FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2019/2020

MADRASAH ALIYAH AL-MUBAROK SINDANGKERTA
Status : Terakreditasi “B” NPSN : 20271461 NSM : 1312.3217.0040
Alamat : Kp. Nanggewer Rt. 02 Rw. 11 Desa Cikadu kec. Sindangkerta Kab. Bandung Barat. 40563

ISILAH DENGAN MENGGUNAKAN HURUF KAPITAL/BALOK

A. CALON PESERTA DIDIK BARU
1. Nama (Sesuai Akta/KK)
a. Nama Lengkap : ……......................................................................................................
b. Nama Panggilan : ……............................................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir : / /
…..........................................
3. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan)*
4. Agama : ……......................................................................................................
5. Anak yang ke : ....... (.........................)
6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung/Anak Angkat)*
7. Bahasa sehari-hari : ……......................................................................................................
8. Alamat lengkap : Kp. .................................................................., RT, ........ RW, ........
Desa ............................................., Kec. ...........................................
Kab. .............................................., Kode Pos : ...............................
9. Diterima di Madrasah ini
a. Di Kelas : ……................................................................... (Diisi Oleh Sekolah)
b. Pada Tanggal : ……................................................................... (Diisi Oleh Sekolah)
10. Sekolah Asal
a. Nama Sekolah/Madrasah : ……......................................................................................................
b. Alamat : ……......................................................................................................
B. ORANG TUA/WALI
11. Nama Orang Tua
a. Ayah : ……......................................................................................................
- Nomor KTP : ……......................................................................................................
- Tempat, Tgl Lahir : / /
...........................................
- Pendidikan Terakhir : ……......................................................................................................
- Pekerjaan : ……......................................................................................................
- Penghasilan/Bulan : Rp………...........................
- Agama : ……......................................................................................................
b. Ibu : ……......................................................................................................
- Nomor KTP : ……......................................................................................................
- Tempat, Tgl Lahir : / /
….......................................
- Pendidikan Terakhir : ……......................................................................................................
- Pekerjaan : ……......................................................................................................
- Agama : ……......................................................................................................
12. Alamat Lengkap : Kp. .................................................................., RT, ........ RW, ........
Desa ............................................., Kec. ...........................................
Kab. .............................................., Kode Pos : ...............................
13. Nomor Telp/HP : ……......................................................................................................
14. Nama Wali)* : ……......................................................................................................
- Tempat, Tgl Lahir : / /
..........................................
- Pendidikan Terakhir : ……......................................................................................................
- Pekerjaan : ……......................................................................................................
- Agama : ……......................................................................................................
15. Alamat Lengkap : Kp. .................................................................., RT, ........ RW, ........
: Desa ............................................., Kec. ...........................................
Kab. .............................................., Kode Pos : ...............................
16. Nomor Telp/HP yg bisa dihubungi : ……......................................................................................................
Keterangan : )* Coret yang didak perlu
Sindangkerta, ........,....................... 2019
Orang Tua/Wali

Photo
3x4

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.
Catatan : 1. Lampirkan Fotocopy Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir Siswa;
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan KTP Orang Tua, PKH, KIP, KKS, KIP, DLL
3. Isilah Formulir ini sesuai dengan data yang sebenarnya
4. NISN / ijazah / Pass Fhoto (3x4) 3 lembar dan (2x3) 3 lembar
5. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Desa