Nomor :

Lampiran :
Perihal : Pembuatan izin SPPL

KepadaYth :

Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Tangerang
Di – Tigaraksa

DenganHormat,

Bersama ini kami mengajukan permohonan Surat Pernyataan Kesanggupan

Pengelolaan Lingkungan (SPPL) untuk rencana kegiatan sebagai berikut :

Nama Perusahaan : Klinik Sentary

Alamat Perusahaan : Jl Raya lapan Cisauk , Serpong garden 2 ruko 3
no 19
Alamat Usaha : Jl Raya lapan Cisauk , Serpong garden 2 ruko 3
no 19, Desa Cibogo kecamatan Cisauk
Jenis Usaha : Klinik Pratama
Nama Pemohon : Alexandro Wiyanda
Alamat Pemohon : Jl raya Taman Cibodas Blok A1 No 4B, Kota
Tangerang

Demikian permohonan ini kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat

dipertimbangkan dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tigaraksa, 11-10- 2019

Pemohon

___________________
 SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)
Nama :
Jabatan :
Alamat :

Kami yang bertandatangan di bawahini :

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan dari :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan : Jl Raya lapan Cisauk , Serpong garden 2
ruko 3 no 19, Desa Cibogo kecamatan
Cisauk
Alamat Usaha : Jl Raya lapan Cisauk , Serpong garden 2
ruko 3 no 19, Desa Cibogo kecamatan
Cisauk
Jenis Usaha : Klinik Pratama
Luas Ruang Usaha : ± 60 m2

Dampak lingkungan yang terjadi :

1. Limbah padat Medis
2. Limbah padat Non Medis

Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan :

1. ........................................... (diisi)
2. ........................................... , dst.

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik
dengan tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan, dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggungjawab terhadap kerusahakan dan/atau pencemaran
lingkungan yang diakibatkan oleh usaha dan/atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan/atau kegiatannya
oleh pejabat yang berwenang.
5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidup di lokasi dan
di sekitar tempat usah adan/atau kegiatan.
6 Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai
5 di atas, kami bersedia bertanggungjawab sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
7. Kami bersedia memperbaharui Dokumen Lingkungan ini apabila terjadi
setiap perubahan dalam usaha kami (penambahan kapasitas, ruang dan
sebagainya).

Tangerang, ……………….. 20……..

Menyatakan,

Materai
 6.000

__________________
Pemilik

NomorBuktiPenerimaan :
Tanggal :

PERSYARATAN SPPL (UMUM)

Surat Permohonan dan Surat Pernyataan SPPL (2 Rangkap) harus di
1.
ketik (pakai Kop Surat bagi yang Berbadan Hukum).

Izin Pemanfaatan Ruang (IPR)/Izin Prinsip (IP)/Surat Keterangan

2.
Konfirmasi Lahan. (Bila Belum Mempunyai IMB)

3. Pengesahan Site Plan. (Bila Belum Mempunyai IMB)

4. Izin Mendirikan Bangunan (IMB).

5. Izin Tetangga dari RT/RW.

6. KTP Pemohon.

7. NPWP Perusahaan/Yayasan (Bagi Yang Berbadan Hukum).

Surat Kepemilikan Lahan (Akte Jual Beli, Sertifikat Tanah dll) / Surat
8.
Sewa Menyewa.

9. Akta Pendirian Perusahaan/Yayasan (Bagi Yang Berbadan Hukum).

10. Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU).

11. Surat Kuasa (Bila di Kuasakan)

12. NIB (Nomor Induk Berusaha) daftar di oss.go.id

13. Notifikasi Perizinan dan Fasilitas dari oss.go.id

14. Izin Lingkungan SPPL / SPPL dari oss.go.id