Topik : Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD)

Tanggal (kasus): 22 Juni 2019 Presenter: dr. Shabrina Yunita Adzani

Tanggal (Presentasi): 8 Juli 2019 Pendamping : dr. Bariani Anwar
Tempat presentasi : RSUD Pantura MA Sentot Patrol
Obyektif Presentasi
 Keilmuan Keterampilan Penyelenggaraan Tinjauan pustaka
 Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa  Lansia Bumil
Deskripsi :
Seorang wanita berusia 69 tahun datang diantar keluarganya ke IGD RSUD MA Sentot
Patrol dengan keluhan nyeri dada seperti rasa terbakar dan dirasakan naik ke atas kerongkongan
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Rasa nyeri tersebut tidak dirasakan menjalar ke lengan kiri
ataupun rahang. Pasien mengatakan bahwa setiap habis makan terasa asam pada lidah dan ada
makanan yang keluar dari mulut sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa
ada nyeri ulu hati, mual dan muntah ± 3x/hari, isi makanan. Nafsu makan berkurang. BAK dan BAB
tidak ada keluhan.

Tujuan : Menentukan diagnosis dan penanganan yang tepat pada pasien dengan GERD
Tujuan : Cara menegakkan diagnosis dan pengobatan GERD
Bahan Tinjauan pustaka Riset  Kasus Audit
Bahasan
Cara  Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
membahas
Data Pasien: Nama : Ny. C (69 thn) No.reg : 121624
Nama Wahana : RSUD MA Telp : - Terdaftar sejak -
Sentot Patrol
Data utama untuk bahan diskusi
Diagnosis/ Gambaran Klinis
Seorang wanita berusia 69 tahun datang diantar keluarganya ke IGD RSUD MA Sentot
Patrol dengan keluhan nyeri dada seperti rasa terbakar dan dirasakan naik ke atas kerongkongan

1
sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Rasa nyeri tersebut tidak dirasakan menjalar ke lengan kiri
ataupun rahang. Pasien mengatakan bahwa setiap habis makan terasa asam pada lidah dan ada
makanan yang keluar dari mulut sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa
ada mual dan muntah ± 3x/hari, isi makanan. Nafsu makan berkurang. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.
Riwayat pengobatan
Pasien tidak mengonsumsi obat apapun
Riwayat kesehatan/ penyakit dahulu
Alergi (-) DM (-) Hipertensi (-)  disangkal oleh pasien
Keluhan ini sudah dirasakan berulang, namun psien belum pernah berobat.
Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama.
Pemeriksaan fisik
Status Present
Kondisi Umum : Tampak sakit sedang
Status Vital : Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 78x/ menit, regular
Pernapasan : 20x / menit SpO2: 98%
Suhu : 36,5 0C, suhu axila
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Status General
Kepala : normocefal,
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Thoraks
Pulmo
Inspeksi : Bentuk dada dbn, Gerakan dada kiri dan kanan simetris, retraksi
Palpasi : Vokal fremitus dada kiri dan kanan sama, krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

2
 Auskultasi : VBS ka = ki, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas – batas jantung
Atas : ICS II LMCS
Kanan : ICS IV linea parasternal dekstra
Kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : massa (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Palpasi : supel (+) hepar/lien tidak teraba membesar, NT (+) epigastrium
Perkusi : timpani (+)
Ekstermitas : akral dingin, CRT < 2s, edema pretibial -/-

Pemeriksaan penunjang (Tanggal 22 Juni 2019)

Hb : 11,3 g/dl
Ht : 36,0 %
Leukosit : 8.700/ mm3
Trombosit : 180.000/mm3
GDS : 158.2 mg/dl

Diagnosis
Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD) + Dehidrasi Low Intake
Terapi
- IVFD Rl 20 tpm
- Ranitidine 2x50 mg (IV)
- Ondansentron 3x4 mg (IV)
- Sucralfate syr 3x1 c (PO)

3
Daftar Pustaka
1. Dadang Makmun. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Interna Publishing. 2009.
Hasil Pembelajaran
1. Kasus pasien dengan Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD)
2. Menegakkan diagnosis Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD)
3. Penatalaksanaan Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD)

RANGKUMAN

Subjektif
Seorang wanita berusia 69 tahun datang diantar keluarganya ke IGD RSUD MA Sentot Patrol
dengan keluhan nyeri dada seperti rasa terbakar dan dirasakan naik ke atas kerongkongan sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Rasa nyeri tersebut tidak dirasakan menjalar ke lengan kiri
ataupun rahang. Pasien mengatakan bahwa setiap habis makan terasa asam pada lidah dan ada
makanan yang keluar dari mulut sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengatakan bahwa
ada mual dan muntah ± 3x/hari, isi makanan. Nafsu makan berkurang. BAK dan BAB tidak ada
keluhan.

Objektif
Dari hasil anamensis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang mendukung diagnosis
GERD. Pada kasus ini ditegakan berdasarkan:
 Gejala klinis: nyeri ulu hati, rasa terbakar, tidak menjalar, mual, muntah, rasa pahit
ataupun asam pada lidah.
 Pemeriksaan fisik: NT (+) regio epigastrium
 Laboratorium : dalam batas normal

Assesment
Penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesofageal refluks disease / GERD ) adalah suatu
keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus, dengan berbagai
gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus, faring, laring dan saluran nafas.

4
 Refluks gastroesofageal adalah fenomena biasa yang dapat timbul pada setiap orang
sewaktu-waktu, pada orang normal refluks ini terjadi pada posisi tegak sewaktu habis makan, karena
sikap posisi tegak tadi dibantu oleh adanya kontraksi peristaltik primer, isi lambung yang mengalir
ke esofagus segera kembali ke lambung, refluks sejenak ini tidak merusak mukosa esofagus dan
tidak menimbulkan keluhan. Keadaan ini dikatakan patologis bila refluks terjadi berulang-ulang dan
dalam waktu yang lama.

Etiologi
Esofagus dan Gaster dipisahkan oleh suatu zona tekanan tinggi (high pressure zone) yang
dihasilkan oleh kontraksi Lower esophageal sphincter. Pada individu normal, pemisah ini akan
dipertahankan kecuali pada saat terjadinya aliran antegrad yang terjadi pada saat menelan, atau
aliran retrogard yang terjadi pada saat sendawa atau muntah. Aliran balik dari gaster ke esophagus
melalui LES hanya terjadi apabila tonus LES tidak ada atau sangat rendah (<3 mmHg).
Refluks gastroesofageal pada pasien GERD terjadi melalui 3 mekanisme:1
1. Refluks spontan pada saat relaksasi LES (Lower esophageal sphincter) yang tidak
adekuat
2. Aliran retrograde yang mendahului kembalinya tonus LES setelah menelan
3. Meningkatnya tekanan intra abdomen
Terjadinya aliran balik/ refluks pada penyakit GERD diakibatkan oleh gangguan motilitas /
pergerakan esofagus bagian ujung bawah . Pada bagian ujung ini terdapat otot pengatur ( sfingter )
disebut LES , yang fungsinya mengatur arah aliran pergerakan isi saluran cerna dalam satu arah dari
atas kebawah menuju usus besar. Pada GERD akan terjadi relaksasi spontan otot tersebut atau
penurunan kekuatan otot tersebut, sehingga dapat terjadi arus balik atau refluks cairan/ asam
lambung, dari bawah keatas ataupun sebaliknya.

Gambar 1. Patogenesis Terjadinya GERD

5
Diagnosis
Disamping anamnesis dan pemeriksaan fisik, beberapa pemeriksaan penunjang dapat
dilakukan untuk menegakkan diagnosis GERD, yaitu :
 Endoskopi saluran cerna bagian atas
Merupakan standart baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di
esofagus, jika tidak ditemukan keadaan ini disebut sebagai non erosive refluks disease
(NERD). Pada kebanyakan kasus hasil pemeriksaan ini normal, atau bisa tampak esofagitis /
eppitellium barret, yang merupakan suatu keadaan praganas dan predisposisi
adenokarsinoma di sepertiga bawah esofagus. Biopsi diperlukan untuk memastikan
diagnosis, menyingkirkan etiologi radang lainnya seperti kandidiasis atau virus (herper
simpleks, Cytomegalo virus), selanjutnya endoskopi menetapkan tempat asal perdarahan,
striktur dan berguna pula untuk pengobatan (dilatasi endoskopik)1

Tabel 1. Klasifikasi Los Angeles1

Derajat Kerusakan Gambaran Endoskopi
A Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter < 5 mm
B Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm
tanpa saling berhubungan
C Lesi yang konfluen tetapi tidak mengenai/mengelilingi seluruh
lumen
D Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial (mengelilingi
seluruh lumen esofagus)

 Pemeriksaan radiologi
Pada pemeriksaan ini diberikan kontras barium, diamati secara fluoroskopi jalannya barium
dalam esofagus, peristaltik terutama bagian distal, bila ditemukan refluks barium dari
lambung kembali ke esofagus maka hal itu dinyatakan sebagai GERD. Sering tidak
menunjukkan kelainan pada kasus esofagitis ringan. Namun pada keadaan tertentu
pemeriksaan ini mempunyai nilai lebih dari endoskopi, yaitu pada :
1. Stenosis esofagus derajat ringan akibat esofagitis peptik dengan gejala disfagia
2. Hiatus hernia
 Pemantauan pH 24 jam
Pengukuran pH pada esofagus bagian distal dapat memastikan ada tidaknya refluks

6
 gastroesofageal. pH dibawah 4 pada jarak 5 cm di atas LES dianggap diagnostik untuk
refluks gastroesofageal.
 Tes Provokatif
- Tes Bernstein
Tes ini mengukur sensitivitas mukosa dengan memasang selang transanal dan melakukan
perfusi bagian distal esofagus dengan HCL 0,1 M dalam waktu kurang dari 1 jam. Bila
larutan ini menimbulkan nyeri dada seperti yang biasa dialami pasien, sedangkan larutan
NaCl tidak menimbulkan rasa nyeri, maka test ini dianggap positif
- Tes farmakologik/edrofonium
Menggunakan obat edrophorium yang disuntikkan IV untuk menentukan adanya komponen
nyeri motorik yang dapat dilihat dari rekaman gerak peristaltik esofagus secara manometri
untuk memastikan nyeri dada berasal dari esofagus.
 Manometri esofagus
Tes ini akan memberi manfaat yang berarti jika pada pasien-pasien dengan gejala nyeri
epigastrium dan regurgitasi yang nyata.
 Sintigrafi Gastroesofageal
Tes ini menggunakan cairan atau campuran makanan cair dan padat yang di label dengan
radio isitop yang tidak diabsorbsi, biasanya technetium . Sensitivitas dan spesifitas tes ini
masih diragukan.

Planning
Tujuan terapi GERD adalah menghilangkan gejala, menyembuhkan esofagitis (jika terjadi)
dan untuk mencegah terjadinya komplikasi. Untuk pengobatan medikamentosa dapat diberikan
dengan 2 pendekatan yaitu step up dan step down.
1. Metode step up menggunakan obat yang tergolong kurang kuat dalam menekan sekresi
asam (antagonis reseptor H2 ) atau golongan prokinetik, bila gagal diberikan golongan
obat penekan sekresi asam yang lebih kuat dengan terapi lebih lama (penghambat
pompa proton/ PPI ).
2. Metode step down pengobatan dimulai dengan PPI dan apabila berhasil dapat
dilanjutkan dengan terapi pemeliharaan dengan menggunakan dosis yang lebih rendah

7
 atau antagonis reseptor H2 atau prokinetik atau bahkan antasid.

Gambar 2. Strategi pengobatan GERD

Berikut ini adalah obat-obatan yang dapat digunakan dalam terapi medikamentosa :
• Antasid
Golongan obat ini cukup efektif dan aman, dapat memperkuat tekanan sfingter esofagus
bagian bawah tapi tidak menyembuhkan lesi esofagitis
• Antagonis reseptor H2
Sebagai penekan sekresi asam, golongan ini efektif dalam pengobatan GERD jika
diberikan dosis 2 kali lebih tinggi dan dosis untuk terapi ulkus, golongan ini hanya
efektif pada pengobatan esofagitis derajat ringan sampai sedang serta tanpa komplikasi.
(1) Simetidin : 2 x 800 mg atau 4 x 400 mg
(2) Ranitidin : 4 x 150 mg
(3) Famotidin : 2 x 20 mg
(4) Nizatidin : 2 x 150 mg
• Obat-obat prokinetik :
(1) Metoklopramid : 3 x 10 mg
(2) Domperidon : 3 x 10-20 mg
(3) Cisapride : 3 x 10 mg
• Sukralfat ( aluminium hidroksida + sukrosa oktasulfat )
Obat ini tidak punya efek langsung terhadap asam lambung, obat ini bekerja dengan cara
meningkatkan pertahanan mukosa esofagus, sebagai buffer terhadap HCl di esofagus
serta dapat mengikat pepsin dan garam empedu, cukup aman diberikan karena bekerja
secara topikal dengan dosis 4x1 gram.
• Penghambat pompa proton / PPI
Golongan ini merupakan drug of choice dalam pengobatan GERD, obat ini bekerja

8
 langsung pada pompa proton sel parietal dengan mempengaruhi enzim H, K ATP-ase
yang dianggap sebagai tahap akhir proses pembentukan asam lambung.
(1) Omeprazole : 2 x 20 mg.
(2) Lansoprazole : 2 x 30 mg.
(3) Pantoprazole : 2 x 40 mg.
(4) Rabeprazole : 2 x 10 mg.
(5) Esomeprazole : 2 x 40 mg.

Edukasi
Edukasi yang diberikan pada pasien adalah dengan modifikasi gaya hidup, berupa:
- Mengurangi berat badan pada pasien yang kegemukan
- menghindari pakaian ketat sehingga dapat mengurangi tekanan intra abdomen.
- Meninggikan posisi kepala saat tidur
- menghindari makan sebelum tidur, dengan tujuan untuk meningkatkan bersihan asam
selama tidur serta mencegah refluks asam dari lambung ke esofagus.
- Berhenti merokok dan konsumsi alkohol, karena keduanya dapat menurunkan tonus
LES sehingga secara langsung mempengaruhi sel-sel epitel.
- Mengurangi konsumsi lemak dan mengurangi jumlah makanan yang di makan, karena
keduanya dapat menimbulkan distensi lambung.
- Menghindari makanan seperti coklat, pepermint, teh, kopi, dan minuman bersoda,
karena dapat menstimulasi sekresi asam.
- Menghindari konsumsi obat-obat yang dapat menurunkan tonus LES seperti anti
kolinergik, teofilin, diazepam, opiat, antagonis kalsium, agonis beta adrenergik,
progesteron.

Peserta Pendamping

(dr. Shabrina Yunita Adzani) (dr. Bariani Anwar)