TRAUMA NURSING CARE

(PENILAIAN AWAL)

oleh
Purwoko Sugeng H.
Initial Assessment 1
TUJUAN
MAHASISWA MAMPU:
• Menjelaskan komponen pengkajian
awal pada pasien trauma
• menghubungkan antara kondisi
mengancam nyawa dengan
komponen pengkajian primer
• mengidentifikasi intervensi utk
menangani kondisi mengancam
nyawa
Initial Assessment 2
PEDOMAN PENILAIAN AWAL

PENGKAJIAN PRIMER
• A- Airway bersamaan dengan
stabilisasi / imobilisasi cervical
• B- Breathing
• C- Circulation
• D- Disability (neurological status)

Initial Assessment 3
PENGKAJIAN SEKUNDER
• E- Expose/environmental control
• F- Full set of vital sign/ focus
adjuncts/ facilitate family
presence
• G- Give comfort measures
• H- History & Head-to-toe assessment
• I - Inspect posterior surfaces

Initial Assessment 4
PENGKAJIAN PRIMER &
RESUSITASI
AIRWAY
• pengkajian:
 vokalisasi
 sumbatan oleh
lidah
 gigi yang goyah &
benda asing
 perdarahan
 odema

Initial Assessment 5
• Intervensi
– airway paten
• pertahankan stabilitas cervical spine
• stabilisasi/imobilisasi pasien dengan dugaan cedera
leher
– obstruksi airway total/partial
• mengatur posisi pasien
• jaw thrust atau chin lift
• suction atau mengeluarkan benda asing
• memasang oro/nasopharyngeal airway
• stabilisasi cervical spine
• intubasi endotracheal
• needle atau surgical cricothyrotomy

– jika terdapat gangguan airway yang

mengancam nyawa, hentikan pengkajian &
lakukan intervensi
Initial Assessment 6
Initial Assessment 7
PENGKAJIAN PRIMER &
RESUSITASI
BREATHING
• pengkajian
kaji adanya kondisi yg mengancam
nyawa:
– trauma tumpul/tembus pada dada
– pasien menghantam stir
– akselerasi, deselerasi ataupun
keduanya

Initial Assessment 8
Jika airway paten, kaji:

Pernapasan spontan
naik turunnya dada
warna kulit
jumlah pernapasan
pola pernapasan

Initial Assessment 9
integritas jaringan lunak & struktur
tulang dada
penggunaan otot bantu napas &
abdomen
suara napas bilateral
vena jugularis & posisi trachea

Initial Assessment 10
• Intervensi
– pernapasan efektif
• beri oksigen via nonrebreathing mask 12-15
liter/menit
– pernapasan tidak efektif
• beri oksigen via nonrebreathing mask
• ventilasi dengan BVM
• bantu dengan intubasi
• needle thoracentesis
• chest tube/pasang WSD
– tidak bernapas
• ventilasi dengan BVM
• bantu dengan intubasi
Initial Assessment 11
PENGKAJIAN PRIMER &
RESUSITASI
CIRCULATION
• pengkajian
– palpasi nadi central
– cek rate & kualitas nadi
– inspeksi & palpasi warna kulit, suhu &
derajat diaphoresis
– inspeksi tanda-tanda perdarahan
eksternal
– ukur tekanan darah
Initial Assessment 12
• Intervensi
– sirkulasi efektif : lanjutkan pengkajian

– sirkulasi diantara efektif & tidak efektif

• kontrol perdarahan luar
• pasang infus 2 jalur no 14/16 dengan RL/NS
hangat, gunakan pressure bag
• ambil contoh darah

– sirkulasi tidak ada

• CPR
• ALS

Initial Assessment 13
PENGKAJIAN PRIMER &
RESUSITASI
DISABILITY (pengkajian neurologi
cepat)
• pengkajian
– tentukan tingkat kesadaran pasien
dengan AVPU
– kaji ukuran pupil, bentuk,
kesamaan & reaksi terhadap
cahaya

Initial Assessment 14
• Intervensi
– bila ada tanda-tanda tingkat kesadaran
menurun lakukan pemeriksaan yang
terfokus pada pengkajian sekunder

– jika pasien tidak sadar atau tidak

bereaksi terhadap stimulus verbal,
teruskan monitor ABC

Initial Assessment 15
PENGKAJIAN SEKUNDER
• EXPOSURE/ENVIRONMENTAL
CONTROL

– gunting/lepaskan pakaian pasien

– selimuti pasien untuk mencegah
kehilangan panas

Initial Assessment 16
 PENGKAJIAN SEKUNDER
• FULL SET OF VITAL SIGN/
FOCUS ADJUNCT
– Periksa tanda-tanda vital
– Focus Adjunct:
• monitor irama & rate jantung
• pasang pulse oximetri & ETCo2
• pasang kateter urine
• pasang gastric tube
• fasilitasi pemeriksaan laboratorium
• X ray & studi diagnosis (FAST, CT Scan)

Initial Assessment 17
PENGKAJIAN SEKUNDER
• FACILITATE FAMILY PRESENCE/
KEHADIRAN KELUARGA
– kaji kebutuhan & harapan keluarga
– dukung keterlibatan keluarga
– tugaskan seseorang utk menjelaskan
prosedur
– manfaatkan sumber2 yg ada utk
menenangkan emosi & keb spiritual
keluarga

Initial Assessment 18
PENGKAJIAN SEKUNDER
• GIVE COMFORT/ beri rasa nyaman
upaya mengontrol nyeri dengan cara:
– sentuhan
– mengatur posisi pasien
– distraksi
– relaksasi
– upaya umum yang lain

Initial Assessment 19
PENGKAJIAN SEKUNDER
• HISTORY
didapat dari:
– petugas prehospital : kejadian cedera,
MIVT
– pasien
– riwayat kesehatan sebelumnya :
kumpulkan dari pasien atau keluarga

Initial Assessment 20
PENGKAJIAN SEKUNDER
• HEAD TO-TOE ASSESSMENT
– keadaan umum :
• posisi tubuh
• postur tubuh
• gerakan utk melindungi bagian tubuh
• stiffness
• rigidity
• flaccidity/kelemahan otot
• catat bau alkohol, bensin,muntahan dll.

Initial Assessment 21
• Pengkajian dari kepala sampai ujung
kaki
dapatkan informasi melalui:
inspeksi, auskultasi, palpasi, perkusi
– kepala & wajah : termasuk mata,
hidung, telinga, leher
– dada
– abdomen
– pelvis
– ekstremitas : termasuk sirkulasi,
motorik, sensorik

Initial Assessment 22
PENGKAJIAN SEKUNDER
• INSPECT POSTERIOR SURFACE
– pertahankan stabilisasi cervical spine
– support ekstremitas yang diduga
mengalami cedera
– lakukan logroll dgn bantuan anggota
tim trauma lainnya
– palpasi columna vertebralis
– palpasi seluruh permukaan belakang

Initial Assessment 23
INSPECT POSTERIOR SURFACE

Initial Assessment 24
FOCUS SURVEY
• Dilakukan setelah pengkajian primer
& sekunder
• lakukan pengkajian rinci pada tempat
yang mengalami cedera
• dapat membantu menentukan
prioritas perawatan yang terarah

Initial Assessment 25
MANAGEMEN NYERI
• Analgetik
• sedasi ringan
• terapi sentuhan
• cara-cara umum lain

Initial Assessment 26
TETANUS PROPILAKSIS
TERGANTUNG PADA :
• kondisi luka
• riwayat vaksinasi pasien sebelum
kejadian

INDEKS PENUNJUK KEGAWATAN

• GCS
• RTS

Initial Assessment 27
GCS
• cedera kepala berat : </= 8
• cedera kepala sedang: 9-12
• cedera kepala ringan : 13-15

RTS
• area yang diukur : Systolic Blood
Pressure, RR, GCS
• GCS < 14/ SBP < 90/ RR < 10 atau >
29 harus ditriage ke Trauma Center
Initial Assessment 28
 REVISED TRAUMA SCORE
Area of Measurement Coded Value
Systolic Blood Pressure (mm Hg)
 89 4
76-89 3
50-75 2
1-49 1
0 0
Respiratory Rate (spontaneous inspirations/minute)*
10-29 4
29 3
6-9 2
1-5 1
0 0
*Patient initiated, not artificial ventilations
Glasgow Coma Scale score
13-15 4
9-12 3
6-8 2
4-5 1
3 0
Total Possible Points 0-12
Initial Assessment 29
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tidak efektifnya jalan napas
resiko aspirasi
gangguan pertukaran gas
defisit volume cairan
defisit
penurunan kardiak output
perubahan/gangguan perfusi jaringan

Initial Assessment 30
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Gangguan keseimbangan suhu tubuh
(hipertermi)
gangguan rasa nyaman (nyeri)
cemas & takut
kelemahan

Initial Assessment 31
EVALUASI & PENGKAJIAN
LANJUT
 Patensi airway
 keefektifan pernapasan
 PH arteri, PaO2 & PaCO2
 saturasi oksigen
 tingkat kesadaran
 suhu kulit, warna, kelembaban
 jumlah & kualitas nadi
 tensi
 urine output
Initial Assessment 32
RINGKASAN
• Penilaian awal psn trauma adalah
pengkajian primer & sekunder
• bila terdapat kondisi yang
mengancam nyawa, perawat harus
menghentikan pengkajian &
melakukan intervensi segera
• penanganan pasien trauma yang
serius dapat dicapai melalui
pendekatan tim
Initial Assessment 33
RINGKASAN
• Mnemonic A sampai I
– A- Airway bersamaan dengan stabilisasi / imobilisasi
cervical
– B- breathing
– C- Circulation
– D- Disability (neurological status)
– E- Expose/environmental control
– F- Full set of vital sign/focus adjunct/facilitate family
presence
– G- Give comfort measures
– H- History & Head-to-toe assessment
– I- Inspect posterior surfaces

Initial Assessment 34
Initial Assessment 35
36