BAB I

PENDAHULUAN

Leiomioma atau fibroid uterus adalah tumor otot polos jinak uterus dan
merupakan tumor panggul paling umum yang terjadi pada wanita dari kelompok usia
reproduksi. Berdasarkan lokasinya leiomyoma diklasifikasikan sebagai leiomyoma
interstitial, submukosal, dan subserosal. Mereka dapat menjalani berbagai jenis
degenerasi termasuk degenerasi hyaline, cystic, myxoid, kalsifikasi distrofi dan
degenerasi merah. Degenerasi myxoid pada leiomyoma adalah tumor otot polos jinak
dengan perubahan myxoid yang luas. Ini ditandai dengan tidak adanya aktivitas
mitosis1,2.
Leiomioma uterus sering terlihat pada wanita yang lebih tua dari 30 tahun dan
mereka sangat jarang terlihat pada wanita yang berusia di bawah 18 tahun.
Degenerasi pada leiomioma terjadi hampir pada 65% kasus. Prevalensi untuk
degenerasi myxoid telah dilaporkan hingga 50% dari semua degenerasi leiomyoma
dalam uterus9.
Sulit menegakkan diagnosis pasien myxoid leiomioma berdasarkan klinis.
Karena pada leiomioma tipe ini sering asimptomatik, dan biasanya ditemukan dengan
massa abdomen yang besar dan nyeri pada pelvis. Pemeriksaan radiologi sangat
membantu dalam menegakkan diagnosis akan tetapi sering terjadi kesalahan
diagnosis dengan keganasan ovarium saat praoperatif. Oleh karena itu, sangat penting
dalam menyingkirkan diagnosis banding lain dari myxoid leiomyoma10,11.
Pilihan pengobatan untuk leiomioma bervariasi. Strategi pengobatan biasanya
bersifat individual berdasarkan keparahan gejala, ukuran dan lokasi lesi leiomioma,
usia pasien dan kedekatan kronologisnya dengan menopause, dan keinginan pasien
untuk kesuburan di masa depan. Tujuan utama terapi adalah menghilangkan gejala
pada penderita4.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Leiomioma atau fibroid uterus adalah tumor otot polos jinak uterus dan
merupakan tumor panggul paling umum yang terjadi pada wanita dari
kelompok usia reproduksi. Tumor monoklonal dari sel otot polos miometrium
dan terdiri dari sejumlah besar matriks ekstraseluler yang mengandung kolagen,
fibronektin, dan proteoglikan. Pseudocapsule tipis yang tersusun dari jaringan
areolar dan serat otot yang terkompresi biasanya mengelilingi tumor.
Leiomioma dapat membesar sehingga menyebabkan distorsi yang
signifikan pada permukaan atau rongga rahim. Mereka dapat menjalani
berbagai jenis degenerasi termasuk degenerasi hyaline, cystic, myxoid,
kalsifikasi distrofi dan degenerasi merah. Degenerasi myxoid pada leiomyoma
adalah tumor otot polos jinak dengan perubahan myxoid yang luas. Ini ditandai
dengan tidak adanya aktivitas mitosis1,2.

B. Anatomi Uterus
Uterus merupakan organ muskular tempat berkembangnya fetus dan
mendapatkan nutrisi sampai pada akhirnya lahir. Uterus berbentuk seperti buah
pir terbalik yang berkedudukan di pelvis, dengan ovarium dan tuba uterina
dikedua sisinya, meluas ke bawah kedalam vagina. Uterus berfungsi sebagai
jalur untuk sperma mencapai tuba uterina agar bertemu dengan ovum. Apabila
tidak terjadi implantasi, uterus akan mengalami proses mentruasi. Uterus
terletak diantara vesica urinaria dan rectum, berbentuk seperti buah pir terbalik.
Uterus terdiri dari fundus uteri, corpus uteri dan serviks uteri. Umumnya uterus
berada dalam posisi antefleksi.
 Gambar 1. Anatomi Uterus5

Uterus mendapatkan pendarahan dari arteri uterina yang merupakan

cabang dari arteri iliaka interna. Arteri uterina kemudian mempercabangkan
arteri arkuata di ligamentum latum yang akan melingkari miometrium. Arteri
ini kemudian akan membentuk arteri radialis yang akan menembus kedalam
miometrium. Tepat sebelum masuk ke endometrium, cabang tersebut membagi
diri menjadi dua jenis arteri yaitu arteri recta dan arteri spiralis5.
Arteri recta akan mensuplai darah ke lapisan basal endometrium,
sedangkan arteri spiralis akan mensuplai darah ke stratum fungsional
endometrium dan akan luruh ketika siklus menstruasi karena peka terhadap
perubahan hormon. Darah akan meninggalkan uterus melewati vena iliaka
internal. Pasokan darah untuk uterus sangat penting untuk pertumbuhan
kembali stratum fungsional endometrium setelah menstruasi, implatasi dan
perkembangan plasenta5.
 Gambar 2. Gambaran Histologi Uterus6

Secara histologis, uterus terdiri dari 3 lapisan jaringan yaitu perimetrium,

miometrium dan endometrium. Perimetrium merupakan lapisan luar uterus atau
serosa merupakan bagian dari perimetrium visceral yang tersusun atas epitel
skuamus simpleks dan jaringan ikat areolar6.
Miometrium atau lapisan tengah uterus terdiri dari 3 lapisan serat otot
polos yang tebal didaerah fundus dan menipis didaerah serviks, dipisahkan oleh
untaian tipis jaringan ikat interstitial dengan banyak pembuluh darah. Selama
proses persalinan dan melahirkan, akan terjadi sebuah koordinasi kontraksi otot
miometrium dalam merespon hormon oksitoksin yang berasal dari hipofisis
posterior yang berfungsi membantu mengeluarkan janin dari uterus6.
Endometrium atau lapisan dalam uterus merupakan lapisan yang kaya
akan pembuluh darah memiliki tiga komponen, yaitu epitel kolumner simpleks
bersilia dan bergoblet, kelenjar uterina yang merupakan invaginasi dari epitel
luminal yang kemudian meluas hampir ke miometrium, dan stroma
endometrium. Endometrium terbagi menjadi dua lapisan yaitu, stratum
fungsional dan stratum basal6.

C. Klasifikasi
Leiomyoma adalah tumor yang khas dibatasi dengan baik oleh sebuah
pseudocapsule. Konsistensi tegas. Permukaan potongan adalah putih kemerah-
merahan dan memiliki penampilan yang kasar. Kapsul terdiri dari jaringan ikat
yang mengikat tumor ke miometrium. Pembuluh yang memasok darah ke tumor
terdapat di kapsul dan mengirim cabang radial ke dalam tumor. Karena
pengaturan suplai darah ini, maka bagian tengah dari tumor menerima paling
sedikit darah pasokan, dan degenerasi terlihat sejak dini dan paling sering di
bagian tumor ini10.
Berdasarkan proses degenerasi leiomyoma diklasifikasikan menjadi
empat, yaitu10:
 Hyaline
 Myxoid
 Kistik
 Degenerasi merah (hemmorage)
Denegerasi hyaline melibatkan keberadaan pita eosinofilik homogen atau
plak di ruang ekstraselular, yang mewakili akumulasi jaringan protein.
Degenerasi myxoid melibatkan adanya fokus intratumoral gelatin pada
pemeriksaan kotor yang mengandung mukopolisakarida yang kaya asam
hyalorunat. Degenrasi merah adalah subtipe leiomyoma infark hemoragik yang
sering terjadi pada masa kehamilan, terjadi secara sekunder akibat trombosis
vena di dalam perifer tumor atau pecahnya arteri intratumoral. Penegakkan
diagnosis secara pasti leiomyoma berdasarkan proses degenrasi dilakukan
berdasarkan pemeriksaan histopatologi10.
 Di sisi lain, kalsifikasi dimulai di perifer dan menyebar sepanjang
pembuluh darah. Pembuluh darah paling terlihat pada leiomyoma subserosa,
sementara dalam kasus pertumbuhan intramural yang besar, mereka dapat
dilihat di bawah penutup peritoneum uterus — ini berfungsi untuk
membedakan pembesaran uterus karena leiomyoma dengan kehamilan
intrauterin normal9.
Secara mikroskopis, tumor terdiri dari bundel sel otot polos, dipisahkan
oleh jumlah serat yang bervariasi helainya. Area jaringan otot embrionik
mungkin ada dalam leiomyoma9.
Tumor dapat tumbuh secara simetris, tetap di dalam dinding miometrium,
disebut dengan 'intramural' atau ‘interstitial’. Jika tumor tumbuh ke arah luar
permukaan peritoneal, itu menunjukkan dirinya sebagai pertumbuhan yang
menonjol dan disebut 'subserousa'. Ekstrusi lebih lanjut ke luar dengan
perkembangan pedikel membuatnya menjadi pedunculated fibroid. Dalam
kasus yang jarang terjadi, tumor tersebut melekat organ pembuluh darah dan
terputus dari asal uterus (parasitic fibroid). Kontraksi rahim dapat mendorong
mioma menuju rongga di mana hanya ditutupi oleh endometrium yang tipis,
disebut mioma 'submukosa'. Mioma ini mungkin mendorong dirinya ke bawah
menuju vagina dengan pedikel, dan menjadi ‘miomatous submukosa polip'.
Hanya dalam 1-4% kasus, mioma tumbuh terutama di serviks9.
Distribusi leiomyoma uterus diklasifikasikan secara luas sebagai berikut:
 Intramural (interstitial) 75%
 Submukosa 15%
 Subserosa 10%
Mayoritas mioma muncul di rahim tetapi bisa terjadi juga muncul dari round
ligamentum, rahim dan ovarium ligamen uterosakral, vagina dan vulva.
Leiomyoma serviks adalah leiomyoma tunggal yang ditemukan pada 1% dari
semua kasus. Ini dapat berkembang sebagai leiomyoma di sentral, anterior,
posterior atau tumbuh di lateral broad ligamen9.

Gambar 3. Lokasi perlekatan leiomyoma9

Leiomyoma subserosa dan serviks mengandung lebih banyak jaringan

fibrosa dan lebih sedikit otot dibandingkan untuk varietas lain dari mioma
uterus. Kehadiran mioma menyebabkan hiperplasia dinding miometrium.
Rongga rahim sering terdistorsi dan membesar. Endometrium cenderung
menebal akibat hiperplasia9.
 Gambar 4. Perkembangan leiomyoma yang berbeda tipe9

D. Epidemiologi
Leiomioma uterus sering terlihat pada wanita yang lebih tua dari 30 tahun
dan mereka sangat jarang terlihat pada wanita yang berusia di bawah 18 tahun.
Insidensi adalah 4% pada wanita yang berusia di bawah 30 tahun. Namun,
risiko leiomyoma seumur hidup pada wanita yang berusia di atas 45 tahun
adalah lebih dari 60%, dengan insidensi yang lebih tinggi pada orang kulit
hitam dibandingkan pada orang kulit putih. Leiomioma serviks merupakan 1-
2% dari total kasus leiomioma dan jarang terjadi. Prevalensi leiomyoma selama
kehamilan, terlepas dari lokasi, telah dilaporkan 1-4%. Degenerasi pada
leiomioma telah dijelaskan pada 65% kasus. Leiomioma myxoid ditandai oleh
tidak adanya aktivitas mitotic dan adanya fenotip miogenik. Akhir yang lebih
tinggi dari prevalensi untuk degenerasi myxoid telah dilaporkan hingga 50%
dari semua degenerasi dalam uterus. Penyebab perubahan myxoid dalam
kehamilan tidak diketahui3.

E. Faktor Risiko
Setiap leiomioma berasal dari sel otot polos, baik dari dinding pembuluh atau
otot-otot rahim. Meskipun estrogen, hormon pertumbuhan, progesteron dan
mungkin laktogen plasenta manusia telah terlibat dalam pertumbuhan mioma,
bukti yang mendukung ketergantungan estrogen dan progesteron untuk
pertumbuhan mereka mengesankan bahwa leiomioma jarang ditemukan
sebelum pubertas, dan mereka umumnya berhenti tumbuh setelah menopause,
leiomioma jarang baru muncul setelah menopause, dan leiomioma diketahui
mengalami peningkatan ukuran selama kehamilan dan dengan kontrasepsi oral
dan menyusut setelah melahirkan9. Faktor risiko leiomyoma antara lain adalah:
Menarche
Terdapat hubungan terbalik yang signifikan antara risiko leiomyoma dan usia
saat menarche yaitu, dibandingkan dengan wanita yang berusia 12 tahun tahun
saat menarche, mereka yang ≤ 10 usia menarche pada tahun berada pada risiko
yang meningkat, sedangkan wanita yang berusia ≥ 16 tahun saat menarche
berada pada usia berisiko lebih rendah7.
Usia
Peningkatan kejadian dengan bertambahnya usia pada prevalensi leiomyoma
selama usia reproduksi telah ditunjukkan oleh beberapa studi epidemiologi.
Terjadi peningkatan pesat diagnosis leiomyoma di kalangan wanita berusia
empat puluhan. Pertumbuhan leiomyoma sebenarnya berakselerasi selama
tahun-tahun reproduksi akhir, faktor hormonal yang terkait dengan
perimenopause mungkin merupakan modulator penting7.
Obesitas
Beberapa penelitian telah menemukan hubungan antara obesitas dan
peningkatan insiden leiomioma uterus. Dalam studi prospektif dari Britania
Raya, risiko leiomioma meningkat sekitar 21% untuk setiap kenaikan 10 kg
berat badan7.
Diet
Peran potensial dari diet dalam pembentukan leiomyoma telah menerima
sedikit perhatian dalam literatur. Ditemukan hubungan antara risiko
leiomyoma uteridan konsumsi daging sapi, daging merah lain, dan ham,
sedangkan asupan tinggi sayuran hijau sepertinya memiliki efek protektif7.

F. Patofisiologi
Hipotesis menyatakan bahwa peningkatan kadar estrogen dan progesteron
menghasilkan peningkatan tingkat mitosis yang dapat berkontribusi pada
pembentukan leiomioma dengan meningkatkan kemungkinan mutasi somatik.
Teori lain menyebutkan sifat bawaan kelainan pada miometrium dari mereka
yang mengalami leiomioma, berdasarkan pada temuan peningkatan kadar
esterogen pada leiomyoma uteri. Faktor predisposisi genetik juga menjadi
prediktor pada kejadian leiomyoma. Teori lain pada patogenesis leiomioma
uterus mungkin mirip dengan respons terhadap cedera, analog dengan
pengembangan keloid setelah operasi. Satu jalan potensial cedera mungkin
iskemia yang terkait dengan pelepasan peningkatan zat vasokonstriksi pada saat
menstruasi. Peningkatan sekresi prostaglandin dan vasopresin oleh
endometrium telah dicatat pada pasien dengan dismenore, yang terjadi pada
hingga 70% wanita pada usia kelima tahun setelah menarche. Sel-sel otot polos
miometrium bereaksi terhadap cedera dianalogikan dengan sel otot polos
pembuluh darah dengan menjalani transformasi dari fenotipe kontraktil ke
fenotip proliferatif-sintetis. Setelah terjadi cedera vascular, faktor pertumbuhan
fibroblast dasar (bFGF) sangat penting untuk memperlancar proliferasi otot,
dan faktor ini juga diekspresikan secara berlebihan pada leiomioma. Akhirnya,
cedera yang berhubungan dengan menstruasi adalah layak dipertimbangkan.
Saat leiomioma membesar, massa tumor mungkin tumbuh lebih besar suplai
darah yang ada sehingga terjadilah proses degenerasi. Pembuluh yang memasok
darah ke tumor terdapat di kapsul dan mengirim cabang radial ke dalam tumor.
Karena pengaturan suplai darah ini, maka bagian central dari tumor menerima
paling sedikit pasokan darah, dan degenerasi terlihat sejak dini dan paling
sering di bagian tumor ini7.

G. Diagnosis
Sulit menegakkan diagnosis pasien myxoid leiomioma berdasarkan klinis.
Karena pada leiomioma tipe ini sering asimptomatik, dan biasanya ditemukan
dengan masa abdomen yang besar dan nyeri pada pelvis. Pemeriksaan radiologi
sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.
GEJALA DAN TANDA
Tidak semua leiomyoma menimbulkan gejala. Sekitar 50% wanita
asimptomatik. Umumnya leiomyoma terdeteksi saat check up ginekologi atau
pemeriksaan ultrasonografi untuk gejala yang tidak berhubungan. Pasien dapat
memiliki satu gejala saja atau dengan beberapa keluhan sangat bergantung pada
jumlah, ukuran, dan lokasi tumor. Leiomioma umumnya ditemukan pada
wanita usia reproduktif, 30-40 tahun, jarang sebelum usia 20 tahun, nulipara
atau paritas rendah (jarang ditemmukan pada multipara). Menopause terlambat
diobservasi pada wanita postmenopause yang mengeluhkan perdarahan
postmenopause9.
 Tabel 2. Gejala dan Tanda Leiomyoma9

Gangguan Menstruasi
Menorrhagia progresif biasanya terjadi pada leiomyoma submucosal dan
intramural, akibat peningkatan vaskularits, hiperplasia endometrial dan
pembesaran cavitas uterus. Lebih jauh dari cavitas, kurang kemungkinan
menorrhagia. Untuk alasan tersebut, leiomyoma subserosa dan pedunukleasi
tidak menyebabkan menorrhagia9.
Polymenorrhoea terjadi saat kista ovarium dan PID timbul bersama dengan
leiomyoma9.
Metrorrhagia umum terjadi pada leiomyoma submucosa. Polip yang terinfeksi
akan menyebabkan discharge purulent9.
Infertilitas
Leiomyoma tidak langsung menyebabkan infertilitas. Infertilitas berhubungan
dengan PID, endometriosis, atau siklus anovulasi, atau akibat distorsi pada
cavitas uteri sehingga terjadi obstruksi sperma saat naik, gangguan nidasi, atau
tubal block. Pada leiomyoma berukuran lebih dari 4 cm dapat menyebabkan
infertilitas. Leiomyoma submucosa menyebabkan infertilitas dan abortus
berulang pada 20% kasus9.
Nyeri
Sebgaian besar pasien mengeluhkan rasa berat pada perut bagian bawah.
Dysmenorrhea kongestif dan spasmodic adalah gejala yang umum
berhubungan dengan penyakit pelvis. Nyeri akut sering terjadi pada
leimyoma sering terjadi pad komplikasi torsi, perdarahan, dan degenerasi
merah. Nyeri berkembang cepat pada wanita tua umumnya disebabkan
sarcoma9.
Gejala Penekanan
Leiomyoma anterior dan posterior yang berlokasi pada cavum Douglas
dapat menyebabkan peningkatan frekuensi dan retensi urine, lebih sering
saat premenstruasi karena kongesti premenstrual dan pembesaran tumor.
Broad ligament fibroids dapat menyebabkan hydroureter dan hidronefrosis
yang reversible diikuti dengan operasi. Kosntipasi jarang dan osbtruksi
intestinal juga9.
Benjolan perut
Leiomyoma besar dapat diamati sebagai tumor perut yang tumbuh lambat
dalam jangka waktu yang lama. Pertumbuhan cepat hanya terjadi selama
kehamilan, karena kontrasepsi oral hormon dan keganasan. Leiomyoma
bertangkai terasa terpisah dari rahim dan memberi kesan tumor ovarium.
Gejala lain akibat anemia adalah dispnea dan palpitasi. Suatu kondisi langka
dari sindrom pseudo-Meigs adalah terkait dengan leiomyoma bertangkai
yang menyebabkan asites. Syok hemoragik karena perdarahan
intraperitoneal jarang9.
Discharge Vagina
Discharge adalah gejala yang jarang terjadi dan sering kali adalah bercak
darah timbul pada leiomyoma submukosa bertangkai. Kondisi klinis akut
yang terkait dengan leiomyoma uterus adalah:
  Retensi akut urin dan nyeri perut akut disertai fibroid degenerasi
merah selama kehamilan.
 Retensi urin, torsi fibroid bertangkai, infeksi perdarahan,
sarkomatosa menyebabkan perubahan nyeri perut yang parah.
 Kasus trombo emboli yang jarang9.

Tanda Fisik
Anemia dapat dicatat. Benjolan perut mungkin terasa yang timbul dari
panggul, dengan margin yang jelas, konsistensi tegas, permukaan halus atau
menonjol. Tumor mobile dari satu sisi ke sisi kecuali ukurannya sendiri
yang besar atau adhesi, atau oleh broad ligament fibroid. Asites jarang
ditemukan.
Pemeriksaan bimanual akan mendapatkan rahim yang membesar,
halus atau menonjol tergantung pada jumlah dan ukuran tumor. Serviks
bergerak dengan pembengkakan tidak terasa terpisah dari uterus. Pada
leiomyoma serviks, uterus normal terletak di atas tumor. Broad ligament
fibroid menggeser uterus ke sisi yang berlawanan9.

RADIOLOGI
Ultrasonografi
Leimyoma menunjukkan fitur spesifik dari rounded-tumor, hypoechoic dengan
ruang kistik jika telah terjadi degenerasi. USG bisa juga mengidentifikasi
adenomiosis sebagai pertumbuhan difus dengan intramural ruang kistik, tumor
ovarium, ektopik dan massa adneksa9.
Ultrasonografi pra-operasi memeriksa jumlah, lokasi dan ukuran
leimyoma, dan membantu mengurangi leiomyoma terlewat kecil selama
operasi, yang dapat menyebabkan kambuhnya gejala. Ultrasonografi berguna
untuk follow up setelah menopause dan saat mengikuti terapi GnRH. Namun,
ultrasonografi tidak mengenali perubahan sarkomatous. USG tiga dimensi
sangat berguna dalam menentukan manajemen. Doppler USG menunjukkan
vaskularisasi uterus dan leiomyoma. Selain itu, dapat membedakan antara
leiomyoma dan adenomyosis terlokalisasi. Aliran darah mengelilingi
leiomyoma, tetapi berdifusi pada adenomiosis. Ultrasonografi 3D tepat untuk
mencari lokasi dan jenis fibroid9.
Pemeriksaan ultrasonografi pada leiomioma degeneratif biasanya
didapatkan gambaran hipoechogenus dan degenerasi berlebihan dikenali
sebagai bentuk kistik. Pada beberapa kasus, ultrasonografi menunjukkan massa
besar dengan komponen padat dan kistik berbatasan dengan uterus9.

Gambar 5. Ultrasonografi uterus (Ut) diperbesar dan terdistorsi secara tidak

teratur oleh banyak leiomioma (panah). Studi seperti itu berguna untuk
mengecualikan pembesaran ovarium. B: kandung kemih, Cx: serviks, V:
vagina9.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

CT-Scan dan MRI sangat membantu diagnosa praoperasi. Myxoid leiomioma
mengandung myxoid material yang signifikan diantara otot polos. Komponen
myxoid tersebut heterogen, intensitas tinggi pada MRI gambaran T2-weighted
image. Pada gambaran T1- weighted image MRI, myxoid leiomyoma terlihat
dengan intensitas rendah, dengan peningkatan kontras perifer sesuai dengan
karakter multivesikular. Pada myxoid leiomioma, diagnosis pasti ditegakkan
dengan pemeriksaan histopatologi yang dapat menentukan sifat tumor myxoid
dan mengeliminasi kemungkinan keganasan terutama myxoid
leiomyosarcoma10.
Gambaran khas leiomioma uterus di MRI sudah diketahui dengan baik,
dan diagnosis biasanya mudah. Namun, kasus yang sangat sulit untuk
dibedakan dari kondisi lain kadang-kadang ditemukan. Untuk memahami
spektrum luas dari temuan MRI, penampilan yang tidak biasa tersebut dapat
diklasifikasikan ke dalam tiga kategori; degenerasi dan temuan histopatologis
lainnya, tipe spesifik leiomioma yang tidak biasa, dan pola pertumbuhan yang
tidak biasa. Jenis spesifik dari leiomyoma yang tidak biasa termasuk
lipoleiomyoma dan myxoid leiomyoma, yang mungkin memiliki ciri-ciri MRI
yang cukup khas sehingga dapat membedakan dari penyakit ginekologi dan non
ginekologi lainnya10.
Sangat jarang, myxoid leiomyoma mengandung banyak bahan myxoid di
antara sel-sel otot polos. Lesi lunak dan tembus tetapi padat. Myxoid leiomioma
yang besar mungkin secara klinis ganas walaupun mereka tidak memenuhi
kriteria standar sarkoma. Dalam lesi, sel-sel otot polos begitu banyak
dipisahkan oleh bahan myxoid yang melimpah sehingga jumlah mitosis dan
seluleritas tidak dapat dinilai secara tepat. Pada pencitraan MR, bagian myxoid
memiliki intensitas sinyal tinggi pada gambar T2-weighted dan meningkatkan
harapan untuk fokus kecil danau atau celah musin. Peningkatan yang tertunda
dan berkepanjangan terlihat karena adanya stroma myxoid10,11.
Gambar 6. Sagittal T2-weighted image menunjukkan massa yang tersirkulasi
dengan baik di miometrium dengan campuran intensitas tinggi dan rendah.
Gambaran fotomikrograf menunjukkan myxoid material10.

Gambar 7. Myxoid leiomyoma (tumor otot polos dengan potensi ganas yang
tidak pasti) pada wanita berusia 50 tahun. (A, B) Sagittal Spin echo T2
weighted (2000/70) (A) dan T1 weighted (600/20), (B) MRI menunjukkan
massa besar dengan intensitas sinyal yang mirip dengan fluida: tinggi pada
gambar T2 berbobot (A) dan rendah pada T1 weighted image, (B, C) Sagittal
gadolinium spin yang ditingkatkan echo T1 MR weighted image (600/20)
menunjukkan peningkatan lesi yang menonjol kecuali untuk fokus kecil danau
musinosa (D) Photomicrograph (pembesaran asli, pewarnaan hematoxylin-
cosin x200) menunjukkan atypia nuklir. Sel-sel otot polos begitu banyak
dipisahkan oleh bahan myxoid yang melimpah sehingga jumlah mitosis dan
seluleritas tidak dapat dinilai dengan tepat11.

Leiomioma selular adalah varian histomorfologi yang berbeda

leiomyoma, didefinisikan oleh World Health Organization sebagai leiomioma
dengan seluleritas yang jauh lebih besar daripada di sekitar miometrium, tetapi
tidak memiliki presentasi klinis yang berbeda. Mereka adalah varian jinak dan
tidak biasa dari leiomyoma pada umumnya dan memiliki prognosis yang bagus.
Pendekatan pengobatan untuk pasien dengan leiomioma seluler tergantung pada
gambaran klinis, histopatologi, dan keinginan pasien untuk memiliki anak11.
Myxoid leiomyoma mengalami penumpukan material seluler yang kaya
akan lendir asam setelah mengalami degenerasi di antara sel otot polos primer
leiomyoma. Pembuluh darah berdinding tebal yang tersisa setelah degenerasi
ini yang terlihat pada pencitraan sebagai massa vascular. Pada kasus ini
menunjukkan vaskularisasi tinggi pada USG dan CT meningkatkan kecurigaan
haemangio / angiosarcoma10.
Keganasan dicurigai ketika margin myxoid leiomyoma dan miometrium
yang berdekatan menjadi terinfiltrasi dan tidak jelas dan sel-selnya atipikal.
Temuan serupa yang ditemukan pada myxoid leiomyoma dan leimyosarcoma
adalah kurangnya seluler dan nuklear atypia. Ada juga kehadiran tokoh mitosis
di kurang dari dua lapang pandang dari sepuluh lapang pandang pad mikroskop.
Padahal, leiomyosarcomas pada uterus memiliki ekspresi tinggi p16, p53 dan
MIB1, leiomioma jinak, varian leiomioma dan tumor otot polos potensi ganas
yang tidak pasti10.
Sebuah kasus yang dilaporkan oleh Kamra HT et al., Pada myxoid
leiomyoma serviks tidak menunjukkan atipia seluler tetapi banyak musin,
 edema, sel-sel inflamasi dan pembuluh darah. Pemeriksaan jaringan positif
untuk vimentin dan negatif untuk CD34 yang mendapatkan diagnosis sebagai
myxoid leiomyoma10.
Meskipun pencitraan MRI sudah baik untuk diagnosis leiomyoma,
degenerasi yang berbeda dapat menimbulkan tantangan dalam membedakan
myxoid leiomyoma dan leimyosarcoma. Spektroskopi MRI telah dilaporkan
membedakan lesi jinak dan ganas serta patofisiologi yang mendasari leimyoma
uterus11.
Terdapat dilema dalam mendiagnostik sebagai kemungkinan diagnosis
pra-operasi leiomyoma dengan diferensial diagnosis lain massa penyebab jinak
atau keganasa,, leiomyoma dengan degenerasi, keganasan ovarium, tumor
ganas rahim berdasarkan riwayat, pemeriksaan dan hasil pencitraan. Spekulasi
disimpan sampai munculnya hasil histopatologi10.

H. Diagnosis Banding
Myxoid Leimyosarcoma
Myxoid leimyosarcoma adalah varian langka sarkoma uterus. Terjadi
penurunan angka mitosis tetapi memiliki perjalanan penyakit agresif di mana
kekambuhan penyakit sering terlihat. Osteoklas seperti giant sel juga
menyebabkan agresivitas penyakit pada leimyosarcoma10.
Kehamilan
Leiomia degenerasi kistik menyebabkan pembesaran lunak uterus yang dapat
disalahartikan sebagai kehamilan, terutama pada wanita belum menikah yang
sulit dianamnesis. Tanda payudara, servix kenyal, test kehamilan, dan
ultrasonografi dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding9.
Haematometra
Haematometra disebabkan karena stenosis servikal, menyebabkan pemebasaran
uterus dan amenore sekunder. test kehamilan dan ultrasonografi berguna pada
kasus ini9.
Adenomiosis
Adenomiosis memiliki gejala klinis yang sama dengan leiomyoma uteri. Uterus
mengalami pembesaran seukuran kehamilan 12 minggu atau pembesaran
irregular menyokong diagnosis leiomyoma. Disamping itu, adenomyosis
umumnya lunak. Ultrasonografi digunakan untuk menegakkan diagnosis.
Ultrasonografi dopler menunjukkan pembuluh darah perifer pada leiomyoma,
sedangkan pada adenomyosis, pembuluh darah berdifusi di dalam9.
Bicornuate Uterus
Bicornuate uterus dapat didiagnosis dengan hysterogram, histeroskopi dan
ultrasonografi9.
Endometriosis, Kista Coklat
Gejala klinisnya hampir sama, tetapi uterus pada ukuran normal dan menempel
pada massa pelvis9.
Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik kronik dengan hematocele pelvis dapat memberikan kesan
klinis sebagai leiomyoma. Tetapi, riwayatnya berbeda, ulrgasonografi akan
menghilangkan keraguan9.
PID Kronis
Riwayat dan gejala klinis bias jadi identic, tetapi massa inflamasi sedikit lunak
dan uterus dalam ukuran normal dan terfiksasi9.
Tumor Ovarium Jinak
Leiomioma subserosa atau peduneculated dapat menyerupai tumor ovarium.
Menorraghia dapat muncul tidak pada semua kasus leiomyoma. Ultrasonografi
akan menunjukkan jenis tumor, tetapi jenis tumor secara jelas dapat terhilat
hanya saat dilakukan laparotomi9.
 Tabel 1. Diagnosis Banding Leiomioma9

I. Tatalaksana
Pilihan pengobatan untuk leiomioma bervariasi. Strategi pengobatan biasanya
bersifat individual berdasarkan keparahan gejala, ukuran dan lokasi lesi
leiomioma, usia pasien dan kedekatan kronologisnya dengan menopause, dan
keinginan pasien untuk kesuburan di masa depan. Tujuan terapi yang biasa
adalah menghilangkan gejala (yang meliputi pendarahan rahim yang abnormal
dan nyeri). Baku emas pengobatan leiomioma adalah intervensi bedah4.

TATALAKSANA FARMAKOLOGIS
1. Nonhormonal
1.1. Obat Antiinflamasi Nonsteroid (NSAID).
Obat antiinflamasi nonsteroid (ibuprofen, naproxen, dan asam
mefenamat) telah digunakan dalam upaya untuk memperbaiki perdarahan
uterus abnormal / perdarahan menstruasi berat untuk beberapa tahun.
Agen ini menghambat enzim siklooksigenase, yang mengurangi produksi
prostaglandin8.
 Cochrane et al, mengevaluasi keefektifan NSAID dalam
pengelolaan perdarahan uterus abnormal / berat perdarahan menstruasi
termasuk 18 penelitian. Penulis menemukan penggunaan NSAID lebih
baik dibandingkan dengan plasebo tetapi kurang efektif daripada asam
traneksamat, danazol, atau levonorgestrel melepaskan alat kontrasepsi
saat mengevaluasi terapi berdampak pada perdarahan uterus abnormal.
Meskipun mereka bermanfaat dengan mengurangi dismenore dan
kehilangan darah, agen ini belum terbukti menyebabkan pembubaran
leiomyoma8.
1.2. Asam Traneksamat.
Asam traneksamat adalah turunan lisin sintetis yang mencegah
degradasi fbrin dengan memblokir secara kompetitif situs pengikat lisin
pada plasminogen, dengan demikian mencegah degradasi fbrin. Tindakan
ini mendukung faktor pembekuan, yang mengurangi aliran darah
menstruasi. Beberapa uji coba control acak telah menunjukkan
pengurangan aliran darah menstruasi dibandingkan dengan plasebo. Asam
traneksamat disetujui oleh FDA pada tahun 2009 untuk perawatan wanita
yang menderita pendarahan uterus abnormal atau perdarahan menstruasi
sekunder berat akibat gangguan ovulasi, bukan leiomyoma uterus4.
Beberapa studi telah secara khusus mengevaluasi dampak dari asam
traneksamat pada wanita dengan leiomyoma uteri simptomatik. Dalam
studi ini, kegunaannya dalam meningkatkan kehilangan darah tidak
terbentuk dengan baik. Selanjutnya, studi ini mengungkapkan
peningkatan risiko nekrosis dan infark pada pasie leiomioma, yang dapat
mencegah dan menyediakan tempat potensial untuk infeksi4.
2. Hormonal
Hormon steroid 17𝛽-estradiol dan progesteron, dalam formulasi
kombinasi atau hanya progesteron biasanya digunakan untuk mengatur
perdarahan menstruasi berat pada wanita dengan dan tanpa leiomioma
uterus. Regulasi ketat dari siklus fisik sehari-hari yang dianggap sebagai
indikasi khususnya untuk perempuan dalam penggunaan ovulasi. Meskipun
manfaat tersebut disebutkan, tetapi saat ini disarankan terapi medis
memberikan bantuan jangka pendek, dengan banyak pasien akhirnya
memilih terapi bedah darurat4.
2.1. Combined Oral Contraceptives.
Mengingat pemahaman saat ini tentang pentingnya hormon gonad
untuk inisiasi dan pertumbuhan leiomyoma yang berkelanjutan, banyak
dokter yang sebelumnya merekomendasikan penggunaan obat tersebut
pada wanita dengan leiomyoma uterin. Meskipun merasa takut,
kombinasi kontrasepsi oral yang digunakan untuk wanita dengan
leiomyomata dan meta-analisis ditemukan tidak ada hubungan dengan
kemajuan pengobatan sementara menggunakan obat-obatan ini [34].
Faktanya, penelitian ini menemukan risiko morbiditas terkait
leiomyomata uterus berkurang sebesar 17% di dalam rumah tangga baru
yang dikombinasikan dengan kontrasepsi darurat untuk 5 atau lebih
tahun. Data saat ini mengenai efek-efek dari estrogen dan progesteron
yang direviu. Perawatan estrogen dan progesteron, biasanya dengan pil
kontrasepsi oral kombinasi, dapat mengendalikan perdarahan uterus yang
abnormal (dengan menekan pertumbuhan endometrium) dan mungkin
tidak menstimulasi leiomyoma4.
2.2. Progesteron
Kontrasepsi oral, suntik, dan implan yang mengandung progesteron
bertindak untuk mengurangi kehilangan darah dengan memberikan efek
penghambatan pada proliferasi sel endometrium yang mengarah ke
lapisan yang lebih tipis dengan lebih sedikit bahan yang harus
ditumpahkan selama penarikan progestin. Namun, seperti halnya dengan
kontrasepsi oral kombinasi, penelitian yang menggunakan progesteron
 hanya kontrasepsi dalam pengobatan simtomatik leiomyomata uterus
telah menunjukkan hasil yang beragam. Sampai saat ini, ada penelitian di
mana penulis mencatat pengurangan ukuran leiomyomata dengan terapi
hanya progesteron, sedangkan yang lain melaporkan peningkatan ukuran
leiomyoma. Sebuah uji coba terkontrol acak yang dirancang dengan baik
diperlukan untuk secara memadai mempelajari efek progestin eksogen
dalam pengobatan wanita dengan leiomyomata rahim4.
2.3. Levonorgestrel Releasing Intrauterine Device (LNG-IUD).
Levonorgestrel releasing intrauterine device (LNG-IUD) bekerja
pada level endometrium untuk menekan estrogenic merangsang
pertumbuhan sehingga menghasilkan lapisan endometrium yang menipis.
Selain itu, hampir tidak ada penyerapan levonorgestrel ke dalam sirkulasi
sistemik. Progestin yang melepaskan alat kontrasepsi efektif untuk
mengobati perdarahan uterus abnormal yang berhubungan dengan
anovulasi dan sekarang disetujui oleh Food and Drug Administration
untuk indikasi ini. Studi kecil menunjukkan bahwa terapi LNG-IUD
mungkin efektif terhadap perdarahan normal atau perdarahan menstruasi
berat pada wanita dengan leiomioma; Namun, tidak ada uji coba
terkontrol secara acak yang dilakukan dengan menggunakan populasi
populasi4.

TATALAKSANA NON-FARMAKOLOGIS
1. Pembedahan
1.1 Histerektomi.
Meskipun histerektomi dianggap sebagai intervensi invasif,
prosedur ini segera menyembuhkan gejala dan mencegah
kekambuhannya; karena manfaat ini, ini merupakan pilihan yang
menarik, terutama bagi wanita yang telah menyelesaikan memiliki anak.
Namun, ini bukan tanpa risiko, morbiditas, dan mortalitas dari setiap
prosedur bedah1,2.

Gambar 8. Leiomyoma dengan degenerasi myxoid pada wanita 40 tahun

yang menjalani laparotomi eksplorasi dan total histerektomi;
mendapatkan massa solido-kistik yang besar2

1.2 Miomektomi
Miomektomi adalah pilihan yang umum digunakan untuk wanita
yang belum selesai memiliki anak atau mereka yang ingin
mempertahankan rahim dan kesuburan mereka. Miomektomi dapat
didekati melalui laparotomi klasik sayatan tetapi juga dapat dilakukan
secara laparoskopi atau lebih baru-baru ini, menggunakan pendekatan
robotik.Kerugian utama dari miomektomi adalah bahwa 50% - 60%
pasien akan hadir dengan mioma baru yang terdeteksi oleh USG dalam
waktu 5 tahun setelah prosedur, lebih dari sepertiga wanita ini
membutuhkan intervensi bedah tambahan untuk leiomioma dalam 5
tahun1.
1.3 Ablasi endometrium
Sebagian besar studi klinis yang telah mengevaluasi ablasi
endometrium mengeksklusi wanita dengan mioma yang signifikan.
Dalam sebuah penelitian baru-baru ini yang meneliti ablasi endometrium
yang dikombinasikan dengan miomektomi histeroskopi, risiko 8% untuk
intervensi bedah kedua untuk leiomiomata uterus dilaporkan setelah
 periode tindak lanjut yang relatif lama (6 tahun) dilaporkan. Harus
dipertimbangkan bahwa pasien harus dinilai dengan benar sebelum
diarahkan ke ablasi dan ablasi harus dipertimbangkan hanya jika pasien
usia subur telah meninggalkan kehamilan1.
1.4 Miolisis.
Miolisis adalah koagulasi termal laparoskopi atau cryoablasi
jaringan leiomiomatosa. 28,29 Karena beberapa kasus ruptur uterus
setelah miolisis yang dilaporkan, penggunaannya dalam praktik standar
saat ini terbatas1.

2. Prosedur Minimal Invasif Embolisasi Arteri Uterus dan Embolisasi

Uterine Fibroid
Pemilihan prosedur minimal invasif termasuk pengiriman emboli
partikulat melalui arteri uterin untuk memblokir suplai darah ke
pembuluh leiomioma uterus. Terlihat bahwa wanita yang menjalani UEA
memiliki masa rawat inap yang lebih pendek dan lebih cepat kembali
bekerja daripada mereka yang menjalani histerektomi atau miomektomi.
Meskipun kehamilan dimungkinkan setelah UEA, peningkatan insiden
beberapa komplikasi kebidanan, seperti keguguran, persalinan prematur,
plasenta previa, dan perdarahan postpartum, telah dilaporkan. Synechia
juga merupakan komplikasi potensial dan harus dipertimbangkan dalam
pengambilan keputusan tentang prosedur embolisasi.35 American
College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) menyimpulkan
bahwa '' berdasarkan pada bukti yang baik dan konsisten (level A), UEA
adalah pilihan yang aman dan efektif untuk wanita terpilih yang ingin
mempertahankan uteri mereka, tetapi masih membatasi rekomendasi ini
untuk wanita yang tidak menginginkan kehamilan di masa depan.36 Perlu
disebutkan bahwa risiko paparan radiasi dan embolisasi retrograde yang
 dapat menyebabkan kegagalan ovarium prematur terbatas tetapi tidak
dapat diabaikan. Keterbatasan penggunaan teknik ini dengan
leiomoymata besar juga harus dipertimbangkan1.

J. Komplikasi
Torsi.
Pada mioma pedunculata subserosa dapat terjadi torsi di lokasi perlekatannya
ke rahim. Hasilnya, vena akan tersumbat dan tumor menjadi membesar dengan
darah. Nyeri perut yang sangat parah dialami. Dalam kasus yang sangat jarang,
tumor yang mengalami torsi dapat melekat visera yang berdekatan,
mendapatkan suplai darah segar dari adhesi ini dan akhirnya terlepas
sepenuhnya dari uterus. Torsi aksial dari mioma subserosa adalah fenomena
yang jarang terjadi9.
Rotasi aksial dari seluruh leiomyoma uteri itu sendiri kejadian yang
sangat langka. Dalam kasus seperti itu, leiomyoma subserosa besar yang
menempel dekat pada fundus, uterus hanya sedikit membesar, dan lokasi rotasi
dalam lingkungan os internal, sekitar tingkat Ligamen Mackenrodt; gejalanya
sebanding dengan mereka yang berkembang dengan torsi mioma subserosa9.
Perdarahan kapsular.
Jika salah satu urat besar di bagian permukaan mioma subserosa pecah,
perdarahan intraperitoneal massif dapat menyebabkan syok hemoragik akut9.
Infeksi
Infeksi sering terjadi pada leiomyoma submukosa dan polip miomatosa jika
mereka memproyeksikan ke saluran serviks atau ke dalam vagina. Polip yang
terinfeksi menyebabkan keluarnya cairan bernanah bercampur darah. Infeksi
juga sering terjadi pada masa nifas dan menyebabkan sepsis nifas. Jika tumor
menyebabkan PPH tertunda atau sepsis, maka harus dilakukan pengangkatan
melalui vagina9.
Karsinoma Endometrium
Karsinoma endometrium dikaitkan dengan leiomyoma pada wanita berusia
lebih dari 40 tahun dalam 3% kasus. Hiperestrogenisme menjelaskan
koeksistensi kedua kondisi ini9.

Gambar 9. Leiomyoma yang muncul bersama dengan karsinoma

endometrium9
 BAB III
PENUTUP

Degenerasi myxoid pada leimyoma uteri adalah tumor jinak yang jarang terjadi,
itu sering salah diagnosis dengan keganasan ovarium saat preoperatif dan dengan
leiomyosarcoma pada saat sesi pembedahan. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil
histopatologi. Kemungkinan leiomyosarcoma harus selalu disingkirkan.
Leiomioma tipe ini sering asimptomatik, dan biasanya ditemukan dengan masa
abdomen yang besar dan nyeri pada pelvis. Pemeriksaan radiologi sanagat membantu
menegakkan diagnosis terutama MRI. Komponen myxoid tersebut heterogen,
intensitas tinggi pada MRI gambaran T2-weighted image. Pada gambaran T1-
weighted image MRI, myxoid leiomyoma terlihat dengan intensitas rendah, dengan
peningkatan kontras perifer sesuai dengan karakter multivesikular. Myxoid
leiomyoma mengandung banyak bahan myxoid di antara sel-sel otot polos. Lesi lunak
dan tembus tetapi padat.
Myxoid leiomioma yang besar mungkin secara klinis ganas walaupun mereka
tidak memenuhi kriteria standar sarkoma. Pada pemeriksaan histopatologi, sel-sel
otot polos begitu banyak dipisahkan oleh bahan myxoid yang melimpah sehingga
jumlah mitosis dan seluleritas tidak dapat dinilai secara tepat. Keganasan dicurigai
ketika margin myxoid leiomyoma dan miometrium yang berdekatan menjadi
terinfiltrasi dan tidak jelas dan sel-selnya atipikal.
Terapi farmakologis hormonal dan non-hormonal umumnya berupaya untuk
memperbaiki perdarahan uterus abnormal. Sedangkan prosedur operatif dilakukan
dengan beberapa pertimbangan antara lain keinginan pasangan dalam memiliki
keturunan. Histerektomi total adalah suatu prosedur segera menyembuhkan gejala
dan mencegah kekambuhan leiomyoma.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sabry M, Al-Hendy A. Medical Treatment of Uterine Leiomyoma.

Reproductive Sciences. 2012. 19(4) 339-353
2. El-Agwany AS. Myxoid degeneration in a huge uterine leiomyoma: an
unusual benign pathology mimiking malignancy. Archives of Perinatal
Medicine. 2014. 20(2), 116-118
3. Kamra H, et al. Myxoid Leiomyoma of Cervix. Journal of Clinical and
Diagnostic Research. 2013 Dec, Vol-7(12): 2956-2957
4. Lewis TD, et al. A Comprehensive Review of the Pharmacologic
Management of Uterine Leiomyoma. BioMedResearchInternational. 2018. 1-
9
5. Norwits ER, et al. Obstetrics and Gynecology at a Glance. 2007. United
Kingdom: Blackwell Science Ltd
6. Mescher AL. Junqueira's Basic Histology, Twelfth Edition. 2010. United
States: The McGraw-Hill Companies
7. Flake GP, et al. Etiology and Pathogenesis of Uterine Leiomyomas: A
Review. Environmental Health Perspectives. 2003. 111(8) 1037-40
8. Lethaby, K. Duckitt, and C. Farquhar, “Non-steroidal antiinflammatory drugs
for heavy menstrual bleeding,” Cochrane Database of Systematic Reviews
(Online), vol. 1, p. CD000400, 2013.
9. Padubidri VG, et al. Shaw’s Textbook of Gynaecology 16th Edition. 2015.
United Kingdom: Elseiver
10. Watanabe K, et al. A wide spectrum of radiological findings of uterine
leiomyoma and the gynecologic disorders mimicking leiomyoma. European
Society of Radiology. 2012. 1 – 20
11. Ueda H, et al. Unusual Appearances of Uterine Leiomyomas: MR Imaging
Findings and Their Histopathologic Backgrounds. RadioGraphics; 1999. 131
– 145.