Lampiran IX

Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu

Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

UPTD PUSKESMAS TANJUNG BARU
KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Karang Anyar

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :445/ /XIV/1.2/P1601130201/2017

Dasar : 1. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Ogan Komering Ulu Nomor : 445 / 01.a / XVI / 4.1 / KES / SK /
2017 Tanggal 03 Januari 2017 Tentang Penunjukan Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional pada fasilitas kesehatan Tingkat Pertama di Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun Anggaran
2017
2. Surat Penunjukkan Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor : 445 /
01.a / XVI / 4.1 / KES / SK / 2017 Tanggal 03 Januari 2017 Tentang Penunjukan P-care Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional pada UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun 2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Darmawanah

Pangkat /Gol : Pengatur TK.I / II.d
NIP. : 198002262005012008
Jabatan : Bendahara Pengeluaran BPJS UPTD Puskesmas Sukaraya

2. Nama : Sriyani
Pangkat /Gol : Penata / III.c
NIP. : 197109051997032004
Jabatan : P-Care BPJS UPTD Puskesmas Sukaraya

Untuk : Perjalanan dinas dalam daerah dalam rangka kegiatan konsultasi pertanggungjawaban dana
kapitasi JKN BPJS ke Dinas Kesehatan Kab. OKU pada tanggal 10 Januari 2017

Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 09 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya

Kecamatan Baturaja Timur

Hj. Puspa Linda, SKM

Penata Muda TK.I/III.b
NIP. 19770618.200604.2.013
 Lampiran X
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /XIV/1.2/P1601130201/2017

1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Darmawanah / 198002262005012008

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Menurut PP a. Pengatur Tk.I / II.d

No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Bendahara Pengeluaran BPJS UPTD Puskesmas
Sukaraya
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. -

4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi pertanggungjawaban keuangan JKN BPJS

UPTD Puskesmas Sukaraya

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukaraya

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. OKU

7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 10 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru 10 Januari 2017

8 Pengikut : Nama
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
b. Mata anggaran b. -
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : B A T U R A J A
Pada Tanggal : 09 Januari 2017
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab OKU
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Puspa Linda, SKM

Penata Muda TK.I/III.b
NIP. 197706182006042013
 Lampiran X
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

SURAT PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /XIV/1.2/P1601130201/2017

1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Sriyani / 198002262005012008

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Menurut PP a. Penata / III.c

No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. P-Care BPJS UPTD Puskesmas Sukaraya

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. -

4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi pertanggungjawaban keuangan JKN BPJS

UPTD Puskesmas Sukaraya

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukaraya

c. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. OKU

7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 10 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru 10 Januari 2017

8 Pengikut : Nama
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
b. Mata anggaran b. -
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : B A T U R A J A
Pada Tanggal : 09 Januari 2017
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab OKU
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Puspa Linda, SKM

Penata Muda TK.I/III.b
NIP. 197706182006042013
KETERANGAN :
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
1. Berangkat Dari : UPTD Puskesmas Sukaraya
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kab. OKU
Pada Tanggal : 10 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya

Kecamatan Baturaja Timur

( Hj. Puspa Linda, SKM )

NIP. 197706182006042013

II Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. OKU 2. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. OKU
Pada Tanggal : 10 Januari 2017 ( Tempat tujuan )
Ke : UPTD Puskesmas Sukaraya
Pada Tanggal : 10 Januari 2017

An.Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU An.Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU
Kabid. Pelayanan Kesehatan Kabid. Pelayanan Kesehatan

( Anuar Fahri, SKM ) ( Anuar Fahri, SKM )

NIP. 196701061989031002 NIP. 196701061989031002

III Tiba di : 3. Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat tujuan )
Ke :
Pada Tanggal :

( ................................. ) ( ................................. )
NIP. 0998888888888 NIP. 0998888888888

IV Tiba di : 4. Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat tujuan )
Ke :
Pada Tanggal :

( ................................. ) ( ................................. )
NIP. 0998888888888 NIP. 099888888888

V Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sukaraya Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut,
Pada Tanggal : 10 Januari 2017 atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam
waktu sesingkat- singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya Pejabat yang memberi perintah

Kecamatan Baturaja Timur Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU

Hj. Puspa Linda, SKM H. Suharmasto, SKM, M.Epid

NIP. 197706182006042013 NIP. 195904141981111001
VI Catatan lain-lain

VII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kekeliruan dan kealfaannya.
 Lampiran I
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. : 445/ /XIV/1.2/P1601130201/2017

Tanggal : 09 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp ) Keterangan

1 Uang harian perjalanan dinas dalam rangka konsultasi Rp. 150.000,-

pertanggungjawaban keuangan BPJS dari UPTD Puskesmas
Sukaraya ke Dinas Kesehatan Kab. OKU
1 org x 1 bln x Rp. 150.000,- = Rp. 150.000,-
Jumlah Rp. 150.000,-
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Baturaja, 22 Februari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150.000,- Rp.150.000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu BPJS Yang menerima

Darmawanah Darmawanah
NIP. 198002262005012008 NIP. 198002262005012008

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

- Ditetapkan sejumlah : Rp. 150.000,-

- Yang telah dibayar semula : Rp. 150.000,-
- Sisa kurang/ lebih : Rp. –

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya

Kecamatan Baturaja Timur

Hj. Puspa Linda, SKM

Penata Muda TK.I/III.b
NIP. 197706182006042013
 Lampiran XI
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Darmawanah
Pangkat /Gol : Pengatur Tk. I / II.d
NIP. : 198002262005012008
Jabatan : Bendahara Pengeluaran BPJS UPTD Puskesmas Sukaraya

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 09 Januari 2017 Nomor : 445/
/XIV/1.2/P1601130201/2017. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya Transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Uang harian perjalanan dinas dalam rangka konsultasi Rp. 150.000,-
pertanggungjawaban keuangan BPJS dari UPTD Puskesmas
Sukaraya ke Dinas Kesehatan Kab. OKU
1 org x 1 bln x Rp. 150.000,- = Rp. 150.000,-
Jumlah Rp. 150.000,-
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

2. Jumlah uang tersebutpada angka I benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya Baturaja, 22 Februari 2017

Kecamatan Baturaja Timur Yang bepergian,

Hj. Puspa Linda, SKM Darmawanah

Penata Muda TK.I/III.b NIP. 198002262005012008
NIP. 197706182006042013
 Lampiran I
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. : 445/ /XIV/1.2/P1601130201/2017

Tanggal : 09 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah Keterangan

1 Uang harian perjalanan dinas dalam rangka mengantarkan Rp. 150.000,-

laporan pertanggungjawaban keuangan BPJS dari UPTD
Puskesmas Sukaraya ke Dinas Kesehatan Kab. OKU
1 org x 1 bln x Rp. 150.000,- = Rp. 150.000,-
Jumlah Rp. 150.000,-
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Baturaja, 22 Februari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150.000,- Rp.150.000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu BPJS Yang menerima

Darmawanah Sriyani
NIP. 198002262005012008 NIP. 197109051997032004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

- Ditetapkan sejumlah : Rp. 150.000,-

- Yang telah dibayar semula : Rp. 150.000,-
- Sisa kurang/ lebih : Rp. –

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya

Kecamatan Baturaja Timur

Hj. Puspa Linda, SKM

Penata Muda TK.I/III.b
NIP. 197706182006042013
 Lampiran XI
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Sriyani
Pangkat /Gol : Penata / III.c
NIP. : 197109051997032004
Jabatan : P-Care BPJS UPTD Puskesmas Sukaraya

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 09 Januari 2017 Nomor : 445/
/XIV/1.2/P1601130201/2017. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya Transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Uang harian perjalanan dinas dalam rangka konsultasi Rp. 150.000,-
pertanggungjawaban keuangan BPJS dari UPTD
Puskesmas Sukaraya ke Dinas Kesehatan Kab. OKU
1 org x 1 bln x Rp. 150.000,- = Rp. 150.000,-
Jumlah Rp. 150.000,-
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

2. Jumlah uang tersebutpada angka I benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya Baturaja, 22 Februari 2017

Kecamatan Baturaja Timur Yang bepergian,

Hj. Puspa Linda, SKM Sriyani

Penata Muda TK.I/III.b NIP. 197109051997032004
NIP. 197706182006042013
 Lampiran XIII
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar 1. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Ogan Komering Ulu Nomor : 445 / 01.a / XVI /
4.1 / KES / SK / 2017 Tanggal 03 Januari 2017 Tentang Penunjukan Bendahara Dana
Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada fasilitas kesehatan Tingkat Pertama di
Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun Anggaran 2017

2. Surat Penunjukkan Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Ogan Komering

Ulu Nomor : 445 / 01.a / XVI / 4.1 / KES / SK / 2017 Tanggal 03 Januari 2017
Tentang Penunjukan P-care Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada UPTD
Puskesmas Sukaraya Tahun 2017

2. Maksud : Konsultasi pertanggungjawaban dana Kapitasi JKN BPJS

3. Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. OKU

4. Pelaksanaan : 10 Januari 2017

5. Hasil : 1. Perbaikan Rencana Kerja Anggaran bulan Januari dana Kapitasi JKN BPJS UPTD
Puskesmas Sukaraya

2. Perbaikan bentuk surat tugas perjalanan dinas dalam daerah pemanfaatan dana kapitasi
JKN BPJS UPTD Puskesmas Sukaraya

Demikianlah dilaporkan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Baturaja, 10 Januari 2017

Yang Melakukan perjalanan

Mengetahui 1. Nama : Darmawanah

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya NIP : 198002262005012008 ( )

2. Nama : Sriyani
NIP : 197109051997032004 ( )
Hj. Puspa Linda, SKM
NIP. 197706182006042013
3. Nama :-
NIP :- ( )
 Lampiran IX
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

UPTD PUSKESMAS SUKARAYA
KECAMATAN BATURAJA TIMUR
Jl. Prof Hamka No 556 Desa Sukaraya

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :445/ /XIV/1.2/P1601130201/2017

Dasar : 1. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Ogan Komering Ulu Nomor : 445 / 01.a / XVI / 4.1 / KES / SK /
2017 Tanggal 03 Januari 2017 Tentang Penunjukan Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional pada fasilitas kesehatan Tingkat Pertama di Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun Anggaran
2017
2. Surat Penunjukkan Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Ogan Komering Ulu Nomor : 445 /
01.a / XVI / 4.1 / KES / SK / 2017 Tanggal 03 Januari 2017 Tentang Penunjukan P-care Dana Kapitasi
Jaminan Kesehatan Nasional pada UPTD Puskesmas Sukaraya Tahun 2017

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Darmawanah

Pangkat /Gol : Pengatur TK.I / II.d
NIP. : 198002262005012008
Jabatan : Bendahara Pengeluaran BPJS UPTD Puskesmas Sukaraya

2. Nama : Sriyani
Pangkat /Gol : Penata / III.c
NIP. : 197109051997032004
Jabatan : P-Care BPJS UPTD Puskesmas Sukaraya

Untuk : Perjalanan Dinas dalam daerah Dalam Rangka kegiatan konsultasi pertanggungjawaban dana
kapitasi JKN BPJS ke Dinas Kesehatan Kab. OKU pada tanggal 25 Januari 2017

Dikeluarkan di : Baturaja
Pada Tanggal : 24 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya

Kecamatan Baturaja Timur

Hj. Puspa Linda, SKM

Penata Muda TK.I/III.b
NIP. 197706182006042013
 Lampiran X
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /XIV/1.2/P1601130201/2017

1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Darmawanah / 198002262005012008

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Menurut PP a. Pengatur Tk.I / II.d

No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. Bendahara Pengeluaran BPJS UPTD Puskesmas
Sukaraya
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. -

4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi pertanggungjawaban keuangan JKN BPJS

UPTD Puskesmas Sukaraya

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukaraya

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. OKU

7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru 25 Januari 2017

8 Pengikut : Nama
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
b. Mata anggaran b. -
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : B A T U R A J A
Pada Tanggal : 24 Januari 2017
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Puspa Linda, SKM

Penata Muda TK.I/III.b
NIP. 197706182006042013
 Lampiran X
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 445/ /XIV/1.2/P1601130201/2017

1 Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU

2 Nama / NIP Pegawai yang diperintahkan Sriyani / 197109051997032004

3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji Menurut PP a. Penata / III.c

No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan / Instansi b. P- Care BPJS UPTD Puskesmas Sukaraya

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. -

4 Maksud perjalanan dinas Konsultasi pertanggungjawaban keuangan JKN BPJS

UPTD Puskesmas Sukaraya

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sukaraya

b. Tempat Tujuan b. Dinas Kesehatan Kab. OKU

7 a. Lama perjalanan dinas 1 ( satu ) hari

b. Tanggal berangkat 25 Januari 2017
c. Tanggal harus kembali/tiba ditempat baru 25 Januari 2017

8 Pengikut : Nama
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kabupaten OKU
b. Mata anggaran b. -
10. Keterangan lain-lain -

Dikeluarkan di : B A T U R A J A
Pada Tanggal : 24 Januari 2017
An. Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU
Kuasa Pengguna Anggaran

Hj. Puspa Linda, SKM

Penata Muda TK.I/III.b
NIP. 197706182006042013
KETERANGAN
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH
1. Berangkat Dari : UPTD Puskesmas Sukaraya
(Tempat Kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kab. OKU
Pada Tanggal : 25 Januari 2017

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya

Kecamatan Baturaja Timur

Hj. Puspa Linda, SKM

NIP. 19770618200604201

II Tiba di : Dinas Kesehatan Kab. OKU 2. Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab. OKU
Pada Tanggal : 10 Januari 2017 ( Tempat tujuan )
Ke : UPTD Puskesmas Sukaraya
Pada Tanggal : 10 Januari 2017

An.Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU An.Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU
Kabid. Pelayanan Kesehatan Kabid. Pelayanan Kesehatan

( Anuar Fahri, SKM ) ( Anuar Fahri, SKM )

NIP. 196701061989031002 NIP. 196701061989031002

III Tiba di : 3. Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat tujuan )
Ke :
Pada Tanggal :

( ................................. ) ( ................................. )
NIP. 0998888888888 NIP. 0998888888888

IV Tiba di : 4. Berangkat dari :

Pada Tanggal : ( Tempat tujuan )
Ke :
Pada Tanggal :

( ................................. ) ( ................................. )
NIP. 0998888888888 NIP. 099888888888

V Tiba Kembali di : UPTD Puskesmas Sukaraya Telah di periksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut,
Pada Tanggal : 10 Januari 2017 atas perintah dan semata-mata untuk kepentingan dinas dalam
waktu sesingkat- singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya Pejabat yang memberi perintah

Kecamatan Baturaja Timur Kepala Dinas Kesehatan Kab. OKU

Hj. Puspa Linda, SKM H. Suharmasto, SKM, M.Epid

NIP. 197706182006042013 NIP. 195904141981111001
VI Catatan lain-lain

VIII. Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/ tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan keuangan Negara, apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, kekeliruan dan kealfaannya.
 Lampiran I
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. : 445/ /XIV/1.2/P1601130201/2017

Tanggal : 24 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp ) Keterangan

1 Uang harian perjalanan dinas dalam rangka konsultasi Rp. 150.000,-

pertanggungjawaban keuangan BPJS dari UPTD Puskesmas
Sukaraya ke Dinas Kesehatan Kab. OKU
1 org x 1 bln x Rp. 150.000,- = Rp. 150.000,-
Jumlah Rp. 150.000,-
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Baturaja, 22 Februari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150.000,- Rp.150.000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu BPJS Yang menerima

Darmawanah Darmawanah
NIP. 198002262005012008 NIP. 198002262005012008

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

- Ditetapkan sejumlah : Rp. 150.000,-

- Yang telah dibayar semula : Rp. 150.000,-
- Sisa kurang/ lebih : Rp. –

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya

Kecamatan Baturaja Timur

Hj. Puspa Linda, SKM

Penata Muda TK.I/III.b
NIP. 197706182006042013
 Lampiran XI
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Darmawanah
Pangkat /Gol : Pengatur Tk. I / II.d
NIP. : 198002262005012008
Jabatan : Bendahara Pengeluaran BPJS UPTD Puskesmas Sukaraya

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 24 Januari 2017 Nomor : 445/
/XIV/1.2/P1601130201/2017. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya Transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Uang harian perjalanan dinas dalam rangka konsultasi Rp. 150.000,-
pertanggungjawaban keuangan BPJS dari UPTD Puskesmas
Sukaraya ke Dinas Kesehatan Kab. OKU
1 org x 1 bln x Rp. 150.000,- = Rp. 150.000,-
Jumlah Rp. 150.000,-
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

2. Jumlah uang tersebutpada angka I benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya Baturaja, 22 Februari 2017

Kecamatan Baturaja Timur Yang bepergian,

Hj. Puspa Linda, SKM Darmawanah

Penata Muda TK.I/III.b NIP. 198002262005012008
NIP. 197706182006042013
 Lampiran I
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No. : 445/ /XIV/1.2/P1601130201/2017

Tanggal : 24 Januari 2017

No. Perincian Biaya Jumlah (Rp ) Keterangan

1 Uang harian perjalanan dinas dalam rangka konsultasi Rp. 150.000,-

pertanggungjawaban keuangan BPJS dari UPTD Puskesmas
Sukaraya ke Dinas Kesehatan Kab. OKU
1 org x 1 bln x Rp. 150.000,- = Rp. 150.000,-
Jumlah Rp. 150.000,-
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

Baturaja, 22 Januari 2017

Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar
Rp. 150.000,- Rp.150.000,-

Bendahara Pengeluaran Pembantu BPJS Yang menerima

Darmawanah Sriyani
NIP. 198002262005012008 NIP. 197109051997032004

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

- Ditetapkan sejumlah : Rp. 150.000,-

- Yang telah dibayar semula : Rp. 150.000,-
- Sisa kurang/ lebih : Rp. –

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya

Kecamatan Baturaja Timur

Hj. Puspa Linda, SKM

Penata Muda TK.I/III.b
NIP. 197706182006042013
 Lampiran XI
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Sriyani
Pangkat /Gol : Penata / III.c
NIP. : 197109051997032004
Jabatan : P-Care BPJS UPTD Puskesmas Sukaraya

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal 24 Januari 2017 Nomor : 445/
/XIV/1.2/P1601130201/2017. Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Biaya Transport pegawai di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya meliputi :

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Uang harian perjalanan dinas dalam rangka konsultasi Rp. 150.000,-
pertanggungjawaban keuangan BPJS dari UPTD
Puskesmas Sukaraya ke Dinas Kesehatan Kab. OKU
1 org x 1 bln x Rp. 150.000,- = Rp. 150.000,-
Jumlah Rp. 150.000,-
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah

2. Jumlah uang tersebutpada angka I benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud
dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran kami bersedia untuk menyetorkan
kelebihan tersebut ke kas daerah.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya Baturaja, 22 Februari 2017

Kecamatan Baturaja Timur Yang bepergian,

Hj. Puspa Linda, SKM Sriyani

Penata Muda TK.I/III.b NIP. 197109051997032004
NIP. 197706182006042013
 Lampiran XIII
Peraturan Bupati Ogan Komering Ulu
Nomor 6 Tahun 2017
Tentang
Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintahan Kabupaten
Ogan Komering Ulu Tahun 2017

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar : 1. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Ogan Komering Ulu Nomor : 445 / 01.a /
XVI / 4.1 / KES / SK / 2017 Tanggal 02 Januari 2017 Tentang Penunjukan
Bendahara Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada fasilitas kesehatan
Tingkat Pertama di Kabupaten Ogan Komering Ulu Tahun Anggaran 2017
2. Surat Penunjukkan Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya Kabupaten Ogan Komering Ulu
Nomor : 445 / 01.a / XVI / 4.1 / KES / SK / 2017 Tanggal 03 Januari 2017 Tentang
Penunjukan P-care Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada UPTD Puskesmas
Sukaraya Tahun 2017

2. Maksud : Konsultasi pertanggungjawaban dana kapitasi JKN BPJS

3. Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. OKU

4. Pelaksanaan : 25 Januari 2017

5. Hasil : 1. Perbaikan Buku Kas Umum dana kapitasi JKN BPJS bulan Januari 2017.

2. Perbaikan bend 24 dan bend 25 dana kapitasi JKN BPJS bulan Januari 2017

Demikianlah dilaporkan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Baturaja, 25 Januari 2017

Yang Melakukan perjalanan

Mengetahui 1. Nama : Darmawanah

Kepala UPTD Puskesmas Sukaraya NIP : 198002262005012008 ( )

2. Nama : Sriyani
NIP : 197109051997032004 ( )
Hj. Puspa Linda, SKM
NIP. 197706182006042013
3. Nama : -
NIP :- ( )