -/-, BJ I-II regular,
murmur -, gallop -
hipokondria dextra dan epigastrium,murphy sign +
A :Cholelithiasis + Cholecystitis
P :IVFD RL 20 tpm
Anbacim 3 x 1 gr IV
Ketorolac 3 x 30 mg IV
Ranitidin 2 x 50 mg IV
Diet BBRL 1900 kkal
 Consul dr. Sp.PD
Terapi lanjutkan
ACC tindakan cholecystectomy
 Consul dr. Sp.An
Cek EKG pukul 06.30 WITA
Hasil Interpretasi :
 Irama = Sinus takikardi
 HR = 75 x/menit
 Axis normal
 Tidak terdapat ST depresi, ST elevasi maupun T
inversi.
ACC tindakan cholecystectomy
Puasa 8 jam (mulai jam 06.00 WITA - tindakan operasi)
Persiapkan PRC golda O 2 kolf
Persiapkan ruang ICU
Cholecystectomy (jam 16.35 – 18.20)
- Persiapan operasi
- Pasang kateter
- Pasang NGT
- GA OTT
- Tindakan operasi
- Luka operasi ditutup
- NGT dilepas
- Gall Bladder dikirim ke Prodia untuk PA
- Pasien dirawat di ICU
27/4/2018 S : Pasien mengatakan agak mual
19.00 O : KU/Kesadaran : Tampak lemah/CM E4V5M6
ICU TD 107/65 mmHg , RR 22 x/i, HR 53 x/i, S 36oC,
BB 65 kg, SpO2 99%, O2 3 lpm, DC +
murmur -, gallop -
Abd : Soepel, BU + normal, tympani, bekas operasi
tertutup verban
A : Post Cholecystectomy
P : IVFD RL : D5% (2 : 2) 28 tpm
Anbacim 3 x 1 gr IV
Esomax 1 x 40 mg IV
Inpepsa syrup k/p
Drip fentanyl 200 mcq + ketorolac 60 mg 20 tpm micro
Diet susu
28/4/2018 S : Pasien mengeluh batuk dan luka operasi sedikit nyeri
07.00 O : KU/Kesadaran : Tampak sakit sedang/CM E4V5M6
ICU TD 105/75 mmHg , RR 18 x/i, HR 82 x/i, S 36.4oC,
BB 65 kg, SpO2 99%, O2 3 lpm, DC +
murmur -, gallop -
tertutup verban
A : Post Cholecystectomy H-1
P : IVFD RL : D5% (2 : 2) 28 tpm
Anbacim 3 x 1 gr IV
Esomax 1 x 40 mg IV
Mucopect syrup forte 3 x 1 C
Drip fentanyl 200 mcq + ketorolac 60 mg 20 tpm micro
Diet bubur biasa
 Cek DL
Haemoglobin 11.4 * 11.5 – 16.5 g/dL
Leukosit 10.6 * 3.5 – 10.0 109/L
Eritrosit 4.41 3.5 – 5.5 1012/L
Hematokrit 35.2 35.0 – 55.0 %
Trombosit 306 145 – 450 109/L
Batal transfusi
Pasien pindah ke ruang biasa (jam 10.30 WITA)
28/4/2018 S : Pasien mengeluh batuk dan luka operasi sedikit nyeri
TD 110/70 mmHg , RR 20 x/i, HR 80 x/i, S 36.5oC,DC +
murmur -, gallop -
tertutup verban
P : IVFD RL : D5% (2 : 2) 28 tpm
Anbacim 3 x 1 gr IV
Esomax 1 x 40 mg IV
Ketorolac 3 x 1 amp
Terapi Prof. Wibawa lanjut (Acitral syr, Gitaz plus,
Trovensis tab, Pumpitor, Urdahex)
Diet nasi tim TKTP rendah lemak
29/4/2018 S : Pasien mengeluh perut kembung, flatus + dan keluhan
batuk sudah berkurang
O : KU/Kesadaran : Tampak sakit ringan/CM E4V5M6
TD 100/80 mmHg , RR 20 x/i, HR 80 x/i, S 36.5oC, DC -
murmur -, gallop -
tertutup verban
P : IVFD RL : D5% (2 : 2) 28 tpm
Anbacim 3 x 1 gr IV
Esomax 1 x 40 mg IV
Ketorolac 3 x 1 amp
Acitral syr dan Urdahex  lanjut
Diet nasi tim TKTP rendah lemak
O : KU/Kesadaran : Baik/CM E4V5M6
TD 120/70 mmHg , RR 22 x/i, HR 88 x/i, S 36oC
murmur -, gallop -
tertutup verban
P : Sharox 3 x 1 tab
Tramset 2 x 1 tab
Acitral syr, Gitaz plus, Pumpitor dan Urdahex  lanjut
Pasien pulang
Kontrol 2 hari lagi
2/5/2018 Hasil Patologi Anatomi Besar
- Makroskopik : Diterima 1 tempat sediaan berisi 1 buah
jaringan gall bladder, ukuran 8 x 2 x 1 cm.
Pada irisan permukaan dalam tampak kasar
berwarna coklat, berisi cairan kental dan batu.
- Mikroskopik :Tampak jaringan gall bladder dengan mukosa
yang atrofi dan dinding tipis, menunjukkan
adanya gambaran sinus Rockitansky-aschoff
dan sebukan ringan sel-sel radang limfosit
serta histiosit pada mukosa. Tidak tampak
tanda ganas pada sediaan ini.
- Kesimpulan : Kolesistitis kronik.
Kejang Demam Complex
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. I
Umur : 1 tahun 6 bulan
Pekerjaan :-
Agama : Hindu
No RM : 83684
Tanggal Pemeriksaan : 25 juli 2018
II. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Kejang .
(Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa dengan orang tua pasien).
Ibu pasien mengatakan pasien kejang 1 jam smrs seluruh tubuh sekitar
10 menit dan sempat tidak sadar kan diri , awalnya pasien demam setelah
mendapat vaksin. Diberi obat demam tapi demam tidak juga membaik.
Pasien riwayat kejang sejak usia 1 tahun dan yang sekarang pasien
kejang untuk kedua kalinya. Dari sisi keluaraga , ayah pasien juga
mempunyai riwayat kejang saat masih kecil.
- Riwayat stroke : Tidak ada
- Riwayat trauma kepala : Tidak ada
- Riwayat operasi : Tidak ada
- Riwayat gangguan tidur dan perilaku : Tidak ada
- Riwayat sakit telinga : Tidak ada
d. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat sakit serupa : Ayah pasien
- Riwayat stroke : Tidak ada
e. Riwayat Pemakaian Obat
Sanmol syr anak

a. Status generalis
Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4 V5 M6
Vital Sign :
- TD : -
- Nadi : 100x/menit reguler, kuat
- Suhu : 39.00 C
b. Kepala Leher
indirek +/+, conjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-. Bibir sianosis -, lidah
kotor -. Pembesaran KGB tidak didapatkan. JVP tidak meningkat.
c. Thorax
- Pulmo
tidak
- Cor
terlihat.
Perkusi : Batas atas: ICS II Linea parasternal sinistra
Pinggang: ICS IV Linea parasternal sinistra
Batas kiri: ICS VI Linea axillaris anterior sinistra
Batas kanan: ICS VI Linea midclavicularis dextra
Auskultasi : BJ I dan II tunggal, irreguler, murmur - dan gallop -.
d. Abdomen
Palpasi : Turgor normal, defans muskular -, nyeri tekan -, hepar
lien dan massa tidak teraba.
e. Genitalia
f. Ekstremitas
g. Status Neurologis
Fungsi motorik :
Pemeriksaan Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Segala arah Segala arah Segala arah Segala arah
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - - - -
Refleks
+N +N +N +N
Fisiologis
Refleks
- - - -
Patologis
Fungsi sensorik : dalam batas normal

Fungsi nervus kranialis :
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I.
Daya penghidu N N
Olfaktorius
N. II. Daya penglihatan N N
Optikus Pengenalan warna N N
Lapang pandang N N
N. III. Ptosis - -
Okulomotor Gerakan mata ke medial N N
Gerakan mata ke atas N N
Gerakan mata ke bawah N N
Ukuran pupil 2 mm 2mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya
+ +
langsung
Refleks cahaya
+ +
konsensual
N. IV. Strabismus divergen - -
Troklearis Gerakan mata ke lateral
N N
bawah
Strabismus konvergen - -
N. V. Menggigit N N
Trigeminus Membuka mulut N N
Sensibilitas muka N N
Refleks kornea N N
Trismus - -
N. VI. Gerakan mata ke lateral N N
Abdusen Strabismus konvergen - -
N. VII. Kedipan mata N N
Fasialis Lipatan nasolabial Simetris
Sudut mulut Simetris
Mengerutkan dahi N N
Menutup mata N N
Meringis N N
Menggembungkan pipi N N
Daya kecap lidah 2/3
N
anterior
N. VIII. Tidak dapat mendengar
Vestibulo Mendengar suara bisik percakapan bisik pada jarak 2
koklearis meter
Tidak dapat mendengar bunyi
Mendengar bunyi arloji
arloji pada jarak 1 meter
Tes Rinne + +
Tes Schwabach Pendek N
Tes Weber Lateralisasi ke kiri
N. IX. Arkus faring N
Gloso Daya kecap lidah 1/3
N
faringeus posterior
Refleks muntah N
Sengau -
Tersedak -
N. X. Vagus Denyut nadi 80 x/menit
Arkus faring N
Bersuara N
Menelan N
N. XI. Memalingkan kepala N N
Aksesorius Sikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi
N. XII. Sikap lidah N
Hipoglossus Artikulasi N
Tremor lidah N
Menjulurkan lidah N
Trofi otot lidah -
Fasikulasi lidah -
Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk -, brudzinsky I, II, -, kernig

sign –
h. Pemeriksaan tambahan
Nistagmus =+
Dismetri =-
Disdiadokokinesia =-
Romberg test =+
Lermit =-
Stepping test =+
Dix hallpike maneuver =+

- Darah lengkap
Tanggal 16april 2018 pukul 21.30 WITA
Leukosit 11.1 3.5 – 10.0 109/L
Eritrosit 4.70 3.5 – 5.5 1012/L
Hematokrit 40.6 35.0 – 55.0 %
Trombosit 186 145 – 450 109/L
MCV 86.3 75.0 – 100.0 fL
MCH 27.9 25.0 – 35.0 Pg
MCHC 32.3 31.0 – 38.0 g/dL
RDW 70.2 30.0 – 150.0 fL
MPV 8.2 8.0 – 11.0 fL
LYM 3.3 0.5 – 5.0 109/L
LYM % 29.7 15.0 – 50.0 %
Granulosit 7.3 1.2 – 8.0 109/L
Granulosit % 65.9 35.0 – 80.0 %
MID 0.5 0.1 – 0.5 109/L
MID % 4.4 2.0 – 15.0 %
GDS - 75 – 155 mg%
SGOT - 10 – 31 U/L
SGPT - 9 – 36 U/L
BUN - 10 – 39 mg%
Creatinin - 0.6 – 0.9 mg%
Elek. Natrium (Na+) - 135 – 148 mmol/L
Elek. Kalium (K+) - 3.50 – 5.50 mmol/L
Elek. Clorida (Cl-) - 95 – 108 mmol/L
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Kejang demam Complex
VI. TERAPI
- IVFD kaen 3b 15 tpm makro
- Fenobarbital diencerkan aquabidest 1:1 boljus 240 mg habis dalam 5
menit dalam syrngpump/ boleh Phenytoin dengan dosis yg sama
- Maintenance fenobarbital 2x30 mg iv.
- Dexamethasone 3x1/2 amp IV.
- Ranitidine 2x 1/3 amp
- Ceftriaxone 2x600 mg
- Panmol flash 140 mg bila suhu diatas 38.5 C, panmol 1 sendokn takar
bila suhu sudah dibawah 38,5 C
VII. PROGNOSIS
VIII. FOLLOW UP
Tanggal SOAP
25/07/2018 S : Pasien sudah tidak demam dan sudah tidak ada kejang
TD – mmHg , RR 22 x/i, HR90 x/i, S37oC
K/L : NCH/anemia -/ikterus -/nistagmus +/pKGB -
Tho : SDV +/+, ronki -/-, wheezing -/-, BJ I-II irregular,
murmur -, gallop -
A : Kejang demam Complex
P: - IVFD kaen 3b 15 tpm makro
- Maintenance fenobarbital 2x30 mg iv.
- Dexamethasone 3x1/2 amp IV.
- Ranitidine 2x 1/3 amp
- Ceftriaxone 2x600 mg
- Panmol flash 140 mg bila suhu diatas 38.5 C,
panmol 1 sendokn takar bila suhu sudah
dibawah 38,5 C
- Observasi dan besok rencana pulang
26/7/2018 S : Pasien sudah tidak demam dan sudah tidak ada kejang
TD – mmHg , RR 22 x/i, HR90 x/i, S37oC
K/L : NCH/anemia -/ikterus -/nistagmus +/pKGB -
Tho : SDV +/+, ronki -/-, wheezing -/-, BJ I-II irregular,
murmur -, gallop -
A : Kejang demam Complex
P: Pasien boleh pulang dan control poli besok

Lapsus Alex Full

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lapsus Alex Full

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN KASUS

Rumah Sakit Wisma Prashanti

III. PEMERIKSAAN FISIK

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Irama =Sinus rythm

22/4/2018 S : Pasien mengatakan keluhan membaik

A : Melena ec. Ulkus Peptikum

26/4/2018 S : Pasien mengatakan tidak ada keluhan

A : : Post TonsiloAdenektomi Ec. Tonsilitis kronik :

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Hasil Interpretasi EKG tanggal 28 maret 2018 pukul 10.10 WITA :

 Irama =Sinus takikardi

Diagnosa Kerja : Typhoid fever + DM type II

A : Typhoid fever + DM type II + ISK komplikata

A : Typhoid fever + DM type II + ISK komplikata

i. Riwayat Penyakit Sekarang

b. Kepala dan Leher

III. PEMERIKSAAN FISIK

Fungsi sensorik : dalam batas normal

Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk -, brudzinsky I, II, -, kernig

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Anda mungkin juga menyukai