Format Laporan Puskesmas 2019

Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor
Tanggal No Kartu Nama Ibu Berat Badan awal Kepemilikan
No Kehamilan ke Induk Nama Suami
Lahir Keluarga Hamil hamil/Trimester I Buku KIA
Kependudukan)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
10
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua

TTD (Tablet
Lingkar Tambah Jika YA, brp Jika YA, brp
Tanggal Berat Tinggi Lengan
NIK Suami Alamat RT RW darah) butir TTD butir TTD
pengukuran Badan (kg) Badan (cm) Atas 1=YA, diterima diminum
(LiLA)
2=Tidak
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
Berat Kepemilikan IMD

NIK (Nomor Buku
No Anak Tanggal Jenis No Kartu Badan KIA/KMS 1=YA, Nama NIK
Induk Nama Anak
Ke Lahir Kelamin Keluarga (BB) 2=Tdk Ayah Ayah
Kependudukan) 1=YA,
Lahir 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Panjang Vit A Vit A
Badan/ Cara Ukur
No Tlp/ Tgl BB Feb Agust
HP Ayah Alamat RT RW Pengukuran (kg) Tinggi 1=Telentang umur umur umur umur umur umur 1=YA 1=YA
Badan 2=Berdiri 0 bln 1 bln 2 bln 3 bln 4 bln 5 bln 2=Tdk 2=Tdk
(cm)
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS JAILOLO TAHUN 2019
Provinsi : Maluku Utara
Kabupaten/Kota : Halmahera Barat Bulan : Januari
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
BADUTA 0 - 23 BULAN
Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U
Jumlah sasaran Jumlah Balita diukur
Balita (S) Antropometri (D) Gizi Buruk Gizi Kurang Sangat
No Nama Desa Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Tinggi Sangat Kurus
Pendek
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
1 21 22 43 21 18 39 0 0 0 0 0 0 21 18 39 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 18 39 0 0 0 0 0
SARIA
2 15 12 27 13 9 22 0 0 0 0 0 0 13 9 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 9 22 0 0 0 0 0
BOBO
3 12 11 23 11 11 22 0 0 0 0 0 0 11 11 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 11 22 0 0 0 0 0
BOBO JIKO
4 7 19 26 6 16 22 0 0 0 0 0 0 6 16 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 16 22 0 0 0 0 0
PAYO
5 22 12 34 18 9 27 0 0 0 0 0 0 18 9 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 9 27 0 0 0 0 0
PATENG
6 38 29 67 36 26 62 0 0 0 0 0 0 36 26 62 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 26 62 0 0 0 0 0
BOBANEHENA
7 33 19 52 31 18 49 0 0 0 0 0 0 31 18 49 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 18 49 0 0 0 0 0
GALALA
8 31 34 65 31 33 64 0 0 0 0 1 1 31 32 63 0 0 0 0 0 0 0 0 0 31 33 64 0 0 0 0 0
GUAEMAADU
9 19 22 41 15 19 34 0 0 0 0 0 0 15 19 34 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 19 34 0 0 0 0 0
GUFASA
10 JALAN BARU 30 27 57 26 25 51 0 0 0 2 1 3 24 24 48 0 0 0 5 4 9 0 4 4 21 17 38 0 0 0 0 0
11 GAMLAMO 34 13 47 30 13 43 0 0 0 0 0 0 30 13 43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 13 43 0 0 0 0 0
12 MATUI 4 12 16 3 8 11 0 0 0 0 0 0 3 8 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 8 11 0 0 0 0 0
13 GUAERIA 7 5 12 3 5 8 0 0 0 0 0 0 3 5 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 8 0 0 0 0 0
14 TAURO 32 16 48 32 16 48 1 2 3 0 0 0 31 14 45 0 0 0 1 0 1 0 2 2 31 14 45 0 0 0 0 0
15 BUKUBUALAWA 8 13 21 8 5 13 0 0 0 0 0 0 8 5 13 0 0 0 1 0 1 0 0 0 7 5 12 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 9 18 27 9 7 16 0 0 0 0 0 0 9 7 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 7 16 0 0 0 0 0
17 ULO 14 19 33 12 3 15 0 0 0 0 0 0 12 3 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 3 15 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 336 303 639 305 241 546 1 2 3 2 2 4 302 237 539 0 0 0 7 4 11 0 6 6 298 231 529 0 0 0 0 0
Status Gizi Indeks BB/TB
Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk
T L P T L P T L P T
35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
0 0 0 0 21 18 39 0 0 0
0 0 0 0 13 9 22 0 0 0
0 0 0 0 11 11 22 0 0 0
0 0 0 0 6 16 22 0 0 0
0 0 0 0 18 9 27 0 0 0
0 0 0 0 36 26 62 0 0 0
0 0 0 0 31 18 49 0 0 0
0 0 1 1 31 32 63 0 0 0
0 0 0 0 15 19 34 0 0 0
0 1 1 2 25 24 49 0 0 0
0 0 0 0 30 13 43 0 0 0
0 0 0 0 3 8 11 0 0 0
0 0 0 0 3 5 8 0 0 0
0 1 1 2 31 15 46 0 0 0
0 0 0 0 8 5 13 0 0 0
0 0 0 0 9 7 16 0 0 0
0 0 0 0 12 3 15 0 0 0
0 2 3 5 303 238 541 0 0 0

Lampiran 4
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
BALITA 24 - 59 BULAN
Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Stat
Jumlah sasaran diukur
Balita (S) Antropometri Sangat Sangat
No Nama Desa Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Tinggi
(D) Pendek Kurus
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 SARIA 18 18 36 14 14 28 0 0 0 0 0 0 14 14 28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 14 28 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 24 21 45 20 15 35 1 0 1 0 0 0 19 15 34 0 0 0 0 0 0 1 0 1 19 15 34 0 0 0 0 0 0
3 BOBO JIKO 17 15 32 16 15 31 1 0 1 1 1 2 14 14 28 0 0 0 0 0 0 1 1 2 15 14 29 0 0 0 0 0 0
4 PAYO 22 14 36 20 12 32 0 0 0 0 0 0 20 12 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20 12 32 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 35 24 59 29 8 37 0 0 0 0 0 0 29 8 37 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 8 37 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 36 40 76 35 39 74 0 0 0 0 0 0 35 39 74 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 39 74 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 44 27 71 27 16 43 1 0 1 0 0 0 26 16 42 0 0 0 1 0 1 0 0 0 26 16 42 0 0 0 0 0 0
8 GUAEMAADU 45 36 81 44 35 79 0 0 0 0 0 0 44 35 79 0 0 0 0 0 0 0 0 0 44 35 79 0 0 0 0 0 0
9 GUFASA 9 17 26 7 13 20 0 0 0 0 0 0 7 13 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 13 20 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 35 19 54 32 18 50 0 0 0 0 0 0 32 18 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 32 18 50 0 0 0 0 0 0
11 GAMLAMO 36 22 58 26 14 40 0 0 0 0 0 0 26 14 40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 14 40 0 0 0 0 0 0
12 MATUI 11 12 23 11 11 22 1 0 1 0 0 0 10 11 21 0 0 0 1 0 1 0 0 0 10 11 21 0 0 0 0 0 0
13 GUAERIA 8 5 13 7 5 12 0 0 0 0 0 0 7 5 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 5 12 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 27 32 59 24 28 52 1 1 2 0 1 1 23 26 49 0 0 0 1 0 1 0 2 2 23 26 49 0 0 0 0 0 0
15 BUKUBUALAWA 12 7 19 12 7 19 0 0 0 0 0 0 12 7 19 0 0 0 1 1 2 0 1 1 11 5 16 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 17 12 29 9 7 16 0 1 1 0 0 0 9 6 15 0 0 0 0 1 1 0 0 0 9 6 15 0 0 0 0 1 1
17 ULO 11 6 17 9 6 15 0 0 0 1 0 1 8 6 14 0 0 0 0 0 0 1 0 1 8 6 14 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 407 327 734 342 263 605 5 2 7 2 2 4 335 259 594 0 0 0 4 2 6 3 4 7 335 257 592 0 0 0 0 1 1
Lampiran 4
Kabupaten/Kota : Halmahera Barat Bulan : Februari
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
No Nama Desa Balita (S) Antropometri Sangat Sangat
(D) Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Tinggi
Pendek Kurus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 SARIA 17 19 36 17 19 36 0 0 0 1 0 1 16 19 35 0 0 0 0 0 0 1 0 1 16 19 35 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 25 19 44 21 17 38 1 2 3 0 0 0 20 15 35 0 0 0 0 0 0 1 2 3 20 15 35 0 0 0 0 1 1
3 BOBO JIKO 15 16 31 15 16 31 2 0 2 0 2 2 13 14 27 0 0 0 0 1 1 2 1 3 13 14 27 0 0 0 1 0 1
4 PAYO 22 14 36 21 13 34 0 0 0 1 1 2 20 12 32 0 0 0 0 1 1 1 1 2 20 11 31 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 36 13 49 36 10 46 1 0 1 0 0 0 35 10 45 0 0 0 1 0 1 0 0 0 35 10 45 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 40 37 77 37 36 73 0 0 0 1 0 1 36 36 72 0 0 0 0 0 0 3 2 5 34 34 68 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 42 29 71 42 29 71 1 1 2 0 0 0 41 28 69 0 0 0 1 1 2 0 0 0 41 28 69 0 0 0 0 0 0
8 GUAEMAADU 44 42 86 42 41 83 0 0 0 0 1 1 42 40 82 0 0 0 0 0 0 0 1 1 42 40 82 0 0 0 0 0 0
9 GUFASA 9 18 27 7 14 21 0 0 0 0 0 0 7 14 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 14 21 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 37 19 56 33 18 51 0 0 0 1 1 2 32 17 49 0 0 0 1 0 1 2 1 3 30 17 47 0 0 0 0 0 0
11 GAMLAMO 35 22 57 34 21 55 0 1 1 0 1 1 34 19 53 0 0 0 0 0 0 1 2 3 32 20 52 0 0 0 0 0 0
12 MATUI 11 13 24 11 13 24 2 2 4 0 0 0 9 11 20 0 0 0 2 0 2 0 2 2 9 11 20 0 0 0 0 0 0
13 GUAERIA 8 5 13 8 5 13 0 0 0 0 1 1 8 4 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 5 13 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 27 30 57 26 29 55 1 0 1 4 6 10 21 23 44 0 0 0 1 1 2 3 1 4 22 27 49 0 0 0 0 0 0
15 BUKUBUALAWA 12 7 19 12 6 18 0 0 0 0 1 1 12 5 17 0 0 0 0 0 0 3 2 5 9 4 13 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 17 13 30 15 12 27 3 0 3 1 2 3 11 10 21 0 0 0 2 0 2 1 1 2 12 11 23 0 0 0 1 0 1
17 ULO 11 6 17 11 6 17 1 1 2 0 0 0 10 5 15 0 0 0 0 0 0 1 1 2 10 5 15 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 408 322 730 388 305 693 12 7 19 9 16 25 367 282 649 0 0 0 8 4 12 19 17 36 360 285 645 0 0 0 2 1 3
Lampiran 4
Kabupaten/Kota : Halmahera Barat Bulan : Maret
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Balita (S) Antropometri Sangat Sangat
No Nama Desa Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Tinggi
(D) Pendek Kurus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 SARIA 17 21 38 17 21 38 0 0 0 3 0 3 14 21 35 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 21 38 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 25 18 43 25 18 43 2 2 4 3 2 5 20 14 34 0 0 0 0 0 0 5 4 9 20 14 34 0 0 0 0 0 0
3 BOBO JIKO 15 15 30 15 15 30 1 0 1 2 4 6 12 11 23 0 0 0 1 1 2 2 4 6 12 10 22 0 0 0 1 0 1
4 PAYO 21 13 34 21 13 34 0 0 0 2 1 3 19 12 31 0 0 0 0 0 0 2 3 5 19 10 29 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 33 17 50 33 17 50 0 0 0 0 0 0 33 17 50 0 0 0 0 0 0 0 0 0 33 17 50 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 38 41 79 38 41 79 0 0 0 1 0 1 37 41 78 0 0 0 0 0 0 1 0 1 37 41 78 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 42 32 74 35 30 65 0 1 1 0 1 1 35 28 63 0 0 0 0 0 0 0 1 1 35 29 64 0 0 0 0 0 0
8 GUAEMAADU 42 42 84 41 40 81 0 0 0 3 1 4 38 39 77 0 0 0 0 0 0 0 1 1 41 39 80 0 0 0 0 0 0
9 GUFASA 12 19 31 9 15 24 0 0 0 1 0 1 8 15 23 0 0 0 0 0 0 0 1 1 9 14 23 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 36 19 55 33 18 51 0 0 0 2 2 4 31 16 47 0 0 0 1 0 1 2 3 5 30 15 45 0 0 0 0 0 0
11 GAMLAMO 34 20 54 34 20 54 0 1 1 2 0 2 32 19 51 0 0 0 0 0 0 2 1 3 32 19 51 0 0 0 0 0 0
12 MATUI 11 14 25 11 14 25 2 1 3 0 2 2 9 11 20 0 0 0 2 0 2 0 2 2 9 12 21 0 0 0 1 0 1
13 GUAERIA 8 7 15 8 7 15 0 0 0 0 2 2 8 5 13 0 0 0 0 0 0 1 2 3 7 5 12 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 29 30 59 28 29 57 1 0 1 1 3 4 26 26 52 0 0 0 0 1 1 2 2 4 26 26 52 0 0 0 0 0 0
15 BUKUBUALAWA 11 7 18 11 6 17 0 0 0 1 1 2 10 5 15 0 0 0 0 0 0 1 2 3 10 4 14 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 17 14 31 17 14 31 2 0 2 5 0 5 10 14 24 0 0 0 1 0 1 4 0 4 12 14 26 0 0 0 1 0 1
17 ULO 13 7 20 13 7 20 0 1 1 4 1 5 9 5 14 0 0 0 0 0 0 3 1 4 10 6 16 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 404 336 740 389 325 714 8 6 14 30 20 50 351 299 650 0 0 0 5 2 7 25 27 52 359 296 655 0 0 0 3 0 3
Lampiran 4
Kabupaten/Kota : Halmahera Barat Bulan : April
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
No Nama Desa Balita (S) Antropometri Sangat Sangat
(D) Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Tinggi
Pendek Kurus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
1 SARIA 17 21 38 10 14 24 0 0 0 0 0 0 10 14 24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 14 24 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 25 16 41 22 14 36 2 1 3 1 1 2 19 12 31 0 0 0 0 0 0 3 2 5 19 12 31 0 0 0 0 0 0
3 BOBO JIKO 15 16 31 14 16 30 1 0 1 0 1 1 13 15 28 0 0 0 1 0 1 0 1 1 13 15 28 0 0 0 0 0 0
4 PAYO 21 13 34 20 13 33 0 0 0 1 1 2 19 12 31 0 0 0 0 0 0 1 1 2 19 12 31 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 34 20 54 29 15 44 0 0 0 0 0 0 29 15 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 29 15 44 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 41 35 76 39 34 73 0 0 0 0 0 0 39 34 73 0 0 0 0 0 0 0 0 0 39 34 73 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 44 33 77 34 31 65 0 3 3 0 0 0 34 28 62 0 0 0 0 1 1 0 1 1 34 29 63 0 0 0 0 0 0
8 GUAEMAADU 41 40 81 40 39 79 0 0 0 0 0 0 40 39 79 0 0 0 0 0 0 0 0 0 40 39 79 0 0 0 0 0 0
9 GUFASA 13 19 32 10 15 25 0 0 0 1 1 2 9 14 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 15 25 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 37 18 55 27 16 43 0 0 0 0 0 0 27 16 43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 16 43 0 0 0 0 0 0
11 GAMLAMO 35 21 56 33 19 52 0 1 1 2 0 2 31 18 49 0 0 0 0 0 0 2 1 3 31 18 49 0 0 0 0 0 0
12 MATUI 11 16 27 11 16 27 2 2 4 0 1 1 9 13 22 0 0 0 2 0 2 0 3 3 9 13 22 0 0 0 0 1 1
13 GUAERIA 8 6 14 7 6 13 0 0 0 0 2 2 7 4 11 0 0 0 0 0 0 0 1 1 7 5 12 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 28 30 58 27 30 57 1 0 1 0 3 3 26 27 53 0 0 0 0 0 0 1 3 4 26 27 53 0 0 0 0 0 0
15 BUKUBUALAWA 11 7 18 11 6 17 0 0 0 1 1 2 10 5 15 0 0 0 0 0 0 1 0 1 10 6 16 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 19 14 33 17 14 31 2 0 2 3 1 4 12 13 25 0 0 0 2 0 2 3 0 3 12 14 26 0 0 0 1 0 1
17 ULO 12 6 18 12 6 18 1 0 1 2 2 4 9 4 13 0 0 0 0 0 0 3 1 4 9 5 14 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS 412 331 743 363 304 667 9 7 16 11 14 25 343 283 626 0 0 0 5 1 6 14 14 28 344 289 633 0 0 0 1 1 2
Kurus Normal Gemuk
L P T L P T L P T
36 37 38 39 40 41 42 43 44
0 0 0 14 14 28 0 0 0
1 0 1 19 15 34 0 0 0
1 1 2 15 14 29 0 0 0
0 0 0 20 12 32 0 0 0
0 0 0 29 8 37 0 0 0
0 0 0 35 39 74 0 0 0
1 0 1 26 16 42 0 0 0
0 0 0 44 35 79 0 0 0
0 0 0 7 13 20 0 0 0
0 0 0 32 18 50 0 0 0
0 0 0 26 14 40 0 0 0
0 0 0 11 11 22 0 0 0
0 0 0 7 5 12 0 0 0
1 2 3 23 26 49 0 0 0
0 0 0 12 7 19 0 0 0
0 0 0 9 6 15 0 0 0
1 0 1 8 6 14 0 0 0
5 3 8 337 259 596 0 0 0
Kurus Normal Gemuk
L P T L P T L P T
36 37 38 39 40 41 42 43 44
1 0 1 16 19 35 0 0 0
1 1 2 20 15 35 0 0 0
1 1 2 13 15 28 0 0 0
1 0 1 20 13 33 0 0 0
1 0 1 35 10 45 0 0 0
0 0 0 37 36 73 0 0 0
1 0 1 41 29 70 0 0 0
0 1 1 42 40 82 0 0 0
0 0 0 7 14 21 0 0 0
1 0 1 32 18 50 0 0 0
0 2 2 34 19 53 0 0 0
1 2 3 10 11 21 0 0 0
0 1 1 8 4 12 0 0 0
3 3 6 23 26 49 0 0 0
0 1 1 12 5 17 0 0 0
0 2 2 14 10 24 0 0 0
1 1 2 10 5 15 0 0 0
12 15 27 374 289 663 0 0 0

Kurus Normal Gemuk
L P T L P T L P T
36 37 38 39 40 41 42 43 44
3 0 3 14 21 35 0 0 0
2 2 4 23 16 39 0 0 0
1 1 2 13 14 27 0 0 0
1 0 1 20 13 33 0 0 0
0 0 0 33 17 50 0 0 0
1 0 1 37 41 78 0 0 0
0 2 2 35 28 63 0 0 0
0 0 0 41 40 81 0 0 0
1 2 3 8 13 21 0 0 0
0 0 0 33 18 51 0 0 0
0 1 1 34 19 53 0 0 0
1 1 2 9 13 22 0 0 0
0 1 1 8 6 14 0 0 0
2 1 3 26 28 54 0 0 0
0 1 1 11 5 16 0 0 0
0 1 1 16 13 29 0 0 0
1 2 3 12 5 17 0 0 0
13 15 28 373 310 683 0 0 0
614
Kurus Normal Gemuk
L P T L P T L P T
36 37 38 39 40 41 42 43 44
0 0 0 10 14 24 0 0 0
2 2 4 20 12 32 0 0 0
1 1 2 13 15 28 0 0 0
1 0 1 19 13 32 0 0 0
0 0 0 29 15 44 0 0 0
0 0 0 39 34 73 0 0 0
0 3 3 34 28 62 0 0 0
0 0 0 40 39 79 0 0 0
1 1 2 9 14 23 0 0 0
0 0 0 27 16 43 0 0 0
0 1 1 33 18 51 0 0 0
1 1 2 10 14 24 0 0 0
0 1 1 7 5 12 0 0 0
1 1 2 26 29 55 0 0 0
0 1 1 11 5 16 0 0 0
0 1 1 16 13 29 0 0 0
1 1 2 11 5 16 0 0 0
8 14 22 354 289 643 0 0 0
Lampiran 4
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
BALITA 0 - 59 BULAN
Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Ind
Balita (S) Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Sangat Sangat
No Nama Desa Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Tinggi Kurus
(D) Pendek Kurus
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 SARIA 39 40 79 35 32 67 0 0 0 0 0 0 35 32 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 32 67 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 39 33 72 33 24 57 1 0 1 0 0 0 32 24 56 0 0 0 0 0 0 1 0 1 32 24 56 0 0 0 0 0 0 1 0
3 BOBO JIKO 29 26 55 27 26 53 1 0 1 1 1 2 25 25 50 0 0 0 0 0 0 1 1 2 26 25 51 0 0 0 0 0 0 1 1
4 PAYO 29 33 62 26 28 54 0 0 0 0 0 0 26 28 54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 28 54 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 57 36 93 47 17 64 0 0 0 0 0 0 47 17 64 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 17 64 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 74 69 143 71 65 136 0 0 0 0 0 0 71 65 136 0 0 0 0 0 0 0 0 0 71 65 136 0 0 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 77 46 123 58 34 92 1 0 1 0 0 0 57 34 91 0 0 0 1 0 1 0 0 0 57 34 91 0 0 0 0 0 0 1 0
8 GUAEMAADU 76 70 146 75 68 143 0 0 0 0 1 1 75 67 142 0 0 0 0 0 0 0 0 0 75 68 143 0 0 0 0 0 0 0 1
9 GUFASA 28 39 67 22 32 54 0 0 0 0 0 0 22 32 54 0 0 0 0 0 0 0 0 0 22 32 54 0 0 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 65 46 111 58 43 101 0 0 0 2 1 3 56 42 98 0 0 0 5 4 9 0 4 4 53 35 88 0 0 0 0 0 0 1 1
11 GAMLAMO 70 35 105 56 27 83 0 0 0 0 0 0 56 27 83 0 0 0 0 0 0 0 0 0 56 27 83 0 0 0 0 0 0 0 0
12 MATUI 15 24 39 14 19 33 1 0 1 0 0 0 13 19 32 0 0 0 1 0 1 0 0 0 13 19 32 0 0 0 0 0 0 0 0
13 GUAERIA 15 10 25 10 10 20 0 0 0 0 0 0 10 10 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10 20 0 0 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 59 48 107 56 44 100 2 3 5 0 1 1 54 40 94 0 0 0 2 0 2 0 4 4 54 40 94 0 0 0 0 0 0 2 3
15 BUKUBUALAWA 20 20 40 20 12 32 0 0 0 0 0 0 20 12 32 0 0 0 2 1 3 0 1 1 18 10 28 0 0 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 26 30 56 18 14 32 0 1 1 0 0 0 18 13 31 0 0 0 0 1 1 0 0 0 18 13 31 0 0 0 0 1 1 0 0
17 ULO 25 25 50 21 9 30 0 0 0 1 0 1 20 9 29 0 0 0 0 0 0 1 0 1 20 9 29 0 0 0 0 0 0 1 0
PUSKESMAS 743 630 1373 647 504 1151 6 4 10 4 4 8 637 496 1133 0 0 0 11 6 17 3 10 13 633 488 1121 0 0 0 0 1 1 7 6
Lampiran 4
Kabupaten/Kota : Halmahera Barat Bulan : Februari
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
BALITA 0 - 59 BULAN
Jumlah sasaran Balita diukur
(S) Antropometri Sangat
No Nama Desa Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Pendek Normal Tinggi Sangat Kurus Kurus
(D)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 SARIA 38 41 79 38 41 79 0 0 0 1 0 1 37 41 78 0 0 0 0 0 0 1 0 1 37 41 78 0 0 0 0 0 0 1 0
2 BOBO 37 32 69 35 29 64 1 2 3 0 0 0 34 27 61 0 0 0 0 0 0 1 2 3 34 27 61 0 0 0 0 1 1 1 1
3 BOBO JIKO 29 37 66 26 25 51 2 0 2 1 2 3 23 23 46 0 0 0 0 1 1 3 1 4 23 23 46 0 0 0 1 0 1 1 1
4 PAYO 29 34 63 28 33 61 0 0 0 2 2 4 26 31 57 0 0 0 0 1 1 2 1 3 26 31 57 0 0 0 0 0 0 2 2
5 PATENG 58 25 83 58 21 79 1 0 1 2 0 2 55 21 76 0 0 0 3 2 5 0 0 0 55 19 74 0 0 0 0 0 0 1 0
6 BOBANEHENA 75 66 141 72 65 137 0 0 0 1 0 1 71 65 136 0 0 0 0 0 0 5 2 7 67 63 130 0 0 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 79 51 130 79 51 130 1 2 3 0 0 0 78 49 127 0 0 0 1 1 2 0 1 1 78 49 127 0 0 0 0 0 0 1 1
8 GUAEMAADU 75 77 152 73 75 148 0 0 0 0 3 3 73 72 145 0 0 0 0 0 0 0 3 3 73 72 145 0 0 0 0 0 0 0 3
9 GUFASA 28 40 68 23 34 57 0 0 0 0 0 0 23 34 57 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 34 57 0 0 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 69 47 116 61 45 106 0 1 1 2 3 5 59 41 100 0 0 0 1 3 4 4 2 6 56 40 96 0 0 0 0 0 0 1 2
11 GAMLAMO 68 36 104 67 35 102 0 1 1 0 2 2 67 32 99 0 0 0 0 0 0 1 2 3 65 34 99 0 0 0 0 0 0 0 3
12 MATUI 14 22 36 14 22 36 2 2 4 0 1 1 12 19 31 0 0 0 2 0 2 0 3 3 12 19 31 0 0 0 0 0 0 1 2
13 GUAERIA 14 12 26 14 12 26 0 0 0 0 1 1 14 11 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 12 26 0 0 0 0 0 0 0 2
14 TAURO 52 45 97 50 44 94 4 0 4 6 6 12 40 38 78 0 0 0 3 1 4 5 1 6 42 42 84 0 0 0 0 0 0 7 3
15 BUKUBUALAWA 21 13 34 20 12 32 0 0 0 0 1 1 20 11 31 0 0 0 0 0 0 4 2 6 16 10 26 0 0 0 0 0 0 0 1
16 BUKUMAADU 26 24 50 24 23 47 3 0 3 1 2 3 20 21 41 0 0 0 2 0 2 1 1 2 21 22 43 0 0 0 1 0 1 0 2
17 ULO 25 10 35 24 9 33 1 1 2 0 0 0 23 8 31 0 0 0 0 0 0 2 2 4 22 7 29 0 0 0 0 0 0 1 1
PUSKESMAS 737 612 1349 706 576 1282 15 9 24 16 23 39 675 544 1219 0 0 0 12 9 21 29 23 52 664 545 1209 0 0 0 2 1 3 17 24
Lampiran 4
Kabupaten/Kota : Halmahera Barat Bulan : Maret
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
BALITA 0 - 59 BULAN
(S) Antropometri Sangat
No Nama Desa Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Pendek Normal Tinggi Sangat Kurus Kurus
(D)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 SARIA 39 39 78 39 39 78 0 0 0 4 0 4 35 39 74 0 0 0 0 0 0 2 0 2 37 39 76 0 0 0 0 0 0 3 0
2 BOBO 38 31 69 38 30 68 2 2 4 5 5 10 31 23 54 0 0 0 0 0 0 7 7 14 31 23 54 0 0 0 0 0 0 2 2
3 BOBO JIKO 27 24 51 28 24 52 1 0 1 5 4 9 22 20 42 0 0 0 1 1 2 7 4 11 20 19 39 0 0 0 1 0 1 1 1
4 PAYO 28 33 61 28 33 61 0 0 0 2 1 3 26 32 58 0 0 0 0 0 0 2 3 5 26 30 56 0 0 0 0 0 0 1 1
5 PATENG 58 31 89 58 31 89 2 0 2 0 0 0 56 31 87 0 0 0 2 0 2 0 2 2 56 29 85 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 71 70 141 71 70 141 1 0 1 1 0 1 69 70 139 0 0 0 0 0 0 7 3 10 64 67 131 0 0 0 0 0 0 2 0
7 GALALA 76 48 124 65 44 109 0 1 1 1 2 3 64 41 105 0 0 0 1 0 1 0 1 1 64 43 107 0 0 0 0 0 0 0 3
8 GUAEMAADU 73 75 148 72 71 143 0 0 0 3 1 4 69 70 139 0 0 0 0 0 0 0 1 1 72 70 142 0 0 0 0 0 0 0 0

9 GUFASA 30 44 74 25 38 63 0 0 0 2 1 3 23 37 60 0 0 0 0 0 0 1 2 3 24 36 60 0 0 0 0 0 0 2 2
10 JALAN BARU 71 48 119 64 46 110 0 1 1 3 4 7 61 41 102 0 0 0 1 2 3 7 7 14 56 37 93 0 0 0 0 0 0 0 2
11 GAMLAMO 67 35 102 67 35 102 0 1 1 7 0 7 60 34 94 0 0 0 0 0 0 7 1 8 60 34 94 0 0 0 0 0 0 0 1
12 MATUI 15 22 37 15 21 36 2 1 3 0 2 2 13 18 31 0 0 0 2 0 2 0 2 2 13 19 32 0 0 0 1 0 1 1 1
13 GUAERIA 15 13 28 15 13 28 0 0 0 0 2 2 15 11 26 0 0 0 0 0 0 2 2 4 13 11 24 0 0 0 0 0 0 0 1
14 TAURO 55 46 101 53 44 97 3 0 3 2 3 5 48 41 89 0 0 0 3 1 4 2 2 4 48 41 89 0 0 0 1 0 1 3 1
15 BUKUBUALAWA 20 13 33 19 12 31 0 0 0 1 1 2 18 11 29 0 0 0 0 0 0 2 3 5 17 9 26 0 0 0 0 0 0 0 1
16 BUKUMAADU 29 23 52 29 23 52 3 0 3 5 1 6 21 22 43 0 0 0 1 1 2 5 0 5 23 22 45 0 0 0 1 0 1 1 2
17 ULO 26 10 36 26 10 36 0 1 1 5 2 7 21 7 28 0 0 0 0 0 0 4 2 6 22 8 30 0 0 0 0 0 0 1 3
PUSKESMAS 738 605 1343 712 584 1296 14 7 21 46 29 75 652 548 1200 0 0 0 11 5 16 55 42 97 646 537 1183 0 0 0 4 0 4 17 21
Lampiran 4
Kabupaten/Kota : Halmahera Barat Bulan : April
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
BALITA 0 - 59 BULAN
No Nama Desa (S) Antropometri Sangat
Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal Tinggi Sangat Kurus Kurus
(D) Pendek
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
1 SARIA 39 39 78 27 25 52 0 0 0 2 0 2 25 25 50 0 0 0 0 0 0 2 0 2 25 25 50 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 38 30 68 35 28 63 2 1 3 1 1 2 32 26 58 0 0 0 0 0 0 3 2 5 32 26 58 0 0 0 0 0 0 2 2
3 BOBO JIKO 28 26 54 26 26 52 1 0 1 1 1 2 24 25 49 0 0 0 1 0 1 1 1 2 24 25 49 0 0 0 0 0 0 1 1
4 PAYO 30 34 64 29 31 60 0 0 0 1 1 2 28 30 58 0 0 0 0 0 0 1 1 2 28 30 58 0 0 0 0 0 0 1 0
5 PATENG 59 34 93 50 26 76 2 0 2 0 0 0 48 26 74 0 0 0 2 0 2 0 0 0 48 26 74 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 76 62 138 73 60 133 1 0 1 0 0 0 72 60 132 0 0 0 0 0 0 4 1 5 69 59 128 0 0 0 0 0 0 1 0
7 GALALA 77 50 127 64 48 112 1 3 4 0 0 0 63 45 108 0 0 0 1 1 2 0 1 1 63 46 109 0 0 0 0 0 0 0 3
8 GUAEMAADU 74 73 147 73 70 143 0 0 0 0 2 2 73 68 141 0 0 0 0 0 0 0 0 0 73 70 143 0 0 0 0 0 0 0 2
9 GUFASA 31 43 74 27 38 65 0 0 0 2 1 3 25 37 62 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27 38 65 0 0 0 0 0 0 2 1
10 JALAN BARU 72 48 120 56 42 98 0 1 1 1 2 3 55 39 94 0 0 0 0 1 1 0 1 1 56 40 96 0 0 0 0 1 1 1 2
11 GAMLAMO 68 35 103 65 33 98 0 1 1 6 1 7 59 31 90 0 0 0 0 0 0 6 2 8 59 31 90 0 0 0 0 0 0 0 2
12 MATUI 16 23 39 15 23 38 2 2 4 0 1 1 13 20 33 0 0 0 2 0 2 0 3 3 13 20 33 0 0 0 0 1 1 1 1
13 GUAERIA 16 13 29 15 13 28 0 0 0 0 2 2 15 11 26 0 0 0 0 0 0 0 1 1 15 12 27 0 0 0 0 0 0 0 1
14 TAURO 52 48 100 48 47 95 3 0 3 1 3 4 44 44 88 0 0 0 3 0 3 1 3 4 44 44 88 0 0 0 0 0 0 4 1
15 BUKUBUALAWA 20 14 34 18 13 31 0 0 0 1 1 2 17 12 29 0 0 0 1 0 1 1 1 2 16 12 28 0 0 0 0 0 0 0 1
16 BUKUMAADU 32 23 55 29 23 52 3 0 3 3 1 4 23 22 45 0 0 0 2 1 3 4 0 4 23 22 45 0 0 0 1 0 1 1 1
17 ULO 25 9 34 25 9 34 2 0 2 3 3 6 20 6 26 0 0 0 0 0 0 5 2 7 20 7 27 0 0 0 0 0 0 2 1
PUSKESMAS 753 604 1357 675 555 1230 17 8 25 22 20 42 636 527 1163 0 0 0 12 3 15 28 19 47 635 533 1168 0 0 0 1 2 3 16 19
Kurus Normal Gemuk
T L P T L P T
38 39 40 41 42 43 44
0 35 32 67 0 0 0
1 32 24 56 0 0 0
2 26 25 51 0 0 0
0 26 28 54 0 0 0
0 47 17 64 0 0 0
0 71 65 136 0 0 0
1 57 34 91 0 0 0
1 75 67 142 0 0 0
0 22 32 54 0 0 0
2 57 42 99 0 0 0
0 56 27 83 0 0 0
0 14 19 33 0 0 0
0 10 10 20 0 0 0
5 54 41 95 0 0 0
0 20 12 32 0 0 0
0 18 13 31 0 0 0
1 20 9 29 0 0 0
13 640 497 1137 0 0 0
Kurus Normal Gemuk
T L P T L P T
38 39 40 41 42 43 44
1 37 41 78 0 0 0
2 34 27 61 0 0 0
2 24 24 48 0 0 0
4 26 31 57 0 0 0
1 57 21 78 0 0 0
0 72 65 137 0 0 0
2 78 50 128 0 0 0
3 73 72 145 0 0 0
0 23 34 57 0 0 0
3 60 43 103 0 0 0
3 67 32 99 0 0 0
3 13 20 33 0 0 0
2 14 10 24 0 0 0
10 43 41 84 0 0 0
1 20 11 31 0 0 0
2 23 21 44 0 0 0
2 23 8 31 0 0 0
41 687 551 1238 0 0 0

Kurus Normal Gemuk
T L P T L P T
38 39 40 41 42 43 44
3 36 39 75 84 86 170 78 78 3
4 36 28 64 0 0 0 69 68 4
2 26 23 49 0 0 0 51 51 2
2 27 32 59 0 0 0 61 61 2
0 58 31 89 0 0 0 89 89 0
2 69 70 139 0 0 0 141 141 2
3 65 41 106 0 0 0 124 109 3
0 72 71 143 0 0 0 148 143 0
4 23 36 59 0 0 0 74 63 4
2 64 44 108 0 0 0 119 110 2
1 67 34 101 0 0 0 102 102 1
2 13 20 33 0 0 0 37 36 2
1 15 12 27 0 0 0 28 28 1
4 49 43 92 0 0 0 101 97 4
1 19 11 30 0 0 0 33 31 1
3 27 21 48 0 0 0 52 52 3
4 25 7 32 0 0 0 36 36 4
38 691 563 1254 0 0 0
Kurus Normal Gemuk
T L P T L P T
38 39 40 41 42 43 44
0 27 25 52 0 0 0 78
52
4 33 26 59 0 0 0 68 63
2 25 25 50 0 0 0 54 52
1 28 31 59 0 0 0 64 60
0 50 26 76 0 0 0 93 76
1 72 60 132 0 0 0 138 133
3 64 45 109 0 0 0 127 112
2 73 68 141 0 0 0 147 143
3 25 37 62 0 0 0 74 65
3 55 39 94 0 0 0 120 98
2 65 31 96 0 0 0 103 98
2 14 21 35 0 0 0 39 38
1 15 12 27 0 0 0 29 28
5 44 46 90 0 0 0 100 95
1 18 12 30 0 0 0 34 31
2 27 22 49 0 0 0 55 52
3 23 8 31 0 0 0 34 34
35 658 534 1192 0 0 0
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD
Kabupaten/Kota : Halmahera Barat
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Januari
Jumlah Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Ibu hamil % ibu hamil
Sasaran Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Ibu hamil
No Desa Hamil Periksa Hamil Hamil Periksa Hamil KEK KEK Mendapat mendapat TTD mendapat TTD
Hamil Anemia Anemia Hamil KEK akhir TW 3
Hb LiLA Mendapat MT MT min 90 tablet min 90 tablet
(proyeksi)
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
1 SARIA 19 0 0 0 1 0 0 0 4 4 100
2 BOBO 17 0 0 0 3 0 0 0 3 3 100
3 BOBO JIKO 13 0 0 0 1 0 0 0 3 3 100
4 PAYO 18 0 0 0 1 1 1 100 5 5 100
5 PATENG 21 0 0 0 1 0 0 0 5 5 100
6 BOBANEHENA 57 0 0 0 8 1 1 100 5 5 100
7 GALALA 29 0 0 0 4 1 1 100 3 3 100
8 GUAEMAADU 41 0 0 0 3 0 0 0 4 4 100
9 GUFASA 20 0 0 0 5 0 0 0 5 5 100
10 JALAN BARU 55 0 0 0 6 1 1 100 4 4 100
11 GAMLAMO 26 0 0 0 5 1 1 100 5 5 100
12 MATUI 9 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0
13 GUAERIA 8 0 0 0 2 2 2 100 2 2 100
14 TAURO 31 0 0 0 4 1 1 100 4 4 100
15 BUKUBUALAWA 10 0 0 0 0 0 0 0 3 3 100
16 BUKUMAADU 12 0 0 0 1 0 0 0 3 3 100
17 ULO 8 0 0 0 1 1 1 100 0 0 0
Puskesmas 396 0 0 0 49 9 9 100 58 58 100
Lampiran 6
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari
(proyeksi)
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
1 SARIA 19 0 0 0 8 0 0 0 3 3 100
2 BOBO 17 0 0 0 9 0 0 0 2 2 100
3 BOBO JIKO 13 0 0 0 6 0 0 0 1 1 100
4 PAYO 18 0 0 0 4 0 0 0 3 3 100
5 PATENG 21 0 0 0 8 0 0 0 2 2 100
6 BOBANEHENA 57 0 0 0 20 2 2 100 1 1 100
7 GALALA 29 0 0 0 7 0 0 0 1 1 100
8 GUAEMAADU 41 0 0 0 12 0 0 0 3 3 100
9 GUFASA 20 0 0 0 12 0 0 0 2 2 100
10 JALAN BARU 55 0 0 0 22 1 1 100 4 4 100
11 GAMLAMO 26 0 0 0 13 0 0 0 2 2 100
12 MATUI 9 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0
13 GUAERIA 8 0 0 0 3 0 0 0 1 1 100
14 TAURO 31 0 0 0 16 2 2 100 3 3 100
15 BUKUBUALAWA 10 0 0 0 6 1 1 100 0 0 0
16 BUKUMAADU 12 0 0 0 3 1 1 100 0 0 0
17 ULO 8 0 0 0 1 0 0 0 1 1 100
Puskesmas 396 0 0 0 154 7 7 100 29 29 100
Lampiran 6
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Maret
(proyeksi)
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
1 SARIA 19 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 17 0 0 0 8 0 0 0 0 0 0
3 BOBO JIKO 13 0 0 0 6 0 0 0 2 2 100
4 PAYO 18 0 0 0 6 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 21 0 0 0 6 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 57 0 0 0 20 0 0 0 4 4 100
7 GALALA 29 0 0 0 10 1 1 100 3 3 100
8 GUAEMAADU 41 0 0 0 14 0 0 0 1 1 100
9 GUFASA 20 0 0 0 10 0 0 0 2 2 100
10 JALAN BARU 55 0 0 0 21 0 0 0 4 4 100
11 GAMLAMO 26 0 0 0 12 0 0 0 0 0 0
12 MATUI 9 0 0 0 4 0 0 0 2 2 100
13 GUAERIA 8 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 31 0 0 0 14 0 0 0 1 1 100
15 BUKUBUALAWA 10 0 0 0 6 1 1 100 1 1 100
16 BUKUMAADU 12 0 0 0 4 2 2 100 1 1 100
17 ULO 8 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 396 0 0 0 153 4 4 100 21 21 100
Lampiran 6
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : April
(proyeksi)
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (13=12/11*100)
1 SARIA 19 0 0 0 6 0 0 0 2 2 100
2 BOBO 17 0 0 0 6 0 0 0 1 1 100
3 BOBO JIKO 13 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0
4 PAYO 18 0 0 0 6 0 0 0 1 1 100
5 PATENG 21 0 0 0 8 1 1 100 2 2 100
6 BOBANEHENA 57 0 0 0 23 0 0 0 3 3 100
7 GALALA 29 0 0 0 10 1 1 100 4 4 100
8 GUAEMAADU 41 0 0 0 15 0 0 0 4 4 100
9 GUFASA 20 0 0 0 12 0 0 0 2 2 100
10 JALAN BARU 55 0 0 0 17 0 0 0 1 1 100
11 GAMLAMO 26 0 0 0 13 0 0 0 2 2 100
12 MATUI 9 0 0 0 6 0 0 0 1 1 100
13 GUAERIA 8 0 0 0 5 1 1 100 0 0 0
14 TAURO 31 0 0 0 17 2 2 100 1 1 100
15 BUKUBUALAWA 10 0 0 0 6 0 0 0 1 1 100
16 BUKUMAADU 12 0 0 0 4 0 0 0 4 4 100
17 ULO 8 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 396 0 0 0 162 5 5 100 29 29 100
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
BULAN : Januari
Jumlah Sasaran Bayi Bayi Mendapat % Bayi mendapat Jumlah bayi baru Jumlah bayi BBLR
No Desa Bayi baru lahir % bayi BBLR
Baru Lahir (proyeksi) IMD IMD lahir ditimbang
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 SARIA 18 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 16 3 3 100 3 0 0
3 BOBO JIKO 13 1 1 100 1 0 0
4 PAYO 17 2 2 100 2 0 0
5 PATENG 20 1 1 100 1 0 0
6 BOBANEHENA 54 2 2 100 2 0 0
7 GALALA 27 6 4 67 6 0 0
8 GUAEMAADU 40 2 1 50 2 1 50
9 GUFASA 19 3 3 100 3 0 0
10 JALAN BARU 53 2 2 100 2 0 0
11 GAMLAMO 25 6 6 100 6 0 0
12 MATUI 9 1 1 100 1 0 0
13 GUAERIA 8 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 30 2 2 100 2 0 0
15 BUKUBUALAWA 10 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 11 1 1 100 1 0 0
17 ULO 8 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 378 32 29 91 32 1 3
Lampiran 7
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
BULAN : Februari
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 SARIA 18 1 1 0 1 0 0
2 BOBO 16 1 1 100 1 0 0
3 BOBO JIKO 13 0 0 0 0 0 0
4 PAYO 17 2 2 100 2 0 0
5 PATENG 20 3 2 67 3 0 0
6 BOBANEHENA 54 1 1 100 1 0 0
7 GALALA 27 1 1 100 1 0 0
8 GUAEMAADU 40 3 2 67 3 0 0
9 GUFASA 19 1 1 100 1 0 0
10 JALAN BARU 53 2 2 100 2 0 0
11 GAMLAMO 25 4 4 100 4 0 0
12 MATUI 9 0 0 0 0 0 0
13 GUAERIA 8 1 1 0 1 0 0
14 TAURO 30 2 0 0 2 1 50
15 BUKUBUALAWA 10 2 2 0 2 0 0
16 BUKUMAADU 11 2 1 50 2 0 0
17 ULO 8 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 378 26 21 81 26 1 4
Lampiran 7
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
BULAN : Maret
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 SARIA 18 1 1 100 1 0 0
2 BOBO 16 1 1 100 1 0 0
3 BOBO JIKO 13 1 1 100 1 0 0
4 PAYO 17 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 20 3 2 67 3 0 0
6 BOBANEHENA 54 2 2 100 2 0 0
7 GALALA 27 1 1 100 1 0 0
8 GUAEMAADU 40 0 0 0 0 0 0
9 GUFASA 19 5 4 80 5 0 0
10 JALAN BARU 53 5 4 80 5 1 20
11 GAMLAMO 25 2 1 50 2 0 0
12 MATUI 9 1 1 100 1 0 0
13 GUAERIA 8 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 30 3 2 67 3 0 0
15 BUKUBUALAWA 10 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 11 1 1 100 1 0 0
17 ULO 8 1 1 100 1 0 0
Puskesmas 378 27 22 81 27 1 4
Lampiran 7
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
BULAN : April
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 SARIA 18 4 2 50 4 0 0
2 BOBO 16 1 1 100 1 0 0
3 BOBO JIKO 13 2 0 0 2 0 0
4 PAYO 17 3 3 100 3 0 0
5 PATENG 20 0 0 100 0 0 0
6 BOBANEHENA 54 1 1 100 1 0 0
7 GALALA 27 2 0 0 2 0 0
8 GUAEMAADU 40 3 3 100 3 0 0
9 GUFASA 19 2 2 100 2 0 0
10 JALAN BARU 53 3 3 100 3 0 0
11 GAMLAMO 25 1 1 100 1 0 0
12 MATUI 9 2 2 100 2 1 50
13 GUAERIA 8 1 1 100 1 0 0
14 TAURO 30 1 1 100 1 0 0
15 BUKUBUALAWA 10 2 2 100 2 0 0
16 BUKUMAADU 11 1 1 100 1 0 0
17 ULO 8 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 378 29 23 79 29 1 3
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari
FEBRUARI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan
sasaran
No Desa Bayi Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi bayi bayi bayi
bulan bayi % bayi % bayi % bayi % bayi % bayi
direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall masih ASI direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif
(6=5/ (9=8/ (12=1 (15=1 (18=1

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (10) (11) (13) (14) (16) (17) (19)
4*10 7*100 1/10* 4/13* 7/16*
0) ) 100) 100) 100)
1 SARIA 9 1 1 100 0 0 0 0 0 0 3 3 100 2 2 100 3
2 BOBO 7 1 1 100 4 4 100 0 0 0 1 1 100 0 0 0 1
3 BOBO JIKO 3 0 0 0 1 1 100 0 0 0 0 0 0 2 2 100 0
4 PAYO 7 2 2 100 2 2 100 1 1 100 0 0 0 0 0 0 2
5 PATENG 7 3 3 100 1 1 100 3 3 100 0 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 12 0 0 0 2 2 100 3 3 100 1 1 100 3 3 100 3
7 GALALA 20 1 1 100 5 5 100 5 5 100 3 3 100 5 0 0 1
8 GUAEMAADU 14 3 3 100 2 2 100 2 2 100 2 2 100 1 1 100 4
9 GUFASA 14 1 1 100 3 3 100 2 2 100 1 1 100 2 2 100 5
10 JALAN BARU 13 2 2 100 1 1 100 4 4 100 3 3 100 3 0 0 0
11 GAMLAMO 15 4 4 100 4 4 100 2 2 100 2 2 100 0 0 0 3
12 MATUI 5 0 0 0 1 1 100 0 0 0 1 1 100 3 2 66.67 0
13 GUAERIA 3 1 1 100 0 0 0 1 1 100 0 0 0 0 0 0 1

14 TAURO 11 1 1 100 2 2 100 1 1 100 1 1 100 3 3 100 3
15 BUKUBUALAWA 2 1 1 100 0 0 0 1 1 100 0 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 4 2 2 100 2 2 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 ULO 1 0 0 0 0 0 0 1 1 100 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 147 23 23 100 30 30 100 26 26 100 18 18 100 24 15 62.5 26
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari / Agustus
AGUSTUS
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan
sasaran
No Desa Bayi Jumlah
umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi bayi bayi bayi bayi
bulan bayi masih % bayi masih % bayi masih % bayi masih % bayi masih % bayi
ASI ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall
(6=5/ (9=8/ (12=1 (15=1 (18=1

(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (10) (11) (13) (14) (16) (17) (19)
4*10 7*100 1/10* 4/13* 7/16*
0) ) 100) 100) 100)
1 SARIA
2 BOBO
3 BOBO JIKO
4 PAYO
5 PATENG
6 BOBANEHENA
7 GALALA
8 GUAEMAADU
9 GUFASA
10 JALAN BARU
11 GAMLAMO
12 MATUI
13 GUAERIA
14 TAURO
15 BUKUBUALAWA
16 BUKUMAADU
17 ULO
Puskesmas
5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah
Jumlah bayi
bayi masih
% bayi %
masih ASI ASI
direcall Eksklusif
Eksklusif
(21=2 (24=2
(20) (22) (23)
0/19* 3/22*
100) 100)
0 0 9 6 66.67
0 0 7 6 85.71
0 0 3 3 100
0 0 7 5 71.43
0 0 7 7 100
0 0 12 9 75
0 0 20 14 70
0 0 14 10 71.43
0 0 14 9 64.29
0 0 13 10 76.92
0 0 15 12 80
0 0 5 4 80
1 100 3 3 100
0 0 11 8 72.73
0 0 2 2 100
0 0 4 4 100
0 0 1 1 100
1 3.846 147 113 76.87
5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah
Jumlah bayi
bayi masih
% bayi %
masih ASI ASI
direcall Eksklusif
Eksklusif
(21=2 (24=2
(20) (22) (23)
0/19* 3/22*
100) 100)
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Januari
Jumlah Bayi Umur 6 Jumlah Bati ASI Eksklusif

No Desa Jumlah sasaran Bayi %
Bulan
Masih Asi (√) Tidak Asi (X) Alpa (A)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8=5/4*100)
1 SARIA 18 14 10 4 0 71
2 BOBO 15 6 5 1 0 83
3 BOBO JIKO 12 3 3 0 0 100
4 PAYO 16 6 4 2 0 67
5 PATENG 19 10 6 4 0 60
6 BOBANEHENA 52 15 13 2 0 87
7 GALALA 26 21 18 3 0 86
8 GUAEMAADU 38 14 11 3 0 79
9 GUFASA 18 17 14 3 0 82
10 JALAN BARU 50 14 10 4 0 71
11 GAMLAMO 24 18 13 5 0 72
12 MATUI 8 5 3 2 0 60
13 GUAERIA 7 2 1 1 0 50
14 TAURO 28 14 12 2 0 86
15 BUKUBUALAWA 9 5 4 1 0 80
16 BUKUMAADU 11 2 2 0 0 100
17 ULO 8 2 2 0 0 100
Puskesmas 359 168 131 37 0 78
Lampiran 9

Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari
Jumlah Bayi Umur 0-6 Jumlah Bati ASI Eksklusif
Bulan Masih Asi (√) Tidak Asi (X) Alpa (A)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8=5/4*100)
1 SARIA 23 11 6 5 0 55
2 BOBO 18 8 6 2 0 75
3 BOBO JIKO 6 3 3 0 0 100
4 PAYO 14 8 5 3 0 63
5 PATENG 18 9 7 2 0 78
6 BOBANEHENA 24 14 9 5 0 64
7 GALALA 32 21 14 7 0 67
8 GUAEMAADU 29 17 10 7 0 59
9 GUFASA 22 16 9 7 0 56
10 JALAN BARU 25 17 10 7 0 59
11 GAMLAMO 27 18 12 6 0 67
12 MATUI 7 5 4 1 0 80
13 GUAERIA 7 3 3 0 0 100
14 TAURO 23 13 8 5 0 62
15 BUKUBUALAWA 11 3 2 1 0 67
16 BUKUMAADU 8 5 4 1 0 80
17 ULO 6 1 1 1 0 100
Puskesmas 300 172 113 59 0 66
Lampiran 9

Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Maret
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8=5/4*100)
1 SARIA 23 10 6 4 0 60
2 BOBO 17 8 7 1 0 88
3 BOBO JIKO 7 4 2 2 0 50
4 PAYO 15 7 6 1 0 86
5 PATENG 23 12 7 5 0 58
6 BOBANEHENA 25 14 8 6 0 57
7 GALALA 31 21 15 6 0 71
8 GUAEMAADU 30 16 11 5 0 69
9 GUFASA 25 19 12 7 0 0
10 JALAN BARU 26 17 12 5 0 71
11 GAMLAMO 28 17 12 5 0 71
12 MATUI 8 6 3 3 0 50
13 GUAERIA 7 3 2 1 0 67
14 TAURO 20 10 5 5 0 50
15 BUKUBUALAWA 7 4 4 0 0 100
16 BUKUMAADU 14 5 5 0 0 100
17 ULO 6 1 1 0 0 100
Puskesmas 312 174 118 56 0 68
Lampiran 9

Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : April
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8=5/4*100)
1 SARIA 21 7 4 3 0 57
2 BOBO 13 7 6 1 0 86
3 BOBO JIKO 8 6 6 0 0 100
4 PAYO 17 9 6 3 0 67
5 PATENG 22 12 7 5 0 58
6 BOBANEHENA 25 12 9 3 0 75
7 GALALA 29 17 9 8 0 53
8 GUAEMAADU 30 15 9 6 0 60
9 GUFASA 29 17 8 9 0 47
10 JALAN BARU 28 18 12 6 0 67
11 GAMLAMO 26 14 12 2 0 86
12 MATUI 9 8 5 3 0 63
13 GUAERIA 6 3 2 1 0 67
14 TAURO 23 13 10 3 0 77
15 BUKUBUALAWA 9 6 2 4 0 33
16 BUKUMAADU 12 6 4 2 0 67
17 ULO 7 2 2 0 0 100
Puskesmas 314 172 113 59 0 66
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Januari
Jumlah Kumulatif Komulatif Komulatif Komulatif

Sasaran Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
No Desa Kurus sampai kurus dapat % Kurus bulan kurus dapat % Kurus sampai kurus dapat %
Kurus PMT bulan ini PMT bulan ini PMT sampai
(proyeksi) bulan Lalu bulan ini
Lalu bulan ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10=4+7) (11=5+8) (12=11/10*100)
1 SARIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 0 0 0 1 1 100 1 1 100
3 BOBO JIKO 0 0 0 2 2 100 2 2 100
4 PAYO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 0 0 0 1 1 100 1 1 100
8 GUAEMAADU 0 0 0 1 1 100 1 1 100
9 GUFASA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 0 0 0 2 2 100 2 2 100
11 GAMLAMO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 MATUI 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 GUAERIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 0 0 0 5 5 100 5 5 100
15 BUKUBUALAWA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 ULO 0 0 0 1 1 100 1 1 100
Puskesmas 0 0 0 13 13 100 13 13 100
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari
Komulatif Komulatif
Jumlah Kumulatif Jumlah Komulatif Jumlah
Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Balita
Sasaran Balita Jumlah Balita kurus dapat Jumlah Balita kurus dapat
No Desa % Kurus bulan kurus dapat % %
Kurus Kurus sampai PMT bulan Kurus sampai PMT sampai
ini PMT bulan ini
Lalu bulan ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10=4+7) (11=5+8) (12=11/10*100)
1 SARIA 0 0 0 1 1 0 1 1 0
2 BOBO 1 1 0 2 2 100 3 3 100
3 BOBO JIKO 2 2 0 2 2 100 4 4 100
4 PAYO 0 0 0 4 4 0 4 4 0
5 PATENG 0 0 0 1 1 0 1 1 0
6 BOBANEHENA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 1 1 0 2 2 100 3 3 100
8 GUAEMAADU 1 1 0 3 3 100 4 4 100
9 GUFASA 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 2 2 0 3 3 100 5 5 100
11 GAMLAMO 0 0 0 3 3 0 3 3 0
12 MATUI 0 0 0 3 3 0 3 3 0
13 GUAERIA 0 0 0 2 2 0 2 2 0
14 TAURO 5 5 0 10 10 100 15 15 100
15 BUKUBUALAWA 0 0 0 1 1 0 1 1 0
16 BUKUMAADU 0 0 0 2 2 0 2 2 0
17 ULO 1 1 0 2 2 100 3 3 100
Puskesmas 13 13 0 41 41 100 54 54 100

Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Maret
Komulatif Komulatif
Sasaran Balita Jumlah Balita kurus dapat Jumlah Balita kurus dapat
No Desa % Kurus bulan kurus dapat % %
Kurus Kurus sampai PMT bulan Kurus sampai PMT sampai
ini PMT bulan ini
Lalu bulan ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10=4+7) (11=5+8) (12=11/10*100)
1 SARIA 1 1 0 3 3 100 4 4 0
2 BOBO 3 3 0 0 0 0 3 3 100
3 BOBO JIKO 4 4 0 1 1 100 5 5 100
4 PAYO 4 4 0 0 0 0 4 4 0
5 PATENG 1 1 0 0 0 0 1 1 0
6 BOBANEHENA 0 0 0 2 2 100 2 2 0
7 GALALA 3 3 0 0 0 0 3 3 100
8 GUAEMAADU 4 4 0 0 0 0 4 4 100
9 GUFASA 0 0 0 4 4 100 4 4 0
10 JALAN BARU 5 5 0 0 0 0 5 5 100
11 GAMLAMO 3 3 0 0 0 0 3 3 0
12 MATUI 3 3 0 0 0 0 3 3 0
13 GUAERIA 2 2 0 1 1 100 3 3 0
14 TAURO 15 15 0 2 2 100 17 17 100
15 BUKUBUALAWA 1 1 0 1 1 100 2 2 0
16 BUKUMAADU 2 2 0 3 3 100 5 5 0
17 ULO 3 3 0 1 1 100 4 4 100
Puskesmas 54 54 0 18 18 100 72 72 100

Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : April
Komulatif Komulatif
Sasaran Balita Jumlah Balita kurus dapat Jumlah Balita
No Desa % Kurus bulan kurus dapat % Kurus sampai kurus dapat %
Kurus Kurus sampai
(proyeksi) bulan Lalu PMT bulan ini PMT bulan ini bulan ini PMT sampai
Lalu bulan ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10=4+7) (11=5+8) (12=11/10*100)
1 SARIA 4 4 0 0 0 0 4 4 100
2 BOBO 3 3 0 0 0 0 3 3 100
3 BOBO JIKO 5 5 0 0 0 0 5 5 100
4 PAYO 4 4 0 0 0 0 4 4 100
5 PATENG 1 1 0 0 0 0 1 1 100
6 BOBANEHENA 2 2 0 0 0 0 2 2 100
7 GALALA 3 3 0 0 0 0 3 3 100
8 GUAEMAADU 4 4 0 0 0 0 4 4 100
9 GUFASA 4 4 0 0 0 0 4 4 100
10 JALAN BARU 5 5 0 0 0 0 5 5 100
11 GAMLAMO 3 3 0 1 1 100 4 4 100
12 MATUI 3 3 0 0 0 0 3 3 100
13 GUAERIA 3 3 0 0 0 0 3 3 100
14 TAURO 17 17 0 0 0 0 17 17 100
15 BUKUBUALAWA 2 2 0 0 0 0 2 2 100
16 BUKUMAADU 5 5 0 0 0 0 5 5 100
17 ULO 4 4 0 1 1 100 5 5 100
Puskesmas 72 72 0 2 2 100 74 74 100
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari
Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 6-59

Jumlah sasaran balita Jumlah Bayi 6-11 Jumlah Balita 12-59 Jumlah balita 12-59 Jumlah Balita 6-59 bulan
No Desa bulan dapat % % dapat Vitamin
umur 6 - 59 bulan bulan bulan bulan dapat Vitamin A bulan
Vitamin A A
(3) (4) (5) (7) (8) (10) (11)

(1) (2) (6=5/4*100) (9=8/7*100)
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T
1 SARIA 32 38 70 7 7 14 7 7 14 100 25 31 56 25 31 56 100 32 38 70 32 38 70
2 BOBO 37 27 64 7 4 11 7 4 11 100 30 23 53 30 23 53 100 37 27 64 37 27 64
3 BOBO JIKO 26 21 47 1 2 3 1 2 3 100 25 19 44 25 19 44 100 26 21 47 26 21 47
4 PAYO 26 26 52 2 5 7 2 5 7 100 24 21 45 24 21 45 100 26 26 52 26 26 52
5 PATENG 52 29 81 8 3 11 8 3 11 100 44 26 70 44 24 68 97 52 29 81 52 27 79
6 BOBANEHENA 67 63 130 8 4 12 8 4 12 100 59 59 118 56 57 113 96 67 63 130 64 61 125
7 GALALA 62 40 102 9 2 11 9 2 11 100 53 38 91 53 38 91 100 62 40 102 62 40 102
8 GUAEMAADU 68 70 138 9 6 15 9 6 15 100 59 64 123 57 62 119 97 68 70 138 66 68 134
9 GUFASA 23 31 54 5 3 8 5 3 8 100 18 28 46 18 28 46 100 23 31 54 23 31 54
10 JALAN BARU 62 40 102 8 5 13 8 5 13 100 54 35 89 52 33 85 96 62 40 102 60 38 98
11 GAMLAMO 59 28 87 10 2 12 10 2 12 100 49 26 75 47 24 71 95 59 28 87 57 26 83
12 MATUI 14 17 31 2 0 2 2 0 2 100 12 17 29 12 17 29 100 14 17 31 14 17 31
13 GUAERIA 12 11 23 3 1 4 3 1 4 100 9 10 19 9 10 19 100 12 11 23 12 11 23
14 TAURO 43 44 87 6 5 11 6 5 11 100 37 39 76 39 39 78 103 43 44 87 45 44 89
15 BUKUBUALAWA 25 22 47 5 4 9 5 4 9 100 20 18 38 20 18 38 100 25 22 47 25 22 47

16 BUKUMAADU 14 12 26 2 2 4 2 2 4 100 12 10 22 12 10 22 100 14 12 26 14 12 26
17 ULO 24 10 34 4 1 5 4 1 5 100 20 9 29 20 9 29 100 24 10 34 24 10 34
Puskesmas 646 529 1175 96 56 152 96 56 152 100 550 473 1023 543 463 1006 98 646 529 1175 639 519 1158
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari / Agustus
Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 6-59
Jumlah sasaran balita Jumlah Bayi 6-11 Jumlah Balita 12-59 Jumlah balita 12-59 Jumlah Balita 6-59 bulan
No Desa bulan dapat % % dapat Vitamin
umur 6 - 59 bulan bulan bulan bulan dapat Vitamin A bulan
Vitamin A A
(3) (4) (5) (7) (8) (10) (11)
(1) (2) (6=5/4*100) (9=8/7*100)
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T
1 SARIA
2 BOBO
3 BOBO JIKO
4 PAYO
5 PATENG
6 BOBANEHENA
7 GALALA
8 GUAEMAADU
9 GUFASA
10 JALAN BARU
11 GAMLAMO
12 MATUI
13 GUAERIA
14 TAURO
15 BUKUBUALAWA
16 BUKUMAADU
17 ULO
Puskesmas
%
(12=11/10*100)
100
100
100
100
98
96
100
97
100
96
95
100
100
102
100
100
100
99
(12=11/10*100)
FORMULIR REKAPITULASI KASUS GIZI BURUK YANG MENDAPAT PERAWATAN
Kabupaten : Halmahera Barat
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Januari
Total Kasus Gizi Buruk,

Jumlah Kasus Balita Gizi Jumlah Kasus Gizi Buruk,
Total kasus (kumulatif mendapat perawatan persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
No Desa buruk ditemukan bulan sampai bulan ini) mendapat perawatan (kumulatif sampai bulan mendapat perawatan membaik di bulan ini meninggal dibulan ini
ini pertama kali di bulan ini ini)
(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

1 SARIA 0 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 0 0 0 0 0 0 0
3 BOBO JIKO 0 0 0 0 0 0 0
4 PAYO 0 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 0 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 0 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 0 0 0 0 0 0 0
8 GUAEMAADU 0 0 0 0 0 0 0
9 GUFASA 0 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 0 0 0 0 0 0 0
11 GAMLAMO 0 0 0 0 0 0 0
12 MATUI 0 0 0 0 0 0 0
13 GUAERIA 0 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 0 0 0 0 0 0 0
15 BUKUBUALAWA 0 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 1 1 1 1 100 0 0
17 ULO 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 1 1 1 1 100 0 0
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)

1 SARIA 0 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 1 1 1 1 100 0 0
3 BOBO JIKO 1 1 1 1 100 0 0
4 PAYO 0 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 0 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 0 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 0 0 0 0 0 0 0
8 GUAEMAADU 0 0 0 0 0 0 0
9 GUFASA 0 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 0 0 0 0 0 0 0
11 GAMLAMO 0 0 0 0 0 0 0
12 MATUI 0 0 0 0 0 0 0
13 GUAERIA 0 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 1 1 1 1 100 0 0
15 BUKUBUALAWA 0 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 1 1 1 1 100 0 0
17 ULO 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 4 4 4 4 100 0 0
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Maret
(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)
1 SARIA 0 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 1 1 1 1 100 0 0
3 BOBO JIKO 1 1 1 1 100 1 0
4 PAYO 0 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 0 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 0 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 0 0 0 0 0 0 0
8 GUAEMAADU 0 0 0 0 0 0 0
9 GUFASA 0 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 0 0 0 0 0 0 0
11 GAMLAMO 0 0 0 0 0 0 0
12 MATUI 0 0 0 0 0 1 0
13 GUAERIA 0 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 1 1 1 1 100 1 0
15 BUKUBUALAWA 0 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 1 1 1 1 100 0 0
17 ULO 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 4 4 4 4 100 0 0

Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : April
Jumlah Kasus Balita Gizi Total kasus (kumulatif Jumlah Kasus Gizi Buruk, mendapat perawatan persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9)
1 SARIA 0 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 1 0 0 0 0 0 0
3 BOBO JIKO 1 0 0 0 0 1 0
4 PAYO 0 0 0 0 0 0 0
5 PATENG 0 0 0 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 0 0 0 0 0 0 0
7 GALALA 0 0 0 0 0 0 0
8 GUAEMAADU 0 0 0 0 0 0 0
9 GUFASA 0 0 0 0 0 0 0
10 JALAN BARU 1 1 1 1 100 0 0
11 GAMLAMO 0 0 0 0 0 0 0
12 MATUI 1 1 1 1 100 1 0
13 GUAERIA 0 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 1 0 0 0 0 1 0
15 BUKUBUALAWA 0 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 1 0 0 0 0 0 0
17 ULO 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 6 2 2 2 100 3 0
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Januari
Baduta (0 - 23 Bulan)
Jumlah Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita

Sasaran Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita tidak naik berat
No Desa Jumlah Balita (S) tidak ditimbang ditimbang naik berat
Balita Ditimbang (D) % punya KMS (K) % Baru (B) % badannya 2 kali %
bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N)
(proyeksi) D/S K/S N/D' (2T) 2T/D'
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SARIA 21 22 43 21 18 39 90.7 21 22 43 100 0 0 0 0 0 0 21 18 39 17 15 32 82.05 0 0 0 0
2 BOBO 15 12 27 13 9 22 81.48 15 12 27 100 1 2 3 1 1 2 11 6 17 11 6 17 100 0 0 0 0
3 BOBO JIKO 12 11 23 11 11 22 95.65 12 11 23 100 0 1 1 0 0 0 11 10 21 7 8 15 71.43 0 0 0 0
4 PAYO 7 19 26 6 16 22 84.62 7 19 26 100 1 1 2 0 0 0 5 15 20 5 14 19 95 0 0 0 0
5 PATENG 22 12 34 18 9 27 79.41 22 12 34 100 1 0 1 0 0 0 17 9 26 14 9 23 88.46 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 38 29 67 36 26 62 92.54 38 29 67 100 1 1 2 0 0 0 35 25 60 30 20 50 83.33 0 0 0 0
7 GALALA 33 19 52 31 18 49 94.23 33 19 52 100 3 3 6 1 2 3 27 13 40 25 13 38 95 0 0 0 0
8 GUAEMAADU 31 34 65 31 33 64 98.46 31 34 65 100 2 0 2 0 0 0 29 33 62 29 33 62 100 0 0 0 0
9 GUFASA 19 22 41 15 19 34 82.93 19 22 41 100 1 2 3 0 0 0 14 17 31 12 16 28 90.32 1 1 2 5.882
10 JALAN BARU 30 27 57 26 25 51 89.47 30 27 57 100 1 1 2 0 0 0 25 24 49 24 23 47 95.92 0 0 0 0
11 GAMLAMO 34 13 47 30 13 43 91.49 34 13 47 100 2 4 6 0 0 0 28 9 37 28 9 37 100 0 0 0 0
12 MATUI 4 12 16 3 8 11 68.75 4 12 16 100 0 1 1 0 0 0 3 7 10 3 6 9 90 0 0 0 0
13 GUAERIA 7 5 12 3 5 8 66.67 7 5 12 100 0 0 0 0 0 0 3 5 8 6 5 11 137.5 0 0 0 0
14 TAURO 32 16 48 32 16 48 100 32 16 48 100 2 0 2 0 0 0 30 16 46 25 12 37 80.43 0 2 2 4.167
15 BUKUBUALAWA 8 13 21 8 5 13 61.9 8 13 21 100 0 0 0 1 0 1 7 5 12 2 3 5 41.67 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 9 18 27 9 7 16 59.26 9 18 27 100 1 0 1 0 0 0 8 7 15 8 7 15 100 0 0 0 0

17 ULO 14 19 33 12 3 15 45.45 14 19 33 100 0 0 0 0 0 0 12 3 15 12 3 15 100 0 0 0 0
Puskesmas 336 303 639 305 241 546 85.45 336 303 639 100 16 16 32 3 3 6 286 222 508 258 202 460 90.55 1 3 4 0.733
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari
Jumlah Jumlah balita

Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita
Sasaran Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita tidak naik berat
No Desa Jumlah Balita (S) % % tidak ditimbang ditimbang naik berat % %
Balita Ditimbang (D) punya KMS (K) Baru (B) badannya 2 kali
D/S K/S bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) N/D' 2T/D'
(proyeksi) (2T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SARIA 21 22 43 21 22 43 100 21 22 43 100 0 1 1 0 5 5 21 16 37 15 9 24 64.86 0 0 0 0

2 BOBO 12 13 26 14 12 26 100 12 13 25 96.15 1 0 1 2 3 5 11 9 20 11 9 20 100 0 0 0 0
3 BOBO JIKO 14 21 35 11 9 20 57 14 21 35 100 0 0 0 0 0 0 11 9 20 10 7 17 85 1 0 1 5
4 PAYO 7 20 27 7 20 27 100 7 20 27 100 0 2 2 1 3 4 6 15 21 4 9 13 61.9 0 0 0 0
5 PATENG 22 12 34 22 11 33 97 22 12 34 100 2 0 2 3 3 6 17 8 25 17 5 22 88 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 35 29 64 35 29 64 100 35 29 64 100 0 0 0 0 0 0 35 29 64 35 29 64 100 0 0 0 0
7 GALALA 37 22 59 37 22 59 100 37 22 59 100 0 0 0 2 1 3 35 21 56 32 20 52 92.86 0 0 0 0
8 GUAEMAADU 31 35 66 31 34 65 98 31 35 66 100 1 2 3 0 0 0 30 32 62 28 30 58 93.55 0 0 0 0
9 GUFASA 19 22 41 16 20 36 88 19 22 41 100 0 1 1 1 1 2 15 18 33 9 17 26 78.79 0 0 0 0
10 JALAN BARU 32 28 60 28 27 55 92 32 28 60 100 2 0 2 3 3 6 23 24 47 19 19 38 80.85 0 0 0 0
11 GAMLAMO 33 14 47 33 14 47 100 33 14 47 100 1 3 4 0 0 0 32 11 43 32 11 43 100 0 0 0 0
12 MATUI 3 9 12 3 9 12 100 3 9 12 100 0 0 0 0 1 1 3 8 11 3 5 8 72.73 0 0 0 0
13 GUAERIA 6 7 13 6 7 13 100 6 7 13 100 1 0 1 0 0 0 5 7 12 4 3 7 58.33 0 0 0 0
14 TAURO 25 15 40 24 15 39 98 25 15 40 100 1 0 1 0 0 0 23 15 38 20 15 35 92.11 1 0 1 3
15 BUKUBUALAWA 9 6 15 8 6 14 93 9 6 15 100 1 1 2 0 0 0 7 5 12 3 3 6 50 2 1 3 21
16 BUKUMAADU 9 11 20 9 11 20 100 9 11 20 100 0 2 2 0 2 2 9 7 16 7 4 11 68.75 0 0 0 0
17 ULO 14 4 18 13 3 16 89 14 4 18 100 0 0 0 2 1 3 11 2 13 10 2 12 92.31 1 0 1 6
Puskesmas 329 290 619 318 271 589 95 329 290 619 100 10 12 22 14 23 37 294 236 530 259 197 456 86 5 1 6 1
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Maret
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita
No Desa Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita tidak naik berat
Balita Jumlah Balita (S) % % tidak ditimbang ditimbang naik berat % %
Ditimbang (D) punya KMS (K) Baru (B) badannya 2 kali
(proyeksi) D/S K/S bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N) N/D' 2T/D'
(2T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SARIA 22 18 40 22 18 40 100 22 18 40 100 1 0 1 0 0 0 21 18 39 19 18 37 94.87 0 0 0 0
2 BOBO 13 13 26 13 12 25 96 13 13 26 100 0 1 1 0 0 0 13 11 24 13 12 25 104 0 0 0 0
3 BOBO JIKO 12 9 21 13 9 22 105 12 9 21 100 1 0 1 0 0 0 12 9 21 5 5 10 47.62 1 1 2 9
4 PAYO 7 20 27 7 20 27 100 7 20 27 100 0 1 1 0 0 0 7 19 26 7 18 25 96.15 0 0 0 0
5 PATENG 25 14 39 25 14 39 100 25 14 39 100 2 1 3 5 0 5 18 13 31 16 12 28 90.32 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 33 29 62 33 29 62 100 33 29 62 100 1 0 1 0 0 0 32 29 61 32 29 61 100 0 0 0 0
7 GALALA 34 16 50 30 14 44 88 34 16 50 100 0 1 1 0 0 0 30 13 43 28 11 39 90.7 0 0 0 0
8 GUAEMAADU 31 33 64 31 31 62 97 30 31 61 95.31 0 0 0 0 0 0 31 31 62 30 31 61 98.39 0 0 0 0

9 GUFASA 18 25 43 16 23 39 91 18 25 43 100 2 4 6 0 0 0 14 19 33 11 16 27 81.82 2 1 3 8
10 JALAN BARU 35 29 64 31 28 59 92 35 29 64 100 3 2 5 0 0 0 28 26 54 28 25 53 98.15 0 0 0 0
11 GAMLAMO 33 15 48 33 15 48 100 33 15 48 100 1 1 2 0 0 0 32 14 46 32 14 46 100 0 0 0 0
12 MATUI 4 8 12 4 7 11 92 4 8 12 100 1 0 1 0 0 0 3 7 10 1 5 6 60 0 0 0 0
13 GUAERIA 7 6 13 7 6 13 100 7 6 13 100 0 0 0 0 0 0 7 6 13 6 5 11 84.62 0 1 1 8
14 TAURO 26 16 42 25 15 40 95 24 16 40 95.24 1 1 2 0 0 0 24 14 38 17 12 29 76.32 0 0 0 0
15 BUKUBUALAWA 9 6 15 8 6 14 93 9 6 15 100 0 0 0 0 0 0 8 6 14 4 6 10 71.43 2 0 2 14
16 BUKUMAADU 12 9 21 12 9 21 100 12 9 21 100 1 0 1 1 0 1 10 9 19 10 7 17 89.47 0 0 0 0
17 ULO 13 3 16 13 3 16 100 13 3 16 100 1 0 1 0 1 1 12 2 14 12 2 14 100 0 0 0 0
Puskesmas 334 269 603 323 259 582 97 331 267 598 99.17 15 12 27 6 1 7 302 246 548 271 228 499 91.06 5 3 8 1
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : April

Sasaran Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Bayi Baru tidak naik berat
No Desa Jumlah Balita (S) Ditimbang (D) % punya KMS (K) % (B) tidak ditimbang ditimbang naik berat % badannya 2 kali %
Balita bulan lalu (O) terkoreksi (D') badannya (N)
(proyeksi) D/S K/S N/D' (2T) 2T/D'
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 SARIA 22 18 40 17 11 28 70 22 18 40 100 2 2 4 0 0 0 15 9 24 16 10 26 108 0 0 0 0

2 BOBO 13 14 27 13 14 27 100 13 14 27 100 1 0 1 1 2 3 11 12 23 11 11 22 95.65 0 0 0 0
3 BOBO JIKO 13 10 23 12 10 22 96 13 10 23 100 0 2 2 0 0 0 12 8 20 9 8 17 85 0 0 0 0
4 PAYO 9 21 30 9 18 27 90 9 21 30 100 2 1 3 0 0 0 7 17 24 4 14 18 75 0 0 0 0
5 PATENG 25 14 39 21 11 32 82 25 14 39 100 0 0 0 0 1 1 21 10 31 17 8 25 80.65 0 0 0 0
6 BOBANEHENA 35 27 62 34 26 60 97 35 27 62 100 1 0 1 0 0 0 33 26 59 13 26 39 66.1 0 0 0 0
7 GALALA 33 17 50 30 17 47 94 33 17 50 100 1 1 2 1 2 3 28 14 42 24 11 35 83.33 0 1 1 2
8 GUAEMAADU 33 33 66 33 31 64 97 33 33 66 100 3 0 3 0 0 0 30 31 61 28 28 56 91.8 0 0 0 0
9 GUFASA 18 24 42 17 23 40 95 18 24 42 100 2 1 3 0 0 0 15 22 37 15 21 36 97.3 0 0 0 0
10 JALAN BARU 35 30 65 29 26 55 85 35 30 65 100 1 2 3 0 0 0 28 24 52 23 19 42 80.77 0 0 0 0
11 GAMLAMO 33 14 47 32 14 46 98 33 14 47 100 1 0 1 0 0 0 31 14 45 28 12 40 88.89 0 0 0 0
12 MATUI 5 7 12 4 7 11 92 5 7 12 100 1 1 2 0 0 0 3 6 9 3 5 8 88.89 0 0 0 0
13 GUAERIA 8 7 15 8 7 15 100 8 7 15 100 1 0 1 0 0 0 7 7 14 7 6 13 92.86 0 0 0 0
14 TAURO 24 18 42 21 17 38 90 24 18 42 100 2 0 2 0 2 2 19 15 34 17 12 29 85.29 0 0 0 0
15 BUKUBUALAWA 9 7 16 7 7 14 88 9 7 16 100 1 1 2 0 0 0 6 6 12 4 6 10 83.33 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 13 9 22 12 9 21 95 13 9 22 100 1 0 1 0 0 0 11 9 20 6 5 11 55 0 0 0 0
17 ULO 13 3 16 13 3 16 100 13 3 16 100 0 0 0 0 0 0 13 3 16 8 2 10 62.5 0 0 0 0
Puskesmas 341 273 614 312 251 563 92 341 273 614 100 20 11 31 2 7 9 290 233 523 233 204 437 83.56 0 1 1 0
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Januari
Jumlah Jumlah Balita tidak Jumlah balita

Sasaran Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Baru Jumlah ba
No Desa Jumlah Balita (S) ditimbang bulan ditimbang
Balita Ditimbang (D) % punya KMS (K) (B) berat badan
% K/S lalu (O) terkoreksi (D')
(proyeksi) D/S
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 SARIA 18 18 36 14 14 28 78 15 15 30 83 0 0 0 0 1 1 14 13 27 11
2 BOBO 24 21 45 20 15 35 78 21 18 39 87 0 0 0 0 1 1 20 14 34 20
3 BOBO JIKO 17 15 32 16 15 31 97 15 13 28 88 0 0 0 0 0 0 16 15 31 10
4 PAYO 22 14 36 20 12 32 89 20 12 32 89 0 0 0 0 0 0 20 12 32 20
5 PATENG 35 24 59 29 8 37 63 30 20 50 85 0 0 0 0 0 0 29 8 37 26
6 BOBANEHENA 36 40 76 35 39 74 97 32 38 70 92 0 0 0 0 0 0 35 39 74 35
7 GALALA 44 27 71 27 16 43 61 40 24 64 90 0 0 0 9 3 12 18 13 31 17
8 GUAEMAADU 45 36 81 44 35 79 98 40 32 72 89 0 0 0 0 0 0 44 35 79 30
9 GUFASA 9 17 26 7 13 20 77 9 17 26 100 0 0 0 0 0 0 7 13 20 6
10 JALAN BARU 35 19 54 32 18 50 93 30 17 47 87 0 0 0 0 0 0 32 18 50 28
11 GAMLAMO 36 22 58 26 14 40 69 32 20 52 90 0 0 0 0 0 0 26 14 40 26
12 MATUI 11 12 23 11 11 22 96 11 12 23 100 0 0 0 0 0 0 11 11 22 9
13 GUAERIA 8 5 13 7 5 12 92 8 5 13 100 0 0 0 0 0 0 7 5 12 6
14 TAURO 27 32 59 24 28 52 88 25 28 53 90 0 0 0 1 0 1 23 28 51 17
15 BUKUBUALAWA 12 7 19 12 7 19 100 11 6 17 89 0 0 0 0 0 0 12 7 19 10
16 BUKUMAADU 17 12 29 9 7 16 55 15 12 27 93 0 0 0 0 0 0 9 7 16 9
17 ULO 11 6 17 9 6 15 88 11 6 17 100 0 0 0 0 0 0 9 6 15 9
Puskesmas 407 327 734 342 263 605 82 365 295 660 90 0 0 0 10 5 15 332 258 590 289
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Januari
Baduta (0 - 59 Bu
Jumlah balita tidak Jumlah

Jumlah balita naik Sasaran Jumlah Balita Jumlah Balita punya Jumlah Balita
naik berat No Desa Jumlah Balita (S)
berat badannya (N) % % Balita Ditimbang (D) KMS (K) Baru (B)
badannya 2 kali (2T) % D/S % K/S
N/D' 2T/D' (proyeksi)
P T L P T L P T L P T L P T L P
25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
11 22 81 0 0 0 0 1 SARIA 39 40 79 35 32 67 85 36 37 73 92 0 0
14 34 100 0 0 0 0 2 BOBO 39 33 72 33 24 57 79 36 30 66 92 1 2
8 18 58 0 0 0 0 3 BOBO JIKO 29 26 55 27 26 53 96 27 24 51 93 0 1
12 32 100 0 0 0 0 4 PAYO 29 33 62 26 28 54 87 27 31 58 94 1 1
7 33 89 0 0 0 0 5 PATENG 57 36 93 47 17 64 69 52 32 84 90 1 0
39 74 100 0 0 0 0 6 BOBANEHENA 74 69 143 71 65 136 95 70 67 137 96 1 1
11 28 90 0 0 0 0 7 GALALA 77 46 123 58 34 92 75 73 43 116 94 3 3
25 55 70 0 0 0 0 8 GUAEMAADU 76 70 146 75 68 143 98 71 66 137 94 2 0
11 17 85 0 0 0 0 9 GUFASA 28 39 67 22 32 54 81 28 39 67 100 1 2
16 44 88 0 0 0 0 10 JALAN BARU 65 46 111 58 43 101 91 60 44 104 94 1 1
14 40 100 0 0 0 0 11 GAMLAMO 70 35 105 56 27 83 79 66 33 99 94 2 4
8 17 77 0 0 0 0 12 MATUI 15 24 39 14 19 33 85 15 24 39 100 0 1
4 10 83 0 0 0 0 13 GUAERIA 15 10 25 10 10 20 80 15 10 25 100 0 0
20 37 73 2 1 3 6 14 TAURO 59 48 107 56 44 100 93 57 44 101 94 2 0
5 15 79 0 0 0 0 15 BUKUBUALAWA 20 20 40 20 12 32 80 19 19 38 95 0 0
7 16 100 0 0 0 0 16 BUKUMAADU 26 30 56 18 14 32 57 24 30 54 96 1 0
6 15 100 0 0 0 0 17 ULO 25 25 50 21 9 30 60 25 25 50 100 0 0
218 507 86 2 1 3 1 Puskesmas 743 630 1373 647 504 1151 84 701 598 1299 95 16 16
PITULASI SKDN
AS JAILOLO TAHUN 2019

Jumlah Balita Jumlah balita naik tidak naik berat
tidak ditimbang ditimbang terkoreksi berat %
Baru (B) badannya (N) % badannya 2 kali 2T/D
bulan lalu (O) (D')
N/D' (2T)
'
T L P T L P T L P T L P T
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 1 1 35 31 66 28 26 54 82 0 0 0 0
3 1 2 3 31 20 51 31 20 51 100 0 0 0 0
1 0 0 0 27 25 52 17 16 33 63 0 0 0 0
2 0 0 0 25 27 52 25 26 51 98 0 0 0 0
1 0 0 0 46 17 63 40 16 56 89 0 0 0 0
2 0 0 0 70 64 134 65 59 124 93 0 0 0 0
6 10 5 15 45 26 71 42 24 66 93 0 0 0 0
2 0 0 0 73 68 141 59 58 117 83 0 0 0 0
3 0 0 0 21 30 51 18 27 45 88 1 1 2 4
2 0 0 0 57 42 99 52 39 91 92 0 0 0 0
6 0 0 0 54 23 77 54 23 77 100 0 0 0 0
1 0 0 0 14 18 32 12 14 26 81 0 0 0 0
0 0 0 0 10 10 20 12 9 21 105 0 0 0 0
2 1 0 1 53 44 97 42 32 74 76 2 3 5 5
0 1 0 1 19 12 31 12 8 20 65 0 0 0 0
1 0 0 0 17 14 31 17 14 31 100 0 0 0 0
0 0 0 0 21 9 30 21 9 30 100 0 0 0 0
32 13 8 21 618 480 1098 547 420 967 88 3 4 7 1

Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Januari
Jumlah Jumlah balita tidak
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita
No Desa Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Baru Jumlah balita naik naik berat
Balita Jumlah Balita (S) % % tidak ditimbang ditimbang %
Ditimbang (D) punya KMS (K) (B) berat badannya (N) badannya 2 kali
(proyeksi) D/S K/S bulan lalu (O) terkoreksi (D') N/D' (2T)
L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P T L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 SARIA 18 18 36 14 14 28 78 15 15 30 83 0 0 0 0 1 1 14 13 27 11 11 22 81 0 0
2 BOBO 24 21 45 20 15 35 78 21 18 39 87 0 0 0 0 1 1 20 14 34 20 14 34 100 0 0
3 BOBO JIKO 17 15 32 16 15 31 97 15 13 28 88 0 0 0 0 0 0 16 15 31 10 8 18 58 0 0
4 PAYO 22 14 36 20 12 32 89 20 12 32 89 0 0 0 0 0 0 20 12 32 20 12 32 100 0 0
5 PATENG 35 24 59 29 8 37 63 30 20 50 85 0 0 0 0 0 0 29 8 37 26 7 33 89 0 0
6 BOBANEHENA 36 40 76 35 39 74 97 32 38 70 92 0 0 0 0 0 0 35 39 74 35 39 74 100 0 0
7 GALALA 44 27 71 27 16 43 61 40 24 64 90 0 0 0 9 3 12 18 13 31 17 11 28 90 0 0
8 GUAEMAADU 45 36 81 44 35 79 98 40 32 72 89 0 0 0 0 0 0 44 35 79 30 25 55 70 0 0
9 GUFASA 9 17 26 7 13 20 77 9 17 26 100 0 0 0 0 0 0 7 13 20 6 11 17 85 0 0
10 JALAN BARU 35 19 54 32 18 50 93 30 17 47 87 0 0 0 0 0 0 32 18 50 28 16 44 88 0 0
11 GAMLAMO 36 22 58 26 14 40 69 32 20 52 90 0 0 0 0 0 0 26 14 40 26 14 40 100 0 0
12 MATUI 11 12 23 11 11 22 96 11 12 23 100 0 0 0 0 0 0 11 11 22 9 8 17 77 0 0
13 GUAERIA 8 5 13 7 5 12 92 8 5 13 100 0 0 0 0 0 0 7 5 12 6 4 10 83 0 0
14 TAURO 27 32 59 24 28 52 88 25 28 53 90 0 0 0 1 0 1 23 28 51 17 20 37 73 2 1
15 BUKUBUALAWA 12 7 19 12 7 19 100 11 6 17 89 0 0 0 0 0 0 12 7 19 10 5 15 79 0 0
16 BUKUMAADU 17 12 29 9 7 16 55 15 12 27 93 0 0 0 0 0 0 9 7 16 9 7 16 100 0 0
17 ULO 11 6 17 9 6 15 88 11 6 17 100 0 0 0 0 0 0 9 6 15 9 6 15 100 0 0
Puskesmas 407 327 734 342 263 605 82 365 295 660 90 0 0 0 10 5 15 332 258 590 289 218 507 86 2 1
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 SARIA 17 19 36 17 19 36 100 14 17 31 86 0 0 0 3 4 7 14 15 29 10 13 23 79 0 0
2 BOBO 25 19 44 21 17 38 86 22 16 38 86 0 0 0 2 5 7 19 12 31 18 12 30 97 1 0
3 BOBO JIKO 15 16 31 15 16 31 100 12 14 26 84 0 0 0 1 0 1 14 16 30 4 12 16 53 3 1
4 PAYO 22 14 36 21 13 34 94 20 12 32 89 0 0 0 1 2 3 20 11 31 13 11 24 77 0 0
5 PATENG 36 13 49 36 10 46 94 32 11 43 88 0 0 0 1 2 3 35 8 43 33 8 41 95 0 0
6 BOBANEHENA 40 37 77 37 36 73 95 36 32 68 88 0 0 0 1 1 2 36 35 71 36 35 71 100 0 0
7 GALALA 42 29 71 42 29 71 100 35 29 64 90 0 0 0 11 10 21 31 19 50 24 17 41 82 0 0
8 GUAEMAADU 44 42 86 42 41 83 97 38 38 76 88 0 0 0 0 0 0 42 41 83 34 26 60 72 0 0
9 GUFASA 9 18 27 7 14 21 78 9 16 25 93 0 0 0 0 0 0 7 14 21 7 14 21 100 0 0
10 JALAN BARU 37 19 56 33 18 51 91 30 16 46 82 0 0 0 2 0 2 31 18 49 23 11 34 69 1 1
11 GAMLAMO 35 22 57 34 21 55 96 30 20 50 88 0 0 0 10 7 17 24 14 38 24 14 38 100 0 0
12 MATUI 11 13 24 11 13 24 100 10 11 21 88 0 0 0 0 0 0 11 13 24 9 11 20 83 0 0
13 GUAERIA 8 5 13 8 5 13 100 8 5 13 100 0 0 0 1 0 1 7 5 12 5 3 8 67 0 0
14 TAURO 27 30 57 26 29 55 96 22 27 49 86 0 0 0 4 3 7 22 26 48 18 21 39 81 1 2
15 BUKUBUALAWA 12 7 19 12 6 18 95 10 6 16 84 0 0 0 0 0 0 12 6 18 9 3 12 67 0 0
16 BUKUMAADU 17 13 30 15 12 27 90 15 10 25 83 0 0 0 5 2 7 10 10 20 6 6 12 60 0 0
17 ULO 11 6 17 11 6 17 100 10 5 15 88 0 0 0 1 0 1 10 6 16 10 6 16 100 0 0
Puskesmas 408 322 730 388 305 693 95 353 285 638 87 0 0 0 43 36 79 345 269 614 283 223 506 82 6 4
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Maret
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 SARIA 17 21 38 17 21 38 100 15 18 33 87 0 0 0 0 0 0 17 21 38 16 18 34 89 0 0
2 BOBO 25 18 43 25 18 43 100 22 16 38 88 0 0 0 2 1 3 23 17 40 2 17 19 48 0 0
3 BOBO JIKO 15 15 30 15 15 30 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 15 30 10 10 20 67 3 0
4 PAYO 21 13 34 21 13 34 100 19 11 30 88 0 0 0 0 1 1 21 12 33 17 9 26 79 0 0
5 PATENG 33 17 50 33 17 50 100 30 15 45 90 0 0 0 0 0 0 33 17 50 17 15 32 64 0 0
6 BOBANEHENA 38 41 79 38 41 79 100 35 35 70 89 0 0 0 3 2 5 35 39 74 26 39 65 88 0 0
7 GALALA 42 32 74 35 30 65 88 35 30 65 88 0 0 0 0 0 0 35 30 65 35 30 65 100 0 0
8 GUAEMAADU 42 42 84 41 40 81 96 37 38 75 89 0 0 0 0 0 0 41 40 81 40 40 80 99 0 0
9 GUFASA 12 19 31 9 15 24 77 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 15 24 8 14 22 92 0 0
10 JALAN BARU 36 19 55 33 18 51 93 32 17 49 89 0 0 0 0 0 0 33 18 51 31 18 49 96 0 0
11 GAMLAMO 34 20 54 34 20 54 100 30 18 48 89 0 0 0 2 1 3 32 19 51 30 19 49 96 0 2
12 MATUI 11 14 25 11 14 25 100 10 12 22 88 0 0 0 0 0 0 11 14 25 11 3 14 56 0 0
13 GUAERIA 8 7 15 8 7 15 100 8 7 15 100 0 0 0 0 0 0 8 7 15 5 6 11 73 1 0
14 TAURO 29 30 59 28 29 57 97 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 28 29 57 21 21 42 74 1 0
15 BUKUBUALAWA 11 7 18 11 6 17 94 10 7 17 94 0 0 0 0 0 0 11 6 17 8 5 13 76 0 1
16 BUKUMAADU 17 14 31 17 14 31 100 15 12 27 87 0 0 0 0 1 1 17 13 30 15 12 27 90 0 0
17 ULO 13 7 20 13 7 20 100 11 6 17 85 0 0 0 1 0 1 12 7 19 12 7 19 100 0 0
Puskesmas 404 336 740 389 325 714 96 309 242 551 74 0 0 0 8 6 14 381 319 700 304 283 587 84 5 3
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : april

Jumlah Balita Jumlah balita
Sasaran Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Baru Jumlah balita naik naik berat
No Desa Jumlah Balita (S) % % tidak ditimbang ditimbang %
Balita Ditimbang (D) punya KMS (K) (B) berat badannya (N) badannya 2 kali
D/S K/S bulan lalu (O) terkoreksi (D') N/D'
(proyeksi) (2T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 SARIA 17 21 38 10 14 24 63 15 19 34 89 0 0 0 0 0 0 10 14 24 6 10 16 67 0 0
2 BOBO 25 16 41 22 14 36 88 23 14 37 90 0 0 0 0 1 1 22 13 35 17 11 28 80 2 1
3 BOBO JIKO 15 16 31 14 16 30 97 14 14 28 90 0 0 0 0 0 0 14 16 30 12 11 23 77 0 1
4 PAYO 21 13 34 20 13 33 97 19 12 31 91 0 0 0 0 0 0 20 13 33 16 9 25 76 1 0
5 PATENG 34 20 54 29 15 44 81 32 18 50 93 0 0 0 0 0 0 29 15 44 19 11 30 68 0 0
6 BOBANEHENA 41 35 76 39 34 73 96 38 33 71 93 0 0 0 0 0 0 39 34 73 36 31 67 92 1 2
7 GALALA 44 33 77 34 31 65 84 40 30 70 91 0 0 0 2 2 4 32 29 61 27 24 51 84 0 1
8 GUAEMAADU 41 40 81 40 39 79 98 37 38 75 93 0 0 0 0 0 0 40 39 79 39 39 78 99 0 0
9 GUFASA 13 19 32 10 15 25 78 12 17 29 91 0 0 0 0 0 0 10 15 25 9 13 22 88 0 0
10 JALAN BARU 37 18 55 27 16 43 78 34 16 50 91 0 0 0 0 0 0 27 16 43 23 14 37 86 0 0
11 GAMLAMO 35 21 56 33 19 52 93 32 19 51 91 0 0 0 0 0 0 33 19 52 32 19 51 98 0 0
12 MATUI 11 16 27 11 16 27 100 10 15 25 93 0 0 0 0 0 0 11 16 27 6 10 16 59 0 0
13 GUAERIA 8 6 14 7 6 13 93 8 6 14 100 0 0 0 0 0 0 7 6 13 6 4 10 77 0 0
14 TAURO 28 30 58 27 30 57 98 25 28 53 91 0 0 0 0 0 0 27 30 57 21 20 41 72 1 2
15 BUKUBUALAWA 11 7 18 11 6 17 94 10 7 17 94 0 0 0 0 0 0 11 6 17 8 5 13 76 1 0
16 BUKUMAADU 19 14 33 17 14 31 94 17 13 30 91 0 0 0 1 1 2 16 13 29 10 7 17 59 1 0
17 ULO 12 6 18 12 6 18 100 11 6 17 94 0 0 0 0 0 0 12 6 18 7 3 10 56 2 0
Puskesmas 412 331 743 363 304 667 90 377 305 682 92 0 0 0 3 4 7 360 300 660 294 241 535 81 9 7
Jumlah balita tidak
naik berat
badannya 2 kali %
(2T) 2T/D'
T
30 31
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 6
0 0
0 0
0 0
3 1
Jumlah balita tidak
naik berat
badannya 2 kali %
(2T) 2T/D'
T
30 31
0 0
1 3
4 13
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 4
0 0
0 0
0 0
3 6
0 0
0 0
0 0
10 2
Jumlah balita tidak
naik berat
badannya 2 kali %
(2T) 2T/D'
T
30 31
0 0
0 0
3 10
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 4
0 0
1 7
1 2
1 6
0 0
0 0
8 1
Jumlah balita tidak
naik berat
badannya 2 kali %
(2T) 2T/D'
T
30 31
0 0
3 9
1 3
1 3
0 0
3 4
1 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 5
1 6
1 3
2 11
16 2
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Januari
Jumlah Balita Baru Jumlah
Sasaran Balita tidak Jumlah balita
No Desa Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah balita naik naik berat
Balita Jumlah Balita (S) ditimbang bulan ditimbang %
Ditimbang (D) % D/S punya KMS (K) % K/S (B) berat badannya (N) badannya 2 kali
(proyeksi) lalu (O) terkoreksi (D') N/D' (2T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 SARIA 39 40 79 35 32 67 85 36 37 73 92 0 0 0 0 1 1 35 31 66 28 26 54 82 0 0 0
2 BOBO 39 33 72 33 24 57 79 36 30 66 92 1 2 3 1 2 3 31 20 51 31 20 51 100 0 0 0
3 BOBO JIKO 29 26 55 27 26 53 96 27 24 51 93 0 1 1 0 0 0 27 25 52 17 16 33 63 0 0 0
4 PAYO 29 33 62 26 28 54 87 27 31 58 94 1 1 2 0 0 0 25 27 52 25 26 51 98 0 0 0
5 PATENG 57 36 93 47 17 64 69 52 32 84 90 1 0 1 0 0 0 46 17 63 40 16 56 89 0 0 0
6 BOBANEHENA 74 69 143 71 65 136 95 70 67 137 96 1 1 2 0 0 0 70 64 134 65 59 124 93 0 0 0
7 GALALA 77 46 123 58 34 92 75 73 43 116 94 3 3 6 10 5 15 45 26 71 42 24 66 93 0 0 0
8 GUAEMAADU 76 70 146 75 68 143 98 71 66 137 94 2 0 2 0 0 0 73 68 141 59 58 117 83 0 0 0
9 GUFASA 28 39 67 22 32 54 81 28 39 67 100 1 2 3 0 0 0 21 30 51 18 27 45 88 1 1 2
10 JALAN BARU 65 46 111 58 43 101 91 60 44 104 94 1 1 2 0 0 0 57 42 99 52 39 91 92 0 0 0
11 GAMLAMO 70 35 105 56 27 83 79 66 33 99 94 2 4 6 0 0 0 54 23 77 54 23 77 100 0 0 0
12 MATUI 15 24 39 14 19 33 85 15 24 39 100 0 1 1 0 0 0 14 18 32 12 14 26 81 0 0 0
13 GUAERIA 15 10 25 10 10 20 80 15 10 25 100 0 0 0 0 0 0 10 10 20 12 9 21 105 0 0 0
14 TAURO 59 48 107 56 44 100 93 57 44 101 94 2 0 2 1 0 1 53 44 97 42 32 74 76 2 3 5
15 BUKUBUALAWA 20 20 40 20 12 32 80 19 19 38 95 0 0 0 1 0 1 19 12 31 12 8 20 65 0 0 0
16 BUKUMAADU 26 30 56 18 14 32 57 24 30 54 96 1 0 1 0 0 0 17 14 31 17 14 31 100 0 0 0
17 ULO 25 25 50 21 9 30 60 25 25 50 100 0 0 0 0 0 0 21 9 30 21 9 30 100 0 0 0
Puskesmas 743 630 1373 647 504 1151 84 701 598 1299 95 16 16 32 13 8 21 618 480 1098 547 420 967 88 3 4 7
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 SARIA 38 41 79 38 41 79 100 35 39 74 94 0 1 1 3 9 12 35 31 66 25 22 47 71 0 0 0
2 BOBO 37 32 69 35 29 64 93 34 29 63 91 1 0 1 4 8 12 30 21 51 29 21 50 98 1 0 1
3 BOBO JIKO 29 37 66 26 25 51 77 26 35 61 92 0 0 0 1 0 1 25 25 50 14 19 33 66 4 1 5
4 PAYO 29 34 63 28 33 61 97 27 32 59 94 0 2 2 2 5 7 26 26 52 17 20 37 71 0 0 0
5 PATENG 58 25 83 58 21 79 95 54 23 77 93 2 0 2 4 5 9 52 16 68 50 13 63 93 0 0 0
6 BOBANEHENA 75 66 141 72 65 137 97 71 61 132 94 0 0 0 1 1 2 71 64 135 71 64 135 100 0 0 0
7 GALALA 79 51 130 79 51 130 100 72 51 123 95 0 0 0 13 11 24 66 40 106 56 37 93 88 0 0 0
8 GUAEMAADU 75 77 152 73 75 148 97 69 73 142 93 1 2 3 0 0 0 72 73 145 62 56 118 81 0 0 0
9 GUFASA 28 40 68 23 34 57 84 28 38 66 97 0 1 1 1 1 2 22 32 54 16 31 47 87 0 0 0
10 JALAN BARU 69 47 116 61 45 106 91 62 44 106 91 2 0 2 5 3 8 54 42 96 42 30 72 75 1 1 2
11 GAMLAMO 68 36 104 67 35 102 98 63 34 97 93 1 3 4 10 7 17 56 25 81 56 25 81 100 0 0 0
12 MATUI 14 22 36 14 22 36 100 13 20 33 92 0 0 0 0 1 1 14 21 35 12 16 28 80 0 0 0
13 GUAERIA 14 12 26 14 12 26 100 14 12 26 100 1 0 1 1 0 1 12 12 24 9 6 15 63 0 0 0
14 TAURO 52 45 97 50 44 94 97 47 42 89 92 1 0 1 4 3 7 45 41 86 38 36 74 86 2 2 4
15 BUKUBUALAWA 21 13 34 20 12 32 94 19 12 31 91 1 1 2 0 0 0 19 11 30 12 6 18 60 2 1 3
16 BUKUMAADU 26 24 50 24 23 47 94 24 21 45 90 0 2 2 5 4 9 19 17 36 13 10 23 64 0 0 0
17 ULO 25 10 35 24 9 33 94 24 9 33 94 0 0 0 3 1 4 21 8 29 20 8 28 97 1 0 1
Puskesmas 737 612 1349 706 576 1282 95 682 575 1257 93 10 12 22 57 59 116 639 505 1144 542 420 962 84 11 5 16
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Maret

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 SARIA 39 39 78 39 39 78 100 37 36 73 94 1 0 1 0 0 0 38 39 77 35 36 71 92 0 0 0
2 BOBO 38 31 69 38 30 68 99 35 29 64 93 0 1 1 2 1 3 36 28 64 15 29 44 69 0 0 0
3 BOBO JIKO 27 24 51 28 24 52 102 12 9 21 41 1 0 1 0 0 0 27 24 51 15 15 30 59 4 1 5
4 PAYO 28 33 61 28 33 61 100 26 31 57 93 0 1 1 0 1 1 28 31 59 24 27 51 86 0 0 0
5 PATENG 58 31 89 58 31 89 100 55 29 84 94 2 1 3 5 0 5 51 30 81 33 27 60 74 0 0 0
6 BOBANEHENA 71 70 141 71 70 141 100 68 64 132 94 1 0 1 3 2 5 67 68 135 58 68 126 93 0 0 0
7 GALALA 76 48 124 65 44 109 88 69 46 115 93 0 1 1 0 0 0 65 43 108 63 41 104 96 0 0 0
8 GUAEMAADU 73 75 148 72 71 143 97 67 69 136 92 0 0 0 0 0 0 72 71 143 70 71 141 99 0 0 0
9 GUFASA 30 44 74 25 38 63 85 18 25 43 58 2 4 6 0 0 0 23 34 57 19 30 49 86 2 1 3
10 JALAN BARU 71 48 119 64 46 110 92 67 46 113 95 3 2 5 0 0 0 61 44 105 59 43 102 97 0 0 0
11 GAMLAMO 67 35 102 67 35 102 100 63 33 96 94 1 1 2 2 1 3 64 33 97 62 33 95 98 0 2 2
12 MATUI 15 22 37 15 21 36 97 14 20 34 92 1 0 1 0 0 0 14 21 35 12 8 20 57 0 0 0
13 GUAERIA 15 13 28 15 13 28 100 15 13 28 100 0 0 0 0 0 0 15 13 28 11 11 22 79 1 1 2
14 TAURO 55 46 101 53 44 97 96 24 16 40 40 1 1 2 0 0 0 52 43 95 38 33 71 75 1 0 1
15 BUKUBUALAWA 20 13 33 19 12 31 94 19 13 32 97 0 0 0 0 0 0 19 12 31 12 11 23 74 2 1 3
16 BUKUMAADU 29 23 52 29 23 52 100 27 21 48 92 1 0 1 1 1 2 27 22 49 25 19 44 90 0 0 0
17 ULO 26 10 36 26 10 36 100 24 9 33 92 1 0 1 1 1 2 24 9 33 24 9 33 100 0 0 0
Puskesmas 738 605 1343 712 584 1296 97 640 509 1149 86 15 12 27 14 7 21 683 565 1248 575 511 1086 87 10 6 16
Lampiran 13
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : April
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 SARIA 39 39 78 27 25 52 67 37 37 74 95 2 2 4 0 0 0 25 23 48 22 20 42 88 0 0 0
2 BOBO 38 30 68 35 28 63 93 36 28 64 94 1 0 1 1 3 4 33 25 58 28 22 50 86 2 1 3
3 BOBO JIKO 28 26 54 26 26 52 96 27 24 51 94 0 2 2 0 0 0 26 24 50 21 19 40 80 0 1 1
4 PAYO 30 34 64 29 31 60 94 28 33 61 95 2 1 3 0 0 0 27 30 57 20 23 43 75 1 0 1
5 PATENG 59 34 93 50 26 76 82 57 32 89 96 0 0 0 0 1 1 50 25 75 36 19 55 73 0 0 0
6 BOBANEHENA 76 62 138 73 60 133 96 73 60 133 96 1 0 1 0 0 0 72 60 132 49 57 106 80 1 2 3
7 GALALA 77 50 127 64 48 112 88 73 47 120 94 1 1 2 3 4 7 60 43 103 51 35 86 83 0 2 2
8 GUAEMAADU 74 73 147 73 70 143 97 70 71 141 96 3 0 3 0 0 0 70 70 140 67 67 134 96 0 0 0
9 GUFASA 31 43 74 27 38 65 88 30 41 71 96 2 1 3 0 0 0 25 37 62 24 34 58 94 0 0 0
10 JALAN BARU 72 48 120 56 42 98 82 69 46 115 96 1 2 3 0 0 0 55 40 95 46 33 79 83 0 0 0
11 GAMLAMO 68 35 103 65 33 98 95 65 33 98 95 1 0 1 0 0 0 64 33 97 60 31 91 94 0 0 0
12 MATUI 16 23 39 15 23 38 97 15 22 37 95 1 1 2 0 0 0 14 22 36 9 15 24 67 0 0 0
13 GUAERIA 16 13 29 15 13 28 97 16 13 29 100 1 0 1 0 0 0 14 13 27 13 10 23 85 0 0 0
14 TAURO 52 48 100 48 47 95 95 49 46 95 95 2 0 2 0 2 2 46 45 91 38 32 70 77 1 2 3
15 BUKUBUALAWA 20 14 34 18 13 31 91 19 14 33 97 1 1 2 0 0 0 17 12 29 12 11 23 79 1 0 1
16 BUKUMAADU 32 23 55 29 23 52 95 30 22 52 95 1 0 1 1 1 2 27 22 49 16 12 28 57 1 0 1
17 ULO 25 9 34 25 9 34 100 24 9 33 97 0 0 0 0 0 0 25 9 34 15 5 20 59 2 0 2
Puskesmas 753 604 1357 675 555 1230 91 718 578 1296 96 20 11 31 5 11 16 650 533 1183 527 445 972 82 9 8 17
%
2T/D'
31
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0
0
0
0
5
0
0
0
1
%
2T/D'
31
0
2
10
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
5
10
0
3
1
%
2T/D'
31
0
0
10
0
0
0
0
0
5
0
2
0
7
1
10
0
0
1
%
2T/D'
31
0
5
2
2
0
2
2
0
0
0
0
0
0
3
3
2
6
1
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Januari
Jumlah Kumulatif Kumulatif Kumulatif Jumlah Kumulatif Jumlah
Jumlah Jumlah ibu nifas
sasaran Ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu nifas ibu nifas dapat
No Desa % Ibu Nifas dapat Vitamin A % Ibu Nifas sampai Vitamin A sampai %
Nifas Nifas bulan dapat Vitamin A bulan Ini bulan Ini sekarang
(proyeksi) Lalu bulan Lalu bulan Ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10=4+7) (11=5+8) (12=11/10*100)
1 SARIA 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BOBO 16 0 0 0 3 3 100 3 3 100
3 BOBO JIKO 13 0 0 0 1 1 100 1 1 100
4 PAYO 17 0 0 0 2 2 100 2 2 100
5 PATENG 20 0 0 0 1 1 100 1 1 100
6 BOBANEHENA 54 0 0 0 2 2 100 2 2 100
7 GALALA 27 0 0 0 6 6 100 6 6 100
8 GUAEMAADU 40 0 0 0 2 2 100 2 2 100
9 GUFASA 19 0 0 0 3 3 100 3 3 100
10 JALAN BARU 53 0 0 0 2 2 100 2 2 100
11 GAMLAMO 25 0 0 0 6 6 100 6 6 100
12 MATUI 9 0 0 0 1 1 100 1 1 100
13 GUAERIA 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 TAURO 30 0 0 0 2 2 100 2 2 100
15 BUKUBUALAWA 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 BUKUMAADU 11 0 0 0 1 1 100 1 1 100
17 ULO 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 378 0 0 0 32 32 100 32 32 100
Mengetahui Jailolo, 30 November 2018

Kepala Puskesmas Jailolo Pengelola Gizi Puskesmas
Hindun Djumati, Amd. Keb Faharia, SKM
NIP. 19681007 199003 2 005 NIP. 19820425 200903 2005
Lampiran 14
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10=4+7) (11=5+8) (12=11/10*100)
1 SARIA 18 0 0 0 1 1 0 1 1 0
2 BOBO 16 3 3 0 1 1 100 4 4 100
3 BOBO JIKO 13 1 1 0 0 0 0 1 1 100
4 PAYO 17 2 2 0 2 2 100 4 4 100
5 PATENG 20 1 1 0 3 3 100 4 4 100
6 BOBANEHENA 54 2 2 0 1 1 100 3 3 100
7 GALALA 27 6 6 0 1 1 100 7 7 100
8 GUAEMAADU 40 2 2 0 3 3 100 5 5 100
9 GUFASA 19 3 3 0 1 1 100 4 4 100
10 JALAN BARU 53 2 2 0 2 2 100 4 4 100
11 GAMLAMO 25 6 6 0 4 4 100 10 10 100
12 MATUI 9 1 1 0 0 0 0 1 1 100
13 GUAERIA 8 0 0 0 1 1 0 1 1 0
14 TAURO 30 2 2 0 2 2 100 4 4 100
15 BUKUBUALAWA 10 0 0 0 2 2 0 2 2 0
16 BUKUMAADU 11 1 1 0 2 2 100 3 3 100
17 ULO 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Puskesmas 378 32 32 0 26 26 100 58 58 100
Mengetahui Jailolo, 28 Februari 2019

Hindun Djumati, Amd. Keb Faharia, SKM

NIP. 19681007 199003 2 005 NIP. 19820425 200903 2005
Lampiran 14
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Maret
Nifas Nifas bulan dapat Vitamin A
(proyeksi) Lalu bulan Lalu bulan Ini bulan Ini sekarang bulan Ini
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10=4+7) (11=5+8) (12=11/10*100)
1 SARIA 18 1 1 0 1 1 100 2 2 0
2 BOBO 16 4 4 0 1 1 100 5 5 100
3 BOBO JIKO 13 1 1 0 1 1 100 2 2 100
4 PAYO 17 4 4 0 0 0 0 4 4 100
5 PATENG 20 4 4 0 3 3 100 7 7 100
6 BOBANEHENA 54 3 3 0 2 2 100 5 5 100
7 GALALA 27 7 7 0 1 1 100 8 8 100
8 GUAEMAADU 40 5 5 0 0 0 0 5 5 100
9 GUFASA 19 4 4 0 5 5 100 9 9 100
10 JALAN BARU 53 4 4 0 5 5 100 9 9 100
11 GAMLAMO 25 10 10 0 2 2 100 12 12 100
12 MATUI 9 1 1 0 1 1 100 2 2 100
13 GUAERIA 8 1 1 0 0 0 0 1 1 0
14 TAURO 30 4 4 0 3 3 100 7 7 100
15 BUKUBUALAWA 10 2 2 0 0 0 0 2 2 0
16 BUKUMAADU 11 3 3 0 1 1 100 4 4 100
17 ULO 8 0 0 0 1 1 100 1 1 0
Puskesmas 378 58 58 0 27 27 100 85 85 100
Mengetahui Jailolo, 30 Maret 2019

Iksan Dagasuly, SKM.M.M.Kes Faharia, SKM

NIP. 19820612 200903 3003 NIP. 19820425 200903 2005
Lampiran 14
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : April
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10=4+7) (11=5+8) (12=11/10*100)
1 SARIA 18 2 2 100 4 4 100 6 6 100

2 BOBO 16 5 5 100 1 1 100 6 6 100
3 BOBO JIKO 13 2 2 100 2 2 100 4 4 100
4 PAYO 17 4 4 100 3 3 100 7 7 100
5 PATENG 20 7 7 100 0 0 0 7 7 100
6 BOBANEHENA 54 5 5 100 1 1 100 6 6 100
7 GALALA 27 8 8 100 2 2 100 10 10 100
8 GUAEMAADU 40 5 5 100 3 3 100 8 8 100
9 GUFASA 19 9 9 100 2 2 100 11 11 100
10 JALAN BARU 53 9 9 100 3 3 100 12 12 100
11 GAMLAMO 25 12 12 100 1 1 100 13 13 100
12 MATUI 9 2 2 100 2 2 100 4 4 100
13 GUAERIA 8 1 1 100 1 1 100 2 2 100
14 TAURO 30 7 7 100 1 1 100 8 8 100
15 BUKUBUALAWA 10 2 2 100 2 2 100 4 4 100
16 BUKUMAADU 11 4 4 100 1 1 100 5 5 100
17 ULO 8 1 1 100 0 0 0 1 1 100
Puskesmas 378 85 85 100 29 29 100 114 114 100
Mengetahui Jailolo, 30 April 2019

M. Iksan Dagasuly, SKM.M.Kes Faharia, SKM

NIP. 19820612 200903 3003 NIP. 19820425 200903 2005
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Bulan : Februari
FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN
RT RT RT
No Desa Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi
% % %
diperiksa Garam diperiksa Garam diperiksa Garam
Beriodium Beriodium Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)
1 SARIA 26 26 26 100
2 BOBO 26 26 26 100
3 BOBO JIKO 26 26 26 100
4 PAYO 26 26 26 100
5 PATENG 26 26 26 100
6 BOBANEHENA 26 26 26 100
7 GALALA 26 26 26 100
8 GUAEMAADU 26 26 26 100
9 GUFASA 26 26 26 100
10 JALAN BARU 26 26 26 100
11 GAMLAMO 26 26 26 100
12 MATUI 26 26 26 100
13 GUAERIA 26 26 26 100
14 TAURO 26 26 26 100
15 BUKUBUALAWA 26 26 26 100
16 BUKUMAADU 26 26 26 100
17 ULO 26 26 26 100
Puskesmas 442 442 442 100

Lampiran 16
PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JAILOLO
Jln. Puaen, Desa Guaemaadu Kec. Jailolo Kode Pos 97752
DAFTAR HADIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH SMP DAN SMA/SEDERAJAT
Provinsi : Maluku Utara Nama Sekolah : SMP NEGERI I HALMAHERA BARAT
Kabupaten/Kota : Halmahera Barat Kelas :
Kecamatan : Jailolo Triwulan : I
Puskesmas : Jailolo
JANUARI FEBRUARI MARET

Jumlah minggu
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui dari
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah
Keterangan:
Mengetahui Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
Kepala Sekolah T : Terima TTD Petugas Puskesmas
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Halil Taib, S.Pd Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut Faharia, SKM
NIP. 19700208 199802 1 005 NIP. 19820425 200903 2
Rukija Hardin, Amd.Ke
NIP. 19860612 201703 2
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Provinsi : Maluku Utara Triwulan :
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Nama Sekolah :
Kelas :
Bulan :
APRIL MEI JUNI Jumlah minggu
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Januari - Maret
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut

Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Nama Sekolah :
Kelas :
Bulan :
JULI AGUSTUS SEPTEMBER Jumlah minggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD

Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Nama Sekolah :
Kelas :
Bulan :
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Jumlah minggu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Jumlah TTD Jumlah TTD
di Terima diminum
(T) (M)
etugas Puskesmas
Faharia, SKM
19820425 200903 2 005
kija Hardin, Amd.Keb
19860612 201703 2 005

di Terima diminum
(T) (M)
di Terima diminum
(T) (M)
di Terima diminum
(T) (M)
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Kecamatan : Jailolo
Puskesmas : Jailolo
Nama Sekolah :
Bulan :
TW 1 TW 1 - TW 2
No. Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD Jumlah TTD % TTD Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD Jumlah TTD
yang dilalui dari di di Terima di Minum yang dilalui dari di
Terima (T) di Minum Terima (T) di Terima di Minum
Januari - Maret Januari - Juni
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Keterangan:
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Catatan stok: : tablet Tgl.
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
% TTD
di Minum
(13=12/9*100)

Format Laporan Puskesmas 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Laporan Puskesmas 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua

Provinsi : Nama Posyandu :

Berat Kepemilikan IMD

Sangat Kurus Kurus Normal Gemuk

0 2 3 5 303 238 541 0 0 0

Kurus Normal Gemuk

Kurus Normal Gemuk

12 15 27 374 289 663 0 0 0

Status Gizi Indeks BB/TB

Status Gizi Indeks BB/TB

Kurus Normal Gemuk

6 BOBANEHENA 75 66 141 72 65 137 0 0 0 1 0 1 71 65 136 0 0 0 0 0 0 5 2 7 67 63 130 0 0 0 0 0 0 0 0

7 GALALA 79 51 130 79 51 130 1 2 3 0 0 0 78 49 127 0 0 0 1 1 2 0 1 1 78 49 127 0 0 0 0 0 0 1 1

8 GUAEMAADU 75 77 152 73 75 148 0 0 0 0 3 3 73 72 145 0 0 0 0 0 0 0 3 3 73 72 145 0 0 0 0 0 0 0 3

10 JALAN BARU 69 47 116 61 45 106 0 1 1 2 3 5 59 41 100 0 0 0 1 3 4 4 2 6 56 40 96 0 0 0 0 0 0 1 2

11 GAMLAMO 68 36 104 67 35 102 0 1 1 0 2 2 67 32 99 0 0 0 0 0 0 1 2 3 65 34 99 0 0 0 0 0 0 0 3

6 BOBANEHENA 71 70 141 71 70 141 1 0 1 1 0 1 69 70 139 0 0 0 0 0 0 7 3 10 64 67 131 0 0 0 0 0 0 2 0

7 GALALA 76 48 124 65 44 109 0 1 1 1 2 3 64 41 105 0 0 0 1 0 1 0 1 1 64 43 107 0 0 0 0 0 0 0 3

8 GUAEMAADU 73 75 148 72 71 143 0 0 0 3 1 4 69 70 139 0 0 0 0 0 0 0 1 1 72 70 142 0 0 0 0 0 0 0 0

10 JALAN BARU 71 48 119 64 46 110 0 1 1 3 4 7 61 41 102 0 0 0 1 2 3 7 7 14 56 37 93 0 0 0 0 0 0 0 2

11 GAMLAMO 67 35 102 67 35 102 0 1 1 7 0 7 60 34 94 0 0 0 0 0 0 7 1 8 60 34 94 0 0 0 0 0 0 0 1

6 BOBANEHENA 76 62 138 73 60 133 1 0 1 0 0 0 72 60 132 0 0 0 0 0 0 4 1 5 69 59 128 0 0 0 0 0 0 1 0

7 GALALA 77 50 127 64 48 112 1 3 4 0 0 0 63 45 108 0 0 0 1 1 2 0 1 1 63 46 109 0 0 0 0 0 0 0 3

8 GUAEMAADU 74 73 147 73 70 143 0 0 0 0 2 2 73 68 141 0 0 0 0 0 0 0 0 0 73 70 143 0 0 0 0 0 0 0 2

10 JALAN BARU 72 48 120 56 42 98 0 1 1 1 2 3 55 39 94 0 0 0 0 1 1 0 1 1 56 40 96 0 0 0 0 1 1 1 2

Kurus Normal Gemuk

41 687 551 1238 0 0 0

Status Gizi Indeks BB/TB

Status Gizi Indeks BB/TB

Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

3 BOBO JIKO 13 1 1 100 1 0 0

10 JALAN BARU 53 2 2 100 2 0 0

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

10 JALAN BARU 53 2 2 100 2 0 0

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

3 BOBO JIKO 13 1 1 100 1 0 0

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

(6=5/ (9=8/ (12=1 (15=1 (18=1

1 SARIA 9 1 1 100 0 0 0 0 0 0 3 3 100 2 2 100 3

2 BOBO 7 1 1 100 4 4 100 0 0 0 1 1 100 0 0 0 1

3 BOBO JIKO 3 0 0 0 1 1 100 0 0 0 0 0 0 2 2 100 0

4 PAYO 7 2 2 100 2 2 100 1 1 100 0 0 0 0 0 0 2

5 PATENG 7 3 3 100 1 1 100 3 3 100 0 0 0 0 0 0 0

6 BOBANEHENA 12 0 0 0 2 2 100 3 3 100 1 1 100 3 3 100 3

7 GALALA 20 1 1 100 5 5 100 5 5 100 3 3 100 5 0 0 1

8 GUAEMAADU 14 3 3 100 2 2 100 2 2 100 2 2 100 1 1 100 4

9 GUFASA 14 1 1 100 3 3 100 2 2 100 1 1 100 2 2 100 5

10 JALAN BARU 13 2 2 100 1 1 100 4 4 100 3 3 100 3 0 0 0

11 GAMLAMO 15 4 4 100 4 4 100 2 2 100 2 2 100 0 0 0 3

12 MATUI 5 0 0 0 1 1 100 0 0 0 1 1 100 3 2 66.67 0

13 GUAERIA 3 1 1 100 0 0 0 1 1 100 0 0 0 0 0 0 1

15 BUKUBUALAWA 2 1 1 100 0 0 0 1 1 100 0 0 0 0 0 0 0

16 BUKUMAADU 4 2 2 100 2 2 100 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 147 23 23 100 30 30 100 26 26 100 18 18 100 24 15 62.5 26

(6=5/ (9=8/ (12=1 (15=1 (18=1

1 3.846 147 113 76.87

Provinsi : Maluku Utara

Jumlah Bayi Umur 6 Jumlah Bati ASI Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (7) (8) (9=8/7100)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (7) (8) (9=8/7100)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (7) (8) (9=8/7100)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4100) (7) (8) (9=8/7100)