tujuan

Merokok sigaret meningkatkan mortalitas secara keseluruhan, tetapi tidak diketahui apakah merokok
juga terjadi berhubungan dengan prognosis kanker payudara.

Metode

Kami mengevaluasi hubungan antara status merokok sebelum dan sesudah diagnosis kanker payudara
dan mortalitas dalam Kanker Payudara Kolaboratif dan Studi Panjang Umur Wanita, sebuah penelitian
observasional prospektif berbasis populasi yang dilakukan di Wisconsin, New Hampshire, dan
Massachusetts. Peserta termasuk 20.691 wanita, usia 20 hingga 79 tahun, didiagnosis dengan insiden
kanker payudara invasif atau regional invasif antara 1988 dan 2008; subset dari 4.562 wanita ini
direkonstruksi median 6 tahun setelah diagnosis. Rasio hazard (HR) dengan 95% CI dihitung menurut
status merokok untuk kematian akibat kanker payudara; kanker paru-paru, faring, atau organ
intratoraks; kanker lainnya; penyakit pernapasan; dan penyakit kardiovaskular.

Hasil

Selama median 12 tahun, 6.778 wanita meninggal, termasuk 2.894 yang meninggal akibat kanker
payudara.

Perokok aktif 1 tahun sebelum diagnosis kanker payudara lebih mungkin daripada tidak pernah perokok
meninggal karena kanker payudara (HR, 1,25; 95% CI, 1,13-1,37), kanker pernapasan (HR, 14,48; 95% CI,
9,89-21,21), lainnya penyakit pernafasan (HR, 6.02; 95% CI, 4.55 hingga 7.97), dan penyakit
kardiovaskular (HR, 2.08; 95% CI,

1,80 hingga 2,41). 10% wanita yang terus merokok setelah diagnosis lebih mungkin daripada tidak
pernah perokok meninggal karena kanker payudara (HR, 1,72; 95% CI, 1,13 hingga 2,60). Ketika
dibandingkan dengan wanita yang terus merokok setelah diagnosis, mereka yang berhenti merokok
setelah diagnosis memiliki tingkat kematian yang lebih rendah dari kanker payudara (HR, 0,67; 95% CI,
0,38-1,19) dan kanker pernapasan (HR, 0,39; 95% CI, 0,16 sampai 0,95).

Kesimpulan

Merokok sebelum atau sesudah diagnosis dikaitkan dengan mortalitas yang lebih tinggi dari kanker
payudara dan beberapa penyebab lainnya.

Introduction

Merokok sigaret bertanggung jawab atas hampir setengah juta kematian prematur di Amerika Serikat
setiap tahun, dan terus menjadi salah satu masalah kesehatan masyarakat yang paling penting saat ini.
Merokok mempengaruhi konsentrasi hormon, dan sejumlah penelitian telah mengamati bahwa
hubungan antara merokok dan risiko terkena kanker payudara dapat bergantung pada tahun-tahun
merokok, jumlah merokok seumur hidup, dan usia saat inisiasi. Laporan tahun 2014 tentang bukti
mekanisme biologis dimana kanker payudara dapat disebabkan oleh merokok dan sugestif, tetapi tidak
cukup, bukti untuk menyimpulkan hubungan kausal. Ada lebih dari 3 juta penderita kanker payudara di
Amerika Serikat, tetapi hanya baru-baru ini Surgeon General pada konsekuensi kesehatan dari merokok
menyimpulkan bahwa ada cukup memiliki tindak lanjut yang memadai yang terkumpul dalam kelompok
besar untuk menilai apakah merokok seumur hidup dikaitkan dengan prognosis jangka panjang.
Beberapa penelitian mengaitkan prediagnosis riwayat merokok dengan risiko kematian yang lebih tinggi
akibat kanker payudara, tetapi sangat sedikit yang diketahui tentang wanita yang terus merokok setelah
diagnosis. Untuk menyelidiki kebiasaan merokok dari kasus kanker payudara dan kematian akibat kanker
payudara dan penyebab kematian terkait merokok lainnya, kami menganalisis data dari Collaborative
Breast Cancer Study (CBCS) dan Collaborative Women Longevity Study (CWLS). 24,25 CBCS
mendaftarkan lebih dari 22.000 wanita yang didiagnosis dengan kanker payudara invasif insiden melalui
serangkaian studi kasus-kontrol, dan CWLS dihubungi kembali hampir 5.000 penderita kanker payudara
dari CBCS untuk menilai paparan postdiagnosis dan peristiwa kesehatan.

Metode

CBCS

The CBCS terdiri dari studi kasus-kontrol berbasis populasi multisite di New Hampshire, Massachusetts,
dan Wisconsin, yang dilakukan selama periode 20 tahun dimulai pada tahun 1988. Penelitian ini
mendaftarkan wanita dengan insiden kanker payudara invasif didiagnosis dari usia 20 sampai

74 tahun 1988-19 1991, usia 79 tahun 1992-1996, dan usia 69 tahun dari 1997 hingga 2008. Secara total,
23.344 wanita dengan kanker payudara berpartisipasi. Semua wanita menyelesaikan wawancara
telepon, termasuk kuesioner untuk menilai eksposur prediagnosis dan riwayat kesehatan. Untuk
eksposur baru-baru ini, peserta diinstruksikan untuk fokus pada mereka yang terjadi sekitar 1 tahun
sebelum diagnosis kanker payudara. Waktu median antara diagnosis dan penyelesaian kuesioner CBCS
adalah sekitar 16 bulan (kisaran interkuartil, 12 hingga 19 bulan). Rincian tambahan, termasuk kriteria
kelayakan penuh, prosedur pengumpulan data, dan tingkat partisipasi, telah dilaporkan
sebelumnya.24,25 Protokol CBCS telah disetujui oleh dewan peninjau kelembagaan dari pusat medis di
Dartmouth College, Universitas Harvard, dan Universitas dari Wisconsin.

CWLS

Antara 1998 dan 2001, sebanyak 14.621 wanita dengan kanker payudara dari CBCS yang diketahui masih
hidup diidentifikasi dan diundang untuk berpartisipasi dalam CWLS. Sekitar 40% berpartisipasi dengan
menyelesaikan kuesioner yang dikirim yang berfokus pada paparan postdiagnosis dan peristiwa
kesehatan. Waktu median antara diagnosis dan penyelesaian kuesioner CWLS adalah sekitar 6 tahun
(rentang interkuartil, 3 hingga 9 tahun). Informasi tambahan tentang desain CWLS dan karakteristiknya

peserta juga telah dilaporkan sebelumnya.26-29 Protokol CWLS disetujui di dewan peninjau institusional
yang sama dengan CBCS.

Pemastian dan Definisi Sejarah Rokok Merokok

Perempuan yang terdaftar di CBCS diminta untuk melaporkan apakah mereka merokok sedikitnya 100
batang rokok seumur hidup; usia mereka di inisiasi merokok; total tahun merokok; jumlah rata-rata
rokok yang dihisap per hari; apakah mereka terus merokok 1 tahun sebelum diagnosis (yaitu, perokok
baru); dan, bagi mereka yang berhenti (yaitu, mantan perokok), usia mereka saat berhentinya. Paket-
tahun dihitung untuk perokok prediagnosis dengan mengalikan rata-rata jumlah rokok yang dihisap per
hari dengan jumlah tahun merokok dan membaginya dengan 20 batang rokok per bungkus. Perempuan
di CWLS diminta untuk melaporkan apakah mereka saat ini merokok pada saat kuesioner (yaitu, perokok
saat ini).
Pemastian dan Definisi Data Eksposur Lainnya

Wawancara CBCS mengumpulkan informasi tentang demografi, tinggi dan berat badan, riwayat
reproduksi (termasuk paritas, usia saat kelahiran pertama, dan status menopause), penggunaan obat-
obatan (termasuk hormon eksogen), konsumsi alkohol, riwayat mamografi, dan riwayat keluarga tingkat
pertama dari kanker payudara. Menopause didefinisikan sebagai menopause alami, histerektomi
dengan ooforektomi bilateral, mencapai usia 55 tahun tanpa ooforektomi bilateral, atau penggunaan
terapi hormon tanpa bilateral riwayat merokok, peserta CWLS melaporkan tinggi, berat badan, dan
kebiasaan konsumsi alkohol setelah diagnosis, pada saat penyelesaian kuesioner.

Pemastian dan Definisi Karakter Tumor dan Data Mortalitas

Tanggal diagnosis kanker payudara, stadium penyakit saat diagnosis, dan histologi tumor dipastikan dari
daftar kanker negara menurut pedoman summarization dari Surveillance, Epidemiology, dan End
Program hasil. Status vital dan penyebab kematian ditentukan untuk semua ooforektomi. Minuman
beralkohol didefinisikan sebagai 12 ons bir, 5 ons anggur merah atau putih, atau 1,5 ons minuman
keras.30 Selain perempuan dalam CBCS, termasuk mereka yang kemudian terdaftar di CWLS, oleh
keterkaitan dengan National Death Index dari National Centre for Health Statistik. Identifikasi kematian
telah selesai sampai dengan 31 Desember 2009. Penyebab kematian yang mendasari dikelompokkan
menjadi lima kelompok besar menurut Klasifikasi Internasional Penyakit (ICD), revisi kesembilan
(sebelum 1999) atau revisi kesepuluh (1999 dan sesudah): kanker payudara; kanker pernapasan,
termasuk neoplasma nasofaring, laring, trakea, bronkus, paru-paru, pleura, dan organ intratoraks;
kanker lainnya; penyakit pernapasan non-kanker, termasuk infeksi saluran pernapasan atas dan bawah
akut dan sindrom, influenza, pneumonia, bronkitis, emfisema, asma, penyakit paru obstruktif kronik,
dan gangguan pernapasan lainnya; dan penyakit kardiovaskular, termasuk penyakit jantung rematik,
penyakit jantung hipertensi, penyakit jantung iskemik, penyakit jantung paru, penyakit serebrovaskular,
penyakit arteri dan / atau vaskular, emboli, trombosis, dan gangguan lain sistem sirkulasi. Kode ICD-9
dan ICD-10 untuk kelima kelompok ini dirangkum dalam Lampiran Tabel A1 (hanya online). model
regresi untuk merokok postdiagnosis termasuk kovariat yang sama sebagai model untuk merokok
prediagnostik dan termasuk indeks massa tubuh postdiagnosis, konsumsi alkohol pasca diagnosis, dan
jumlah tahun antara tanggal diagnosis dan kembalinya kuesioner CWLS. Asumsi bahaya proporsi
diperiksa dengan pengujian untuk signifikansi statistik interaksi dengan waktu kelangsungan log-
berubah. Analisis statistik dilakukan dengan SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC). Nilai P dua sisi, dan P #
0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Result

Prediagnosis Rokok Merokok dan Mortalitas

Hampir semua peserta berkulit putih, dan usia rata-rata saat didiagnosis adalah 58 tahun (standar
deviasi, 11 tahun). Setengah dari wanita pernah merokok, dan 20% dilaporkan aktif merokok 1 tahun
sebelum diagnosis kanker payudara. Perokok baru-baru ini umumnya lebih muda, kurang
berpendidikan, lebih ramping, lebih mungkin menjadi peminum berat ($ 10 minuman per minggu), dan
kurang mungkin untuk menjalani skrining mamografi daripada mantan atau tidak pernah perokok (Tabel
1). Dibandingkan dengan tidak pernah perokok, mereka yang berhenti sebelum didiagnosis dengan
kanker payudara lebih mungkin untuk terapi hormon pascamenopause, digunakan, mengkonsumsi
alkohol, dan menjalani mamografi. Tidak pernah, mantan, dan perokok baru-baru ini memiliki distribusi
yang hampir sama dari penyakit lokal dan stadium regional saat diagnosis.

Sebanyak 6.778 kematian terjadi selama rata-rata tindak lanjut 12 tahun. Dua penyebab utama
kematian adalah kanker payudara (2.894 kematian) dan penyakit kardiovaskular (1.394 kematian). Dari
1.123 kematian akibat kanker selain payudara, 294 kematian adalah akibat keganasan organ pharynx,
paru-paru, atau intratoraks. Perokok pra-diagnostik baru-baru ini, tetapi bukan mantan perokok, lebih
mungkin daripada tidak pernah perokok meninggal karena kanker payudara (Tabel 2). Risiko kematian
tertinggi akibat kanker payudara diamati di kalangan perokok jangka panjang ($ 30 tahun), perokok
kelas tinggi ($ 30 pak tahun), dan mantan perokok setelah berhenti kurang dari 5 tahun sebelum
kanker payudara. Baik mantan dan perokok baru-baru ini memiliki mortalitas yang lebih tinggi dari
penyakit pernapasan noncancer (total 367 kematian) dan penyakit kardiovaskular (Lampiran Tabel A2).
Perkiraan SDM secara substansial lebih tinggi bagi mereka yang melaporkan peningkatan durasi
merokok dan jumlah tahun paket seumur hidup, terutama untuk perokok baru, serta bagi mereka yang
melaporkan lebih sedikit tahun sejak berhenti.

Postdiagnosis Rokok Merokok dan Mortalitas

Subkelompok CWLS pada umumnya serupa dengan seluruh CBCS kohort berkaitan dengan karakteristik
awal, termasuk usia (rata-rata, 59 tahun untuk CWLS v 58 tahun untuk CBCS) dan tahap pada diagnosis
kanker payudara (73% dilokalisasi untuk CWLS v 68% lokal untuk CBCS; Lampiran Tabel A3). Sebanyak
434 wanita (10%) melaporkan aktif merokok setelah diagnosa kanker payudara mereka (Lampiran
Tabel A4). Selama rata-rata tindak lanjut 11 tahun dari kembalinya kuesioner pasca-diagnosis, 988
kematian terjadi. Dua penyebab utama kematian adalah penyakit kardiovaskular (258 kematian) dan
kanker payudara (246 kematian). penyakit pernapasan non-kanker, dan penyakit kardiovaskular
(Lampiran Tabel A5). Asosiasi yang terkuat untuk wanita masih merokok setelah diagnosis kanker
payudara dan yang memiliki penggunaan berat (Tabel 5). Wanita yang berhenti setelah diagnosis
mengalami peningkatan angka kematian kanker payudara relatif terhadap tidak pernah perokok,
tetapi perbedaannya tidak signifikan secara statistik (HR, 1,15, 95% CI, 0,70-1,90). Sebaliknya, wanita
yang berhenti minimal 1 tahun sebelum diagnosis memiliki kematian kanker payudara setara dengan
tidak pernah perokok (HR, 0,98; 95% CI, 0,72 hingga 1,34). Meskipun tidak mencapai statemen statistik,
bila dibandingkan dengan wanita yang terus merokok setelah diagnosis (perubahan dalam kelompok
referensi dari Tabel 4), mereka yang berhenti merokok setelah diagnosis memiliki kematian yang lebih
rendah dari kanker payudara (HR, 0,67; 95% CI, 0,38-1,19) dan semua penyebab (HR, 0,91; 95% CI, 0,67
hingga 1,20).

Discussion

Dalam studi prospektif besar tentang korban kanker payudara, perokok prediagnostik baru-baru ini 25%
lebih mungkin meninggal karena kanker payudara daripada mereka yang tidak pernah merokok.
Meskipun tidak signifikan secara statistik, wanita yang berhenti merokok setelah diagnosis kanker
payudara mereka memiliki risiko kematian 33% lebih rendah sebagai akibat kanker payudara daripada
wanita yang terus merokok setelah diagnosis. Postdiagnosis quitters memiliki risiko kematian 9% lebih
rendah sebagai akibat dari semua penyebab daripada perokok postdiagnosis; perbedaan ini termasuk
60% risiko kematian yang secara statistik lebih rendah dari kematian akibat kanker pernafasan dan 20%
risiko kematian yang lebih rendah sebagai akibat dari penyakit kardiovaskular. Apakah temuan ini
sugestif dari mekanisme biologis yang terkait dengan sifat karsinogenik asap tembakau pada
perkembangan tumor dan metastasis atau terkait dengan faktor demografi, perilaku, atau klinis saat ini
tidak jelas.

Ini, sepengetahuan kami, penelitian terbesar hingga saat ini hasil hidup sesuai kebiasaan merokok pada
wanita dengan riwayat kanker payudara. The After Breast Cancer Pooling Project, kolaboratorium tiga
studi kohort Amerika yang terdaftar hamper 10.000 pasien dengan kanker payudara, di antaranya
sekitar 1.000 telah meninggal karena penyakit, melaporkan kematian yang secara statistik lebih tinggi
secara signifikan dari kanker payudara untuk perokok aktif di dekat waktu diagnosis relatif terhadap
tidak pernah perokok (HR, 1,61; 95% CI, 1,28 untuk 2.03) . Upaya pengumpulan data terpisah dari lima
kelompok Amerika studi yang secara kolektif mengamati 2.022 kematian akibat kanker payudara
melaporkan hubungan yang lebih sederhana (HR, 1,3; 95% CI, 1,2 hingga 1,5) .The CWLS unik dalam
penilaian kebiasaan merokok baik sebelum dan sesudah diagnosis. Kehidupan Setelah Kanker Studi
epidemiologi mendaftarkan wanita dengan kanker payudara, rata-rata, kira-kira 2 tahun setelah
diagnosis (mengamati 244 kematian sebagai akibat dari kanker payudara di antara 2.258 dengan
penyakit) dan melaporkan hubungan yang kuat dengan kanker payudara - mortalitas yang spesifik
untuk perokok relatif terhadap tidak pernah perokok pada penilaian awal mereka (HR, 2,01;95% CI,
1,27 hingga 3,18) .19 Sebaliknya, kami menggunakan baseline terpisah dan penilaian postdiagnosis,
yang memungkinkan kita untuk membedakan prediagnosis dan postdiagnosis quitters di antara mantan
perokok. Selain karakteristik kebiasaan merokok, termasuk jumlah dan durasi, penilaian postdiagnosis
memungkinkan penggabungan Secara komprehensif mengevaluasi beberapa penyebab kematian yang
berbeda, termasuk penyakit pernapasan yang secara tradisional belum dinilai sebagai hasil dalam studi
kanker payudara. Keyakinan dalam hasil kami untuk kematian kanker payudara - spesifik didukung oleh
mencolok, tetapi diharapkan, besarnya asosiasi diamati untuk kanker pernapasan, penyakit pernapasan,
dan penyakit kardiovaskular.

Kami mengakui beberapa keterbatasan studi spesifik. Ada kemungkinan bahwa orang yang selamat dari
kanker dapat salah mengartikan status merokok mereka.Namun, prevalensi merokok yang diamati saat
ini di antara pasien kanker payudara jangka panjang (10%) konsisten dengan laporan sebelumnya.39,40
Peserta diberikan hanya satu kesempatan untuk melaporkan kebiasaan merokok postdiagnosis, dan kita
tidak tahu apakah wanita yang melaporkan aktif merokok pada saat kuesioner CWLS berhenti merokok
kemudian. Meskipun kami mengevaluasi durasi dan intensitas merokok, kami tidak mengamati bukti
adanya kecenderungan kanker payudara atau mortalitas secara keseluruhan untuk usia saat inisiasi
merokok dan status merokok sebelum kehamilan penuh pertama (data tidak ditampilkan). Paparan
seumur hidup terhadap perokok pasif tidak dipertimbangkan.

Atas dasar desain CBCS dan CWLS, subkelompok pasca-diagnosis termasuk wanita dengan rentang
waktu yang bervariasi sejak diagnosis. Postdiagnosis HR dihitung sehubungan dengan waktu dari
kuesioner tindak lanjut, bukan diagnosis. Kami menyesuaikan durasi antara diagnosis dan kuisioner,
tetapi kami menemukan bahwa hasilnya tidak jauh berbeda tanpa penyesuaian ini. Mengingat
pertimbangan ini, hasil kami mungkin paling dapat digeneralisasikan untuk populasi korban kanker
payudara jangka panjang.

Kami berusaha untuk mengendalikan pembaur dengan menggunakan multi-variabel regresi dan
stratifikasi bahaya dasar. Statistik model menyumbang beberapa faktor risiko kanker payudara yang
kami hipotesa mungkin juga terkait dengan kelangsungan hidup dan tahap pada diagnosis dan riwayat
skrining mamografi. Konsumsi alkohol dan indeks massa tubuh, faktor risiko penyakit penting juga
berpotensi terkait dengan kelangsungan hidup dan sangat terkait dengan kebiasaan merokok,
dimasukkan dalam model untuk merokok prediagnosis dan dalam model untuk merokok pascabedah
dengan menggunakan pengukuran yang diperbarui dari kuesioner CWLS.

Kami kekurangan informasi tentang status reseptor hormon tumor payudara dan tidak dapat secara
terpisah mengevaluasi kematian kanker payudara oleh reseptor estrogen, reseptor progesteron, atau
epidermal manusia. reseptor faktor pertumbuhan 2 (HER2) / status neo. Bukti apakah risiko
pengembangan reseptor hormon - kanker payudara positif tergantung pada riwayat merokok tidak
konsisten. Informasi rinci tentang pemilihan primer kedua dan pengobatan kanker payudara juga tidak
tersedia; dengan demikian, kami tidak dapat mengevaluasi kemungkinan bahwa perokok secara
diferensial telah mengurangi keefektifan beberapa perawatan atau menderita efek terapi yang
terlambat, termasuk cardiotoxicity.

Penelitian kami adalah observasional, dan variabel yang belum ditemukan dalam analisis kami dapat
berkontribusi untuk mengacaukan hubungan antara merokok dan kematian kanker payudara. Sebuah
penelitian terkontrol secara acak terhadap wanita yang didiagnosis dengan kanker payudara yang
membandingkan strategi penghentian merokok yang agresif dengan praktik standar akan membantu
membentuk hubungan kausal.

Atribusi penyebab kematian pada mereka dengan kanker mungkin tergantung pada berbagai faktor
yang terkait dengan perawatan jangka panjang pasien. Dalam kelompok CBCS, lebih sedikit wanita
meninggal karena kanker payudara (n = 2.894) daripada sebagai akibat dari semua penyebab lainnya. (n
= 3,884). Kami tidak menggunakan model risiko yang bersaing, yang dapat menjelaskan mengapa
beberapa perkiraan HR untuk kelangsungan hidup kanker payudara kurang dari 1 dalam perbandingan
dari mantan untuk tidak pernah perokok. Setiap penyebab-spesifik mengurangi risiko kematian akibat
merokok kemungkinan mencerminkan risiko kematian yang lebih tinggi karena penyebab lain. Meskipun
demikian, hasil ini menggarisbawahi tingkat keparahan komorbiditas yang dihadapi oleh perokok aktif
dan mantan dengan riwayat kanker payudara.

Studi berbasis populasi besar ini mengklarifikasi konsekuensi kesehatan jangka panjang yang merugikan
dari wanita yang berhenti merokok sebelum diagnosis kanker payudara, mereka yang berhenti merokok
setelah menyusui diagnosis kanker, dan mereka yang terus merokok setelah diagnosis kanker payudara.
Terlepas dari diagnosis kanker payudara, perokok harus menjalani surveilans penyakit pernapasan dan
kardiovaskular yang direkomendasikan untuk mengurangi bahaya terkait merokok. Penelitian kami
memperkuat pentingnya penghentian merokok pada wanita dengan kanker payudara.47-49 Untuk
minoritas penderita kanker payudara yang terus merokok setelah diagnosis mereka, hasil ini harus
memberikan motivasi tambahan untuk berhenti merokok.