Lampiran :
Perihal :
KepadaYth :
DenganHormat,
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Alamat Usaha :
Jenis Usaha :
Nama Pemohon :
Alamat Pemohon :
___________________
Pemilik
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Alamat Usaha :
Jenis Usaha :
Luas Ruang Usaha :
Materai
6.000
__________________
Pemilik
NomorBuktiPenerimaan :
Tanggal :