FORM EVALUASI INFORMED CONSENT

BULAN DESEMBER

NO KEGIATAN YA TIDAK CATATAN

1 Petugas melengkapi indentitas lembar isian 10 0
informed consent
2 Petugas mencocokan identitas Pasien dengan 10 0
rakam medis
3 Petugas melengkapi data isian informed 10 0
consent
a. Nama dan umur penanggung jawab 10 0
b. Nama dan umur pasien 10 0
c. Alamat pasien 10 0
d. Jenis Kelamin 10 0
e. Tindakan yang dilakukan 10 0
f. Nomor Rekam Medis 10 0
g. Tangga bulan tahun pembuatan surat 10 0
pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien / 10 0
keluarga yang memberikan persetujuan
5 Petugas melakukan pendokumentasian lember 10 0
informed consent pada Rekam medik
6 Petugas menyimpan lembar informed consent 10 0
pada rekam medis

Pekanbaru, 28 Desember 2018

Auditor

(dr. Fadli Yulias)

FORM EVALUASI INFORMED CONSENT

BULAN JANUARI

NO KEGIATAN YA TIDAK CATATAN

1 Petugas melengkapi indentitas lembar isian 10 0
informed consent
2 Petugas mencocokan identitas Pasien dengan 10 0
rakam medis
3 Petugas melengkapi data isian informed 10 0
consent
a. Nama dan umur penanggung jawab 10 0
b. Nama dan umur pasien 10 0
c. Alamat pasien 10 0
d. Jenis Kelamin 10 0
e. Tindakan yang dilakukan 10 0
f. Nomor Rekam Medis 10 0
g. Tangga bulan tahun pembuatan surat 10 0
pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien / 10 0
keluarga yang memberikan persetujuan
5 Petugas melakukan pendokumentasian lember 10 0
informed consent pada Rekam medik
6 Petugas menyimpan lembar informed consent 10 0
pada rekam medis

Pekanbaru, 28 Januari 2019

Auditor

(dr. Fadli Yulias)

 FORM EVALUASI INFORMED CONSENT

BULAN FEBRUARI

NO KEGIATAN YA TIDAK CATATAN

1 Petugas melengkapi indentitas lembar isian 10 0
informed consent
2 Petugas mencocokan identitas Pasien dengan 10 0
rakam medis
3 Petugas melengkapi data isian informed 10 0
consent
a. Nama dan umur penanggung jawab 10 0
b. Nama dan umur pasien 10 0
c. Alamat pasien 10 0
d. Jenis Kelamin 10 0
e. Tindakan yang dilakukan 10 0
f. Nomor Rekam Medis 10 0
g. Tangga bulan tahun pembuatan surat 10 0
pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien / 10 0
keluarga yang memberikan persetujuan
5 Petugas melakukan pendokumentasian lember 10 0
informed consent pada Rekam medik
6 Petugas menyimpan lembar informed consent 10 0
pada rekam medis

Pekanbaru, 28 Januari 2019

Auditor

(dr. Fadli Yulias)

 FORM EVALUASI INFORMED CONSENT

BULAN MARET

NO KEGIATAN YA TIDAK CATATAN

1 Petugas melengkapi indentitas lembar isian 10 0
informed consent
2 Petugas mencocokan identitas Pasien dengan 10 0
rakam medis
3 Petugas melengkapi data isian informed 10 0
consent
a. Nama dan umur penanggung jawab 10 0
b. Nama dan umur pasien 10 0
c. Alamat pasien 10 0
d. Jenis Kelamin 10 0
e. Tindakan yang dilakukan 10 0
f. Nomor Rekam Medis 10 0
g. Tangga bulan tahun pembuatan surat 10 0
pernyataan
h. Tanda tangan dan nama pasien / 10 0
keluarga yang memberikan persetujuan
5 Petugas melakukan pendokumentasian lember 10 0
informed consent pada Rekam medik
6 Petugas menyimpan lembar informed consent 10 0
pada rekam medis

Pekanbaru, 30 Maret 2019

Auditor

(dr. Fadli Yulias)