ASUHAN KEPERAWATAN ANC

Nama mahasiswa : Rika Dwi Fatmawati Ruang : KIA Pkm Sumberpucung

NIM : 135070209111011 Tgl. Pengkajian: 21 Des. 2015

Data Umum Klien:

1. Inisial : Ny. D
2. Umur : 22 thn
3. Status perkawinan: menikah
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan: SMA

Riwayat kehamilan dan persalinan lalu: G1 A0 P0

Pengalaman menyusui: belum pernah menyusui

Riwayat ginekologi: menarche usia 13 tahun, dismenore

Riwayat KB: belum pernah
HPHT : 15 april 2015
BB sbl hamil : 54 kg
BB/TB : 64,5 kg/164 cm
TFU : 27,5 cm
Letak/presentasi: kepala (punggung kiri) DJJ: 143 x/menit
Usia kehamilan: 35 – 36 minggu

Keluhan:
Punggung kadang-kadang terasa berat dan nyeri

Data Umum Kesehatan Saat Ini:

Status Obstetrik:
Keadaan umum: Compos mentis
BB/TB : 64,5 kg/ 164 cm
TTV : TD: 120/80 mmHg, N: 82 x/menit, RR: 21 x/menit

Kepala leher
Kepala : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak teraba benjolan abnormal, tidak ada
oedem
Mata : konjunctiva merah muda, sclera putih
Hidung : bersih, tidak ada polip
Mulut : bibir lembab
Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran normal
Leher : tidak ada DVJ, tidak ada pembesaran tiroid
Masalah khusus: tidak ada

Dada
Jantung : bunyi jantung normal
Paru : bentuk dada normal, pernafasan normal, tidak ada suara nafas tambahan
Payudara : bentuk simetris
Putting susu : menonjol
Pengeluaran ASI: belum keluar
Masalah khusus: tidak ada

Abdomen
Uterus
TFU : 27,5 cm
Leopold I : kesan bokong
Leopold II : kanan: bagian kecil-kecil, kiri: bagian punggung
Leopold III : kesan kepala, sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen, 3/5
Pigmentasi : linea nigra (+), striae (+)
Fungsi pencernaan: dalam batas normal, BAB 1 x/hari, BAK > 5 x/hari
Masalah khusus: tidak ada

Perineum dan Genital

Vagina varises: tidak terkaji
Kebersihan : tidak terkaji
Keputihan : tidak ada
Hemoroid : tidak ada
Masalah khusus: tidak ada

Ekstremitas
Atas:
Simetris, Tidak ada edema, tidak ada varises
Bawah:
Simetris, tidak ada edema, tidak ada varises
Masalah khusus: tidak ada

Eliminasi
Urine : BAK > 5 x/hari
BAB : 1 x/hari
Masalah khusus: tidak ada

Istirahat dan kenyamanan

Pola tidur sebelum hamil : lama: 6 jam, tidur siang: kadang-kadang
Pola tidur saat ini : klien mengatakan tidurnya nyaman
Masalah khusus : tidak ada

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : klien masih melakukan kegiatan seperti biasa
Latihan/senam : klien jalan-jalan setiap pagi
Masalah khusus : tidak ada

Nutrisi dan Cairan

Asupan nutrisi : makan 3 x/hari, nafsu makan cukup
Asupan cairan : minum air putih 7-8 gelas/hari
Masalah khusus : tidak ada

Keadaan mental
Adaptasi psikologis: klien merasa cemas karena belum punya pengalaman persalinan
sebelumnya
Penerimaan terhadap kehamilan: klien mengatakan senang dengan kehamilannya saat ini,
dan ini merupakan anak pertama bagi klien
Masalah khusus: tidak ada
Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilah: tidak ada

Persiapan persalinan
Senam hamil : jarang
Rencana tempat melahirkan: di BPS
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu: sudah dilengkapi
Kesiapan mental ibu dan keluarga: sudah mulai dipersiapkan
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri proses persalinan,
klien belajar dari bidan
Perawatan payudara: ya

Obat-obatan yang dipakai saat ini: B1 1 x 1

Hasil pemeriksaan penunjang:
USG, lab, dalam batas normal

Rangkuman hasil pengkajian:

- Nyeri
- Cemas
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: Perubahan fisiologis Nyeri b.d perubahan pusat
Pasien mengatakan kadang- gravitasi
kadang punggungnya terasa
berat dan nyeri Pembesaran uterus
DO:
TD: 120/80 mmHg
N: 82 x/menit Berat uterus meningkat
RR: 21 x/menit
UK: 30-34 minggu
TFU: 27,5 cm Perub. Pusat gravitasi
DJJ: 136x/menit

Menekan syaraf sekitar

Pelepasan mediator nyeri

nyeri

DS: Perubahan psikologis Cemas b.d kurangannya

Pasien mengatakan ini pengetahuan e.c primi gravida
merupakan kehamilan
pertamanya dan belum pernah Persiapan melahirkan
memiliki pengalaman persalinan
sebelumnya
Pasien mengungkapkan bahwa Primi: kurang pengetahuan
dirinya cemas dengan
persalinannya kelak
DO: Ansietas
Pasien tampak cemas
N: 82 x/menit
RR: 21 x/menit

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri b.d perubahan pusat gravitasi
2. Cemas b.d kurangannya pengetahuan e.c primi gravida

Rencana Asuhan Keperawatan:

1. Nyeri b.d perubahan pusat gravitasi
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri dapat
berkurang/hilang
Kriteria hasil:
- TD: 120/80 mmHg
- N: 82 x/menit
- RR: 21 x/menit
 Intervensi:
1) Kaji ulang nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi
R/ pengkajian nyeri secara komprehensif membantu perawat mengidentifikasi
sumber nyeri
2) Observasi reaksi non verval dari ketidaknyamanan
R/ ketidaknyamanan dapat ditunjukkan melalui reaksi nonverbal
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri
pasien
R/ komunikasi terapeutik membantu pasien untuk mengungkapkan keluhan dan
meningkatkan kepercayaan pada perawat
4) Bantu pasien dan keluarga mencari dan menemukan dukungan
R/ dukungan keluarga selama masa kehamilan dibutuhkan oleh pasien
5) Ajarkan pasien cara mengatasi nyeri dengan teknik non farmakologi
R/ membantu pasien untuk menghindari penggunaan obat selama kehamilan
6) Anjurkan pasien untuk istirahat cukup
R/ istirahat cukup membantu pasien dalam mengurangi rasa nyeri

2. Cemas b.d kurangannya pengetahuan e.c primi gravida

Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam cemas dapat
berkurang/hilang
Kriteria hasil:
- TTV dalam batas normal
- Wajah tampak relaks
Intervensi
1) Kaji tingkat kecemasan dan respon fisiknya.
R/ Cemas bersifat individual. Secara normal merupakan respon fisik dan
psikologis terhadap perubahan internal dan eksternal.
2) Gali reaksi personal dan ekspresi cemas.
R/ Membantu untuk mereevaluasi terapi dan penatalaksanaaan yang diberikan.
3) Bantu mengidentifikasi penyebab.
R/ Cemas merupakan respon negatif terhadap bahaya.
4) Gunakan empati untuk mendukung orang tua.
R/ Membantu menurunkan kecemasan.
5) Anjurkan untuk berfikir positif.
R/ Jika ancaman dihentikan respon cemas akan berhenti.
6) Jelaskan aktivitas, prosedur.
 R/ Ketidaktentuan dan tidak adanya prediksi menyokong terjadinya cemas.
7) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
R/ Menentukan tindakan lanjut.
8) Ajarkan teknik manajemen cemas
R/ Terbukti efektif menurunkan kecemasan.

Implementasi dan Evaluasi

Dx Keperawatan
Nyeri b.d perubahan pusat
gravitasi
Cemas b.d kurangannya
pengetahuan e.c primi gravida
Implementasi
1. mengkaji ulang nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, dan factor
presipitasi
2. mengamati reaksi non verval
dari ketidaknyamanan
3. pantau TTV
4. menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
5. mengajarkan pasien cara
mengatasi nyeri dengan
teknik relaksasi nafas dalam
6. menganjurkan pasien untuk
mengikuti aktivitas senam
hamil dan istirahat cukup
1.mengkaji tingkat kecemasan
dan respon fisiknya
2.menggali reaksi personal dan
ekspresi cemas
3.membantu mencari penyebab
4.menganjurkan untuk berfikir
positif
5.menjelaskan aktivitas,
prosedur
6.mengajarkan teknik distraksi
dan relaksasi
Evaluasi
S: pasien mengatakan mengerti
kehamilannya semakin besar
dan punggungnya terasa
semakin sakit dengan skala 3
O:
- wajah tampak sedikit
meringis
- TD: 120/80 mmHg
- N: 80 x/menit
- RR: 20 x/menit
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S: pasien mengatakan cemas
karena belum pernah
mengetahui tentang proses
persalinan
O:
- wajah tampak relaks
- TD: 120/80 mmHg
- N: 80 x/menit
- RR: 20 x/menit
- Tidak ada palpitasi
 RESUME KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Rika Dwi Fatmawati Ruang : KIA Pkm Sumberpucung

NIM : 135070209111011 Tgl. Pengkajian: 28 Des. 2015

1. Identitas
Nama : Ny. N
Umur : 27 th
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Tanggal pengkajian: 28 Des. 2015
2. Pengkajian
a.Data subjektif
Pasien mengatakan ingin melakukan control rutin karena akhir-akhir ini pasien
merasa agak lemas dan sedikit pusing. Pasien juga mengeluh agak malas makan.
b.Data objektif
BB: 58 kg TB: 152 cm
TD: 120/70 mmHg
TFU: 28 cm DJJ: 145 x/menit, letak kepala
HPHT: 23-4-2015 HPL: 30-1-2016
c. Diagnose keperawatan
1) Nyeri akut b.d agen injuri biologis e.c perubahan fisiologis kehamilan
2) Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan
nafsu makan
d.Perencanaan
1) Nyeri akut b.d agen injuri biologis e.c perubahan fisiologis kehamilan
- Kaji ulang nyeri pasien secara komprehensif
- Beri penjelasan tentang fisiologis nyeri
- Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
- Anjurkan pasien untuk aktivitas dan istirahat secukupnya
2) Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan
nafsu makan
- Timbang BB sesuai indikasi
- Monitor intake pasien
- Berikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering dan sajikan dalam keadaan
hangat
 - Pantau adanya alergi makanan
- Anjurkan untuk meningkatkan asupan makanan yang mengandung Fe
- Pantau adanya penurunan nafsu makan

e.Implementasi
Jam Dx. Intervensi
Kep
10.15 1 - mengkaji ulang nyeri pasien secara
komprehensif
- memberi penjelasan tentang
fisiologis nyeri
- mengajarkan teknik distraksi dan
relaksasi
- menganjurkan pasien untuk
aktivitas dan istirahat secukupnya
- menganjurkan pasien untuk segera
dating ke tempat pertolongan bila
sudah ada tanda-tanda persalinan
10.20 2 - meniimbang BB pasien
- memantau intake pasien
- menganjurkan makan dalam porsi
sedikit tapi sering dan sajikan
dalam keadaan hangat
- memantau adanya alergi makanan
- menanjurkan untuk meningkatkan
asupan makanan yang
mengandung Fe
- memantau adanya penurunan
nafsu makan
Respon
- Pasien mengataka sedikit
pusing
- Pasien mengatakan
mengerti
- Pasien dapat melakukan
nafas dalam
- Pasien mengatakan pusing
kadang berkurang dengan
istirahat
- Pasien mengatakan akan
segera ke bidan bila sudah
kenceng-kenceng
- BB: 58 kg
- Pasien mengatakan nafsu
makan agak berkurang
- Pasien mengatakan tidak
pernah alergi terhadap
makanan

f. Evaluasi
1) Nyeri akut b.d agen injuri biologis e.c perubahan fisiologis kehamilan
S: Pasien mengatakan sedikit pusing
O: Pasien dapat melakukan nafas dalam, pasien tampak relaks
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
2) Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d penurunan
nafsu makan
S: Pasien mengatakan nafsu makan agak menurun
O: Pasien tampak mengerti dengan penjelasan tentang asupan makanan
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN AKSEPTOR KB

Nama mahasiswa : Rika Dwi Fatmawati Ruang : KIA Pkm Sumberpucung

NIM : 135070209111011 Tgl. Pengkajian: 28 Des. 2015

1. Identitas
Nama : Ny. N
Umur : 31 th
Alamat : Ngebruk 31/9
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
2. Status perkawinan
Pasien mengatakan sudah menikah sejak umur 22 tahun dengan suami Tn. S.
3. Jumlah anak
No Tgl lahir/umur Tipe persalinan Keadaan sekarang Keterangan
1. 2009/7 th normal sehat BBL: 2,7 kg
2. 2012/ 3 th normal sehat BBL: 2,9 kg
4. Alasan ke klinik
Pasien dating ke poli KIA untuk suntik KB 3 bulan, pasien juga mengeluh sering sakit
kepala akhir-akhir ini
5. Menstruasi terakhir
Pasien mengatakan menstruasi terakhir sekitar awal bulan 11
Siklus menstruari pasien tidak teratur, lama menstruasi ±7 hari
6. Lama pernikahan: 8 tahun
7. Masalah dalam kehamilan
Pasien mengatakan kehamilan pertama pasien mengalami mual dan muntah,
sedangkan kehamilan kedua pasien mengatakan tidak ada masalah.
8. Masalah setelah melahirkan
Tidak ada
9. Apakah sudah menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya
Pasien mengatakan sejak awal menggunakan KB pasien menggunakan KB suntik 3
bulan
10. Apakah ada masalah dengan metode tersebut
tidak ada masalah selama pemakaian KB 3 bulan tersebut
11. Pengetahuan klien tentang KB
Pasien mengatakan sudah mengetahui tentang pemakaian KB suntik ini dan bagaimana
efek sampingnya.
12. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tinggi badan : 154 cm
BB : 55 kg
TD : 140/70 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 22 x/menit

ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI PROBLEM
DS: KB suntik Nyeri
Pasien mengatakan sering sakit
kepala akhir-akhir ini
DO: progesteron
TD: 140/70 mmHg
N: 80 x/menit
RR: 22 x/menit sirkulasi
Grimace (+)

retensi cairan Na

peningkatan TD

menghambat sirkulasi oksigen

nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan:
Nyeri b.d peningkatan TD e.c penghambatan sirkulasi oksigen

Intervensi
Dx. Tujuan Intervensi
Keperawatan
Nyeri b.d setelah dilakukan 1)Kaji ulang nyeri secara komprehensif termasuk lokasi
peningkatan TD tindakan karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi
e.c keperawatan R/ pengkajian nyeri secara komprehensif membantu perawat
penghambatan selama 1x24 jam mengidentifikasi sumber nyeri
sirkulasi nyeri dapat 2)Observasi reaksi non verval dari ketidaknyamanan
oksigen berkurang/hilang R/ ketidaknyamanan dapat ditunjukkan melalui reaksi
kriteria hasil nonverbal
-TD: 120/80 mmHg 3)Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
-N: 82 x/menit pengalaman nyeri pasien
-RR: 21 x/menit R/ komunikasi terapeutik membantu pasien untuk
mengungkapkan keluhan dan meningkatkan kepercayaan
pada perawat
4)Bantu pasien dan keluarga mencari dan menemukan
 dukungan
R/ dukungan keluarga selama masa kehamilan dibutuhkan
oleh pasien
5)Ajarkan pasien cara mengatasi nyeri dengan teknik non
farmakologi
R/ membantu pasien untuk menghindari penggunaan obat
selama kehamilan
6)Anjurkan pasien untuk istirahat cukup
R/ istirahat cukup membantu pasien dalam mengurangi rasa
nyeri

Implementasi
Dx. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri b.d 1) mengkaji ulang nyeri secara S: pasien mengatakan sakit kepala sedikit
peningkatan TD komprehensif berkurang dengan nafas dalam
e.c 2) mengamati reaksi non verval dari
penghambatan ketidaknyamanan O:
sirkulasi 3) menggunakan teknik komunikasi Pasien tampak memperagakan nafas
oksigen terapeutik untuk mengetahui dalam
pengalaman nyeri pasien Pasien tampak relaks
4) membantu pasien dan keluarga TD: 120/80 mmHg
mencari dan menemukan dukungan N: 80 x/menit
5) mengajarkan pasien teknik RR: 20 x/menit
relaksasi nafas dalam
6) menganjurkan pasien untuk A: masalah teratasi
istirahat cukup
P: hentikan intervensi
 RESUME KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Rika Dwi Fatmawati Ruang : KIA Pkm Sumberpucung

NIM : 135070209111011 Tgl. Pengkajian: 30 Des. 2015

Nama : Ny. S
Umur : 38 th
Alamat : Sb.pucung
Pekerjaan: IRT
Pendidikan: SMA
Tgl/jam
30-12- S: pasien mengatakan kaki dan tangan “kemeng setelah pemasangan KB implant
2015/
10.30 O:
Grimace (+)
TD: 110/70 mmHg
N: 84 x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,3oC

A:
Nyeri akut b.d agen cedera fisik

P:
1) Kaji ulang nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan factor presipitasi
R/ pengkajian nyeri secara komprehensif membantu perawat mengidentifikasi sumber
nyeri
2) Observasi reaksi non verval dari ketidaknyamanan
R/ ketidaknyamanan dapat ditunjukkan melalui reaksi nonverbal
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
R/ komunikasi terapeutik membantu pasien untuk mengungkapkan keluhan dan
meningkatkan kepercayaan pada perawat
4) Bantu pasien dan keluarga mencari dan menemukan dukungan
R/ dukungan keluarga selama masa kehamilan dibutuhkan oleh pasien
5) Ajarkan pasien cara mengatasi nyeri dengan teknik non farmakologi
R/ membantu pasien untuk menghindari penggunaan obat selama kehamilan
6) Anjurkan pasien untuk istirahat cukup
R/ istirahat cukup membantu pasien dalam mengurangi rasa nyeri

I:
1) mengkaji ulang nyeri secara komprehensif
2) mengamati reaksi non verval dari ketidaknyamanan
3) menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4) membantu pasien dan keluarga mencari dan menemukan dukungan
5) mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam
6) menganjurkan pasien untuk istirahat cukup

E:
s: pasien mengatakan kaki dan tangan masih kemeng
o: grimace (+)
a: masalah belum teratasi
p: lanjutkan intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
INTRANATAL

Nama mahasiswa : Rika Dwi Fatmawati Ruang : KIA Pkm Sumberpucung

NIM : 135070209111011 Tgl. Pengkajian: 7-1-2016

DATA UMUM
Nama : Ny. R /40 thn Nama Suami : Tn I
Alamat : Sambigede Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : IRT Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Ternate
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Tanggal Masuk RS : 7-1-2016
DATA UMUM KESEHATAN
1. Tinggi/Berat badan : 152 cm/ kg
2. Berat badan sebelum Hamil : 60 kg
3. Masalah kesehatan khusus : tidak ada
4. Obat-obatan : tidak ada
5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu) : tidak ada
6. Diet Khusus : tidak ada
7. Menggunakan alat bantu :
gigi tiruan/kaca mata/alat dengar,lain-lain : tidak ada
8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah : 6-7 x/hari, tidak ada masalah
9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah : 1 x/hari lunak, tidak ada masalah
10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang tidak
tentu
11. Masalah gangguan tidur : tidak ada

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan ini direncanakan : tidak
2. Status Obstetricus : G9 P5 A3
3. Usia Kehamilan : 36-37 minggu
4. HPHT : 01-4-2015
5. Tafsiran Partus : 8-1-2016
 6. Jumlah anak di rumah :
No. Jenis kelamin Cara Lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur
1. Laki-laki Normal 3 kg Sehat 15 thn
2. Tidak terkaji normal Tidak terkaji abortus -
3. Laki-laki normal 3,1 kg sehat 12 thn
4. Tidak terkaji normal Tidak terkaji abortus -
5. Tidak terkaji normal Tidak terkaji abortus -
6. perempuan normal 2,9 kg sehat 8 thn
7. Laki-laki normal 3 kg sehat 5 thn
8. perempuan normal 3,2 kg sehat 3 thn

7. Mengikuti kelas prenatal : Tidak

8. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 2 kali
9. Masalah kehamilan yang lain : tidak ada
10. Masalah Kehamilan Sekarang : tidak ada
11. Rencana KB : IUD
12. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama
perawatan: relaksasi/pernafasan/manfaat asi/cara memberi minum botol/senam
nifas/metode KB/perawatan perineum/perawatan payudara/lain-lain
13. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua
serta keluarga lainnya.
14. Masalah persalinan yang lalu : lilitan tali pusat

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam )
Tgl 7-1-2016 pukul 06.00 pagi.
2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) : His 2-5
kali dalam 10 menit lamanya ±30 detik, kontraksi kuat.
3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 106 x/m, kekuatan : cukup
kuat, irama reguler.
4. Pemeriksaan fisik:
 Kenaikan BB :
 Tanda vital : TD = 140/90 mmHg, Nadi = 88 x/m, Suhu = 36o C, RR= 18 x/m
 Kepala/ Leher : normal, tidak ada kelainan
 Mata : conjungtiva anemis (-),sclera putih
 Dada ( Jantung ): Jantung :
Inspeksi: ictus cordis (-)
Palpasi: teraba ictus cordis
Perkusi: tympani
Auskultasi: BJ 1 dan 2 tunggal
 Paru-paru :
Inspeksi: normal chest
 Palpasi: tidak teraba benjolan
Perkusi: pekak
Auskultasi: vesikuler
 Payudara : Putting menonjol, ASI belum keluar.
 Abdomen : tidak ada masalah, Tinggi fundus uteri 35 cm.

5. Pemeriksaan Dalam
Jam Dilakukan Oleh Hasil
Pemeriksaan
09.00 Bidan R KU : Tenang, Pembukaan 5 cm,portio lunak, selaput
ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk
panggul, lendir darah ( + ), Air ketuban ( - )
Kesimpulan : G9, aterm dlm persalinan kala I fase
laten
10.15 Bidan R His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 8cm,
ketuban ( + ), presentasi kepala, lendir darah
( + ), air ketuban ( -)
Kesimpulan : G9, hamil aterm,dlm persalinan kala I
fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( + )

7. Laboratorium
Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi
pemeriksaan normal
Tidak dilakukan ( - ) (-)
pemeriksaan

8.Therapi yang diberikan

Tanggal Jenis therapi Rute therapi Dosis Indikasi therapy
7-1-2016 Pospargin IM 1 amp kontraksi His
PP IM 1 juta Ui Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL
1. Penghasilan keluarga tiap bulan : 2 juta/bulan.
2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa
kehamilan merasa senang dengan kehamilan ini.
3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : senang, menerima
4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak ada masalah
LAPORAN PERSALINAN
Pengkajian Awal
Tanggal 7-1-2016 pasien tiba di Puskesmas Sumberpucung pada pukul 09.00 WIB,
dengan TTV: TD = 140/90 mmHg, N = 88 x/menit, suhu = 36 oC, RR = 18x/menit.
Pemeriksaan palpasi abdomen teraba kontraksi baik. Hasil pemeriksaan dalam didapat
pembukaan 5 cm, ketuban utuh, teraba presentasi kepala. Persiapan perineum melebar dan
meregang untuk mengeluarkan bayi. Pada ibu tidak dilakukan klisam karena ini merupakan
kelahiran yang ke-9 maka jalan lahir tidak sempit. Pengeluaran pervaginam (+), darah dan
lendir. Perdarahan minimal, hanya mengeluarkan cairan berwarna coklat. Kontraksi uterus
teratur dan cepat. Denyut jantung janin 106 x/menit, teratur, irama reguler. Status janin
hidup, sebagian besar kepala masuk PAP dengan presentasi kepala.

Kala Persalinan
1. Kala I
Mulai persalinan tanggal 7-1-2016 pukul 09.00 WIB. Terdapat tanda dan gejala berupa
keluar sekret, perut tegang, namun ketuban masih utuh. Ibu mengatakan perit sakit seperti
mau kencing dan BAB. Dengan TTV: TD = 140/90 mmHg, N = 88 x/menit, suhu = 36oC, RR
= 18x/menit. Lama kala I 1 jam, 15 menit. Keadaan psikososial pasien: pasien mengatakan
takut dengan proses persalinannya. Kebutuhan khusus pasien tidak ada, tindakan untuk
meningkatkan kontraksi dilakukan masase puting susu (areola mamae) dan pusar. Pasien
diberikan cairan infus RL 20 tpm.
Analisa data :
a. DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi.
DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kenceng-kenceng, rasa tak nyaman pada
pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat
DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi
b. DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) setiap 4 jam
DS : Ibu mengatakan tidak mengerti adanya resiko infeksi
DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.
2. Kala II
Mulai persalinan kala II taggal 7-1-2016 pukul 10.15 WIB muncul tanda dan gejala: keluar
lender darah, ketuban pecah bersamaan dengan ibu BAB karena ibu mengejan, warna air
ketuban hijau (meconium). Saat diukur ulang TTV: TD = 150/90 mmHg, N = 90 x/menit, suhu
= 36oC, RR = 20 x/menit. Lama kala II 5 menit. Kemudian muncul tanda dan gejala: ketuban
pecah, perineum menegang, vagina membuka lebar, keluar BAB, dan tampak kepala bayi.
Keadaan psikososial pasien lebih terkontrol. Kebutuhan khusus pasien: pasien ingin segera
selesai persalinannya. Dilakukan tindakan memberika support untuk mengedan dengan
benar dan ambil nafas panjang, dorong, bokong tidak boleh diangkat. Pasien mendapatkan
drip oxitocyn dalam RL 500 cc, dengan tetesan 20 tpm.
Keadaan Umum Bayi baru Lahir :
Berat badan : 3200 gram
Panjang badan : 51 cm
Lingkar kepala : 31 cm
Lingkar dada : 34 cm
APGAR SCORE ;
NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit
1. Tgl 7-1-2016/ 10.20 Denyut jantung 2 2
Pernafasan 1 1
Refleks 1 1
Tonus otot 1 1
Warna kulit 1 2
Total 1 menit : 6 menit, 5 menit : 7
Kesimpulan : AS cukup.

Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan.
DS : ( - )
DX Keperawatan: Nyeri berhubungan dengan proses fisiologis selama Proses
persalinan

3. Kala III
Pada kala II muncul tanda dan gejala: keluar darah lebih banyak, tali pusat panjang.
Kontraksi uterus baik, plasenta lahir pukul 10.25 WIB. Cara lahir plasenta normal, dengan
karakteristik plasenta utuh dan lengkap, ukuran 17 cm x 16 x 2 cm. Panjang tali pusat 50
cm, jumlah pembuluh darah: lengkap, terdapat bayangan arteri dan vena, tidak ada
kelainan. Perdarah ± 200 cc dengan karakteristik cair. Keadaan psikososial pasien: pasien
tenang dan kooperatif, tidak ada kebutuhan khusus. Dalam kala III dilakukan tindakan
perangsangan kontraksi uterus agar plasenta keluar. Dilakukan pemberian oksitosin 10 IU
IM, dan RL drip oksitosin 10 IU 1 amp 40 tpm. Saat kala III pasien mengangangkat bokong
sehingga terjadi laserasi sepanjang 2 cm di perineum.
Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak meringis
 DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang, perut dan vagina
DX Keperawatan : Nyeri berhubungan dengan Fisiologis: Involusi uterus, luka laserasi.
2. DO : terdapat luka laserasi
DS : -
DX Keperawatan : Risiko infeksi berhubungan dengan Trauma jalan lahir (luka laserasi)

4. Kala IV :
Terjadi mulai pukul 10.30 WIB, dengan TTV: TD = 150/90 mmHg, N = 86 x/menit,
suhu = 36,4oC, RR = 18 x/menit. Kontraksi uterus baik, kuat. Perdarahan ± 20 cc,
karakteristik cair. Bonding ibu dan bayi (+), IMD 1 jam setelah bayi lahir, dilakukan observasi
TTV setiap jam.

Bayi
Bayi lahir spontan pada tanggal 7-1-2016 pukul 10.20 WIB. Jenis kelamin
perempuan, nilai APGAR: 6-7, BB/PB = 3200 gr/51 cm. karakteristik khusu bayi: tidak ada.
Lingkar dada 34 cm, caput suksedenum /chepal hematom (-), suhu, 36.7 oC, lubang anus
(+), perawatan tali pusat dengan teknik aseptic, kassa kering dan sterilperawatan mata
denga zalf chloramphenicol 0,5 %.
Analisa Data :
1. DO : Pasien tampak lemes
DS : pasien mengatakan badan terasa lemes
DX Keperawatan : Fatigue berhubungan denganProses persalinan.

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL

KALA I
No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 7-1- Resiko infeksi b.d. Setelah 3 1.Kontrol infeksi - Mengukur tanda S:
2016 pemeriksaan dalam jamtindakan, ibu - Terapkan pencegahanvital. - Ibu mengatakan
09.00 berulang. menunjukkan universal - Mencuci tangan mengerti adanya
DO : pasien kontrol terhadap - Berikan hygiene yang sebelum dan resiko infeksi
dilakukan infeksi. baik. sesudah karena ketuban
pemeriksaan dalam Kriteria: - Proteksi infeksi melakukan sudah pecah.
(VT) stiap 4 jam. Ibu bebas dari - Monitor tanda dan tindakan
DS : Ibu tanda dan gejala gejala infeksi - Menganjurkan O:
mengatakan tidakme infeksi. lokal/sistemik agar orang - Tanda vital:
ngerti adanya resiko Ibu mampu - Cuci tangan sebelum terdekat saja yangTD: 140/80 mmHg,
infeksi menjelaskan dan sesudah menunggui ibu N: 88 x/mnt,
tanda dan gejala melakukan tindakan. - Mengukur tanda R: 24 x/mnt,
infeksi. - Gunakan sarung vital. S: 36,4 oC.
tangan steril dalam - Mencuci tangan - Tidak terdapat
tindakan pemeriksaan sebelum dan tanda-tanda
dalam. sesudah infeksi.
- Pertahankan melakukan A:
kesterilan selama tindakan.  Tidak ada tanda-
 melakukan tindakan - Menggunakan tanda infeksi
- Monitor tanda vital sarung tangan P:
- Pantau suhu tubuh steril saat - Pertahankan
dan denyut nadi tiap 8 melakukan kesterilan saat
jam pemeriksaan melakukan
- Managemen dalam. tindakan.
lingkungan - Pantau tanda-
- Jaga kebersihan tanda infeksi.
tempat tidur, - Anjurkan ibu dan
lingkungan keluarga untuk
- Pendidikan menjaga
kesehatan kebersihan diri dan
- Berikan penjelasan lingkungan
tentang mengapa sekitarnya.
klien menghadapi
risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi
- Administrasi medikasi
- Berikan antibiotik
sesuai program

KALA II
No Jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 7-1- Nyeri b.d. Setelah 15 1. Managemen nyeri - Membantu ibu S:
2016 Fisiologis: menit tindakan - Kurangi rasa takut dengan mensupport tungkai. - Ibu mengatakan
10.15 Proses keperawatan ibu meluruskan setiap - Membantu memimpin sakit ketika
persalinan. mampu misinformasi meneran. meneran.
DO : Pasien beradaptasi - Berikan bantal pada bawah - Menganjurksn ibu O:
tampak merintih dengan punggung dan Bantu - Ibu tampak
untuk merilekskan otot
dan menangis nyerinya support kedua tungkai ibu. dasar pelvis meringis
saat mengejan. Kriteria: - Bantu memimpin pola nafas- Memberikan menahan sakit.
DS : ( - ) Ibu mampu ibu. dukungan pada ibu - Pola nafas ibu
mengatur pola - Anjurkan ibu utk merilekskandengan memberikan teratur.
nafas ketika otot dasar pelvis. semangat. - Ibu mampu
meneran. 2. Manajemen lingkungan - Melibatkan suami meneran dengan
Ibu mampu - Implementasikan tindakan dalam proses tepat.
meneran untuk kenyamanan fisik kelahiran (menemani A:
dengan tepat seperti menciptakan ibu). Menganjurkan - Ibu mampu
dan benar. suasana yang nyaman, ibu mengatur beradaptasi
Tidak terjadi meminimalkan stimulasi nafasnya: selalu dengan nyerinya.
ruptur di lingkungan mengambil nafas P:
perineum. 3. Edukasi dalam untuk mengisi - Monitor nyeri ibu.
prosedur/perawatan awal dan akhir - Anjurkan ibu
- Demonstrasikan pereda kontraksi dan untuk tetap
nyeri non invasif/ non keluarkan perlahan- mengatur pola
farmakologis : massage, lahan, mengejan nafas dan minta
distraksi/imajinasi, relaksasi, panjang dan kuat, suami terus
pengaturan posisi yang ketika diminta memberikan
nyaman. menahan tidak dukungan.
- Anjurkan ibu mengatur pola mengejan dulu - Berikan informasi
nafas :sebelum meneran menganjurkan ibu mengenai
tarik dua kali nafas dlm lalu untuk berusaha rileks keadaan bayinya.
baru meneran, ulangi lagi kepala bagian
sampai berakhirnya belakang bersandar.
kontraksi dan berhenti
meneran
- Anjurkan pada ibu untuk
konsentrasi saat meneran
*proses penyakit
 - Berikan penjelasan tentang
penyebab timbulnya nyeri

KALA III
No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 10.20 Risiko infeksi Kontrol infeksi 1.Infection control - Melakukan toileting S:
b.d. Trauma jalan selama - Terapkan pencegahan luka sebelum -
lahir (luka perawatan 3 hari. universal. menjahit. O:
episiotomi). Kriteria: - Berikan hygiene yang - Melakukan observasi- Luka laserasi
Tidak terdapat baik. luka episiotomi. sepanjang 2 cm.
tanda-tanda - Jahit luka dengan teknik - Menjahit luka dengan- Dilakukan jahitan
infeksi. aseptic teknik aseptik. dengan cat gut dan
- Jaga kesterilan alat yang - Menjaga kesterilan zide sebanyak 2.
digunakan. alat. - Tanda vital:
- Gunakan sarungtangan - Memakai sarung TD: 130/80 mmHg,
steril dalam melakukan tangan streril. N: 80 x/mnt,
rindakan. - Mengukur tanda vital.R: 22 x/mnt,
2.Infection protection - Menjaga kebersihan S: 36,5
- Monitor tanda dan gejala luka dan tempat tidur - Tidak terdapat
infeksi lokal/sistemik ibu. tanda-tanda infeksi.
- Amati faktor-faktor yang - Luka tampak basah.
menaikkan A:
infeksi/memperlambat - Tidak terjadi infeksi.
penyembuhan luka : P:
infeksi luka, nutrisi dan - Gunakan teknik
hidrasi tidak adekuat, aseptic dalam
penurunan suplai darah. perawatan luka.
- Monitor tanda vital. - Berikan antibiotik
10. 3.Incision site care sesuai order.
- Rawat luka post episiotomi - Anjurkan ibu untuk
dengan cara steril. menjaga hygiene.
- Pantau kondisi luka,
waspadai tanda-tanda
infeksi
11. 4.Health Education
- Berikan penjelasan
tentang mengapa klien
menghadapi risiko infeksi,
tanda dan gejala infeksi
12. 5.Administrasi medikasi
- Berikan antibiotik sesuai
program

KALA IV
No Jam Dx Kep Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi
1 7-1- Kelemahan Ibu mampu 1.Konservasi energi - Mengukur tanda vital. S:
2016 b.d. Proses melakukan - Monitor tingkat - Memonitor tingkat  - Ibu mengatakan masih
12.30 persalinan. konservasi energi kelemahan ibu. kelemahan. merasa lungkrah,
DO : Pasien stelah tindakan 6- Monitor tanda-tanda - Membersihkan ibu dan rasanya ingin tidur.
tampak lemes jam. Kriteria: vital ibu. mengembalikan ke O:
DS : pasien Ibu menyatakan - Berikan periode ruang istirahat.  - Tampak lemah.
mengatakan lelah berkurang. istirahat yang cukup. - Menganjurkan ibu  Tanda vital:
badan terasa Ibu mampu - Fasilitasi ibu untuk untuk mencona TD: 120/80 mmHg,
lemes mengatur pola istirahat. istirahat. N: 90 x/mnt,
istirahat-aktivitas.- Berikan - Menganjurkan ibu R: 22 x/mnt,
makanan/nutrisi pada untuk makan dan S: 36,7 oC.
ibu. minum. - Mau makan dan minum.
- Berikan tambahan 13.35 - Tampak tenang, tidur
minuman peroral pada - Menjaga ketenangan bersama bayinya.
ibu ruangan. A:
- Menganjurkan kepada- Tujuan belum tercapai.
- Berikan suplai oksigen
ibu untuk tidak banyak P:
yang cukup bagi ibu.
bergerak dulu. - Lanjutkan intervensi.
- Ciptakan lingkungan
yang tenang.  * Fasilitasi ibu untuk
- Batasi aktivitas ibu. beristirahat: Jaga
- Libatkan keluarga ketenangan ruangan,
untuk memberikan kebiasaan sebelum
support. istirahat.

LAPORAN PERSALINAN

Nama mahasiswa : Rika Dwi Fatmawati Ruang : BPS Bidan Sambigede

NIM : 135070209111011 Tgl. Pengkajian: 11-1-2016
DATA UMUM
Nama : Ny. M /25 thn
Alamat : Jatiguwi
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Diagnosa : G2 P1 A0

LAPORAN PERSALINAN
Pengkajian Awal
Tanggal 10-1-2016 pasien tiba di BPS Bidan A di Sambigede pada pukul 23.00 WIB,
dengan TTV: TD = 120/90 mmHg, N = 82 x/menit, suhu = 36,4 oC, RR = 18x/menit. Pasien
datang dengan keluhan mulai agak sering mulas namun daat dilakukan pemeriksaan dalam
pembukaan masih 1 cm. Sehingga pasien dianjurkan untuk tambah cairan dan aktivitas
minimal. Kemudian tanggal 11-1-2016 pukul 11.00, pemeriksaan dalam dilakukan lagi
dengan hasil pemeriksaan dalam didapat pembukaan 4 cm, ketuban utuh, teraba presentasi
kepala. Pemeriksaan palpasi abdomen teraba kontraksi baik. Persiapan perineum melebar
dan meregang untuk mengeluarkan bayi. TTV pasien: TD = 120/90 mmHg, N = 82 x/menit,
suhu = 36,4oC, RR = 18x/menit. Pengeluaran pervaginam (+), darah dan lendir. Perdarahan
minimal, hanya mengeluarkan cairan berwarna coklat. Kontraksi uterus teratur dan cepat.
Denyut jantung janin 145 x/menit, teratur, irama reguler. Status janin hidup, sebagian besar
kepala masuk PAP dengan presentasi kepala. Pukul 14.00 kembali dilakukan pemeriksaan
dalam, hasil pembukaan 4 cm. TTV pasien: TD = 130/90 mmHg, N = 85 x/menit, suhu =
36,4oC, RR = 20x/menit

Kala Persalinan
1. Kala I
Mulai persalinan tanggal 11-1-2016 pukul 16.00 WIB. Terdapat tanda dan gejala berupa
keluar sekret, perut tegang, namun ketuban masih utuh. Ibu mengatakan perut sakit seperti
mau BAB. Dengan TTV: TD = 140/90 mmHg, N = 88 x/menit, suhu = 36 oC, RR = 18x/menit.
Lama kala I 2 jam, 15 menit. Keadaan psikososial pasien: pasien mengatakan takut dengan
proses persalinannya. Kebutuhan khusus pasien tidak ada, tindakan untuk meningkatkan
kontraksi dilakukan masase puting susu (areola mamae) dan pusar. Pasien diberikan cairan
infus RL 20 tpm.
Analisa data :
2. Kala II
Mulai persalinan kala II taggal 11-1-2016 pukul 17.10 WIB muncul tanda dan gejala: keluar
lendir darah, ketuban pecah dengan warna air ketuban jernih. Saat diukur ulang TTV: TD =
120/90 mmHg, N = 84 x/menit, suhu = 36,4oC, RR = 20 x/menit. Lama kala II 5 menit.
Kemudian muncul tanda dan gejala: ketuban pecah, perineum menegang, vagina membuka
lebar, keluar BAB, dan tampak kepala bayi. Keadaan psikososial pasien lebih terkontrol.
Kebutuhan khusus pasien: pasien ingin segera selesai persalinannya. Dilakukan tindakan
memberika support untuk mengedan dengan benar dan ambil nafas panjang, dorong,
bokong tidak boleh diangkat. Pasien mendapatkan drip oxitocyn dalam RL 500 cc, dengan
tetesan 20 tpm.
Keadaan Umum Bayi baru Lahir :
Berat badan : 3300 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar kepala : 34 cm
Lingkar dada : 37 cm
APGAR SCORE ;
NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit
1. Tgl 11-1-2016/ Denyut jantung 2 2
17.15
Pernafasan 2 2
Refleks 1 1
Tonus otot 2 2
Warna kulit 1 2
Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9
Kesimpulan : AS baik.

3. Kala III
Pada kala II muncul tanda dan gejala: keluar darah lebih banyak, tali pusat panjang.
Kontraksi uterus baik, plasenta lahir pukul 17.20 WIB. Cara lahir plasenta normal, dengan
karakteristik plasenta utuh dan lengkap, ukuran 17 cm x 16 x 2 cm. Panjang tali pusat 50
cm, jumlah pembuluh darah: lengkap, terdapat bayangan arteri dan vena, tidak ada
kelainan. Perdarah ± 300 cc dengan karakteristik cair. Keadaan psikososial pasien: pasien
tenang dan kooperatif, tidak ada kebutuhan khusus. Dalam kala III dilakukan tindakan
perangsangan kontraksi uterus agar plasenta keluar. Dilakukan pemberian oksitosin 10 IU
IM. Saat kala III pasien mengangangkat bokong sehingga terjadi laserasi sepanjang 3 cm di
perineum bawah dekat anus.

4. Kala IV :
Terjadi mulai pukul 10.30 WIB, dengan TTV: TD = 120/90 mmHg, N = 90 x/menit,
suhu = 36,1oC, RR = 18 x/menit. Kontraksi uterus baik, kuat. Perdarahan sedikit,
karakteristik cair. Bonding ibu dan bayi (+), IMD 1 jam setelah bayi lahir, dilakukan observasi
TTV setiap jam.

Bayi
Bayi lahir spontan pada tanggal 11-1-2016 pukul 17.15 WIB. Jenis kelamin laki-laki,
nilai APGAR: 8-9, BB/PB = 3300 gr/48 cm. karakteristik khusus bayi: tidak ada. Lingkar dada
37 cm, caput suksedenum /chepal hematom (-), suhu, 36.7oC, lubang anus (+), perawatan
tali pusat dengan teknik aseptic, kassa kering dan steril, perawatan mata dengan zalf
chloramphenicol 0,5 %.

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

POSTNATAL

Nama mahasiswa : Rika Dwi Fatmawati Ruang : KIA Pkm Sumberpucung

NIM : 135070209111011 Tgl. Pengkajian: 7-1-2016

DATA UMUM
Nama : Ny. R /40 thn Nama Suami : Tn I
Alamat : Sambigede Pekerjaan : Swasta
Pekerjaan : IRT Pendidikan Terakhir : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Ternate
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Tanggal Masuk RS : 7-1-2016
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
No. Jenis kelamin Cara Lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur
1. Laki-laki Normal 3 kg Sehat 15 thn
2. Tidak terkaji normal Tidak terkaji abortus -
3. Laki-laki normal 3,1 kg sehat 12 thn
4. Tidak terkaji normal Tidak terkaji abortus -
5. Tidak terkaji normal Tidak terkaji abortus -
6. perempuan normal 2,9 kg sehat 8 thn
7. Laki-laki normal 3 kg sehat 5 thn
8. perempuan normal 3,2 kg sehat 3 thn

Pengalaman menyusui: ya/ 1 tahun

Riwayat kehamilan saat ini
Frekuensi periksa hamil: 2 kali
Masalah kehamilan: tidak ada

Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan: spontan/letkep
Tgl 7-1-2016 pukul 10.15
2. Jenis kelamin bayi: P/3,2 kg/51 cm
3. Perdarahan: 200 cc
4. Masalah dalam persalinan: lilitan tali pusat

Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi: tidak ada
2. Riwayat KB: suntik 3 bulanan
Data Umum
Status obstetric: P5 A3
Bayi rawat gabung: ya
K/u: baik kesadaran: compos mentis
BB/TB bayi: 3,2 kg/51 cm
TTV: TD: 140/80 mmHg, N: 84x/menit, RR: 20x/menit
Kepala-leher:
Bentuk kepala normal simetris, wajah tampak grimace, mata simetris, tidak ada kelainan,
konjuctiva merah muda, bentuk hidung normal, mukosa bibir lembap, telinga bersih, tidak
ada serumen, leher normal, tidak Nampak DVJ, tidak Nampak pembesaran tyroid.
Dada:
Jantung: BJ 1 dan 2 normal
Paru: broncovesikuler, tidak ada rhonci dan wheezing
Payudara: bersih, padat, tidak ada kemerahan
Putting susu: menonjol
Pengeluaran ASI: mulai pengeluaran sedikit, px mengatakan jarang melakukan perawatan
payudara
Masalah khusus: tidak ada
Abdomen:
Fundus uteri: 20 cm, Kontraksi baik, posisi 2 jari di bawah pusat
Kandung kemih: tidak ada distensi
Fungsi pencernaan: tidak ada masalah
Perineum dan genital:
Vagina: integritas kulit: terdapat jahitan pada perineum, jumlah: 2
Px mengeluh nyeri pada kemaluan, skala: 4

ANALISA DATA
DS: Faktor risiko: Risiko infeksi
Ibu mengatakan terdapat luka di kemaluannya Trauma jaringan
dan rasanya sakit.
DO:
 1. Terdapat ruptur perineum derajat I dengan Tidak adekuatnya
jahitan luar 1 Zide. pertahanan sekunder
2. Luka tampak basah. tubuh
3. Lb. Darah (3-11-2004):
HB: 9,9 Risiko infeksi
AL: 13,3
HCT: 30
DS: Kelelahan Defisit perawatan diri:
Ibu mengatakan merasa lelah dan ingin tidur. Mandi/kebersihan diri,
DO: Toileting
1. Ibu tidak mampu masuk dan keluar dari
kamar mandi.
2. Tampak lemah.
3. Aktivitas kebersihan diri dibantu oleh
keluarga.

Diagnosa Keperawatan
1. Risiko infeksi berhubungan dengan Faktor risiko: Trauma jaringan, Tidak adekuatnya
pertahanan sekunder tubuh

Intervensi
Tanggal Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi
20/09/201 Resiko tinggi terhadap setelah diberikan 1.Infection control
3 infeksi berhubungan askep ibu diharapkan - Terapkan pencegahan universal.
dengan trauma jaringan , tidak mengalami - Berikan hygiene yang baik.
penurunan Hb , prosedur infeksi dengan kriteria
- lakukan rawat luka dengan teknik
invasive , pecah ketuban , hasil: aseptic
malnutrisi TTV dalam batas - Jaga kesterilan alat yang digunakan.
normal, tidak ada - Gunakan sarung tangan steril dalam
tanda gejala infeksi,melakukan rindakan.
Hb/Ht dalam batas 2.Infection protection
normal (12,0-16,0- Monitor tanda dan gejala infeksi
gr/dL) lokal/sistemik
- Amati faktor-faktor yang menaikkan
infeksi/memperlambat penyembuhan
luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi
tidak adekuat, penurunan suplai
darah.
- Monitor tanda vital.
10. 3.Incision site care
- Rawat luka post episiotomi dengan
cara steril.
- Pantau kondisi luka, waspadai tanda-
tanda infeksi
11. 4.Health Education
- Berikan penjelasan tentang mengapa
klien menghadapi risiko infeksi, tanda
dan gejala infeksi
12. 5.Administrasi medikasi
- Berikan antibiotik sesuai program
4. Lakukan rendam bokong.
Sarankan ibu membersihkan
perineal dari depan ke belakang.
 Implementasi dan Evaluasi
Dx. Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Resiko tinggi 1Melakukan toileting luka sebelum S:
terhadap infeksi merawat luka. -
berhubungan  - Melakukan observasi luka O:
dengan trauma episiotomi. TD: 130/90 mmHg
jaringan , penurunan - Menjaga kesterilan alat. N: 80x/menit
Hb , prosedur  - Memakai sarung tangan streril. RR: 20 x/menit
invasive , pecah  - Mengukur tanda vital. Tidak ada tanda infeksi
ketuban , malnutrisi - Menjaga kebersihan luka dan A:
tempat tidur ibu. Masalah teratasi
P:
Pertahankan intervensi

RESUME KEPERAWATAN
POSTNATAL
Nama mahasiswa : Rika Dwi Fatmawati Ruang : KIA Pkm Sumberpucung
NIM : 135070209111011 Tgl. Pengkajian: 11-1-2016

DATA UMUM
Nama : Ny. M /25 thn
Alamat : Jatiguwi
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah

Tgl/jam
11-1- S: pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan pada jalan lahir dengan skal 4
2016/
18.30 O: Grimace (+)
TD: 120/80 mmHg
N: 84 x/menit
RR: 21 x/menit
S: 36,3oC

A: Nyeri akut b.d agen cedera fisik

P:
1) Kaji ulang nyeri secara komprehensif termasuk lokasi karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, dan factor presipitasi
R/ pengkajian nyeri secara komprehensif membantu perawat mengidentifikasi sumber
nyeri
2) Observasi reaksi non verval dari ketidaknyamanan
R/ ketidaknyamanan dapat ditunjukkan melalui reaksi nonverbal
3) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
R/ komunikasi terapeutik membantu pasien untuk mengungkapkan keluhan dan
meningkatkan kepercayaan pada perawat
4) Bantu pasien dan keluarga mencari dan menemukan dukungan
R/ dukungan keluarga selama masa kehamilan dibutuhkan oleh pasien
5) Ajarkan pasien cara mengatasi nyeri dengan teknik non farmakologi
R/ membantu pasien untuk menghindari penggunaan obat selama kehamilan
6) Anjurkan pasien untuk istirahat cukup
R/ istirahat cukup membantu pasien dalam mengurangi rasa nyeri

I:
1) mengkaji ulang nyeri secara komprehensif
2) mengamati reaksi non verval dari ketidaknyamanan
3) menggunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4) membantu pasien dan keluarga mencari dan menemukan dukungan
5) mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam
6) menganjurkan pasien untuk istirahat cukup

E:
s: pasien mengatakan kaki dan tangan masih kemeng
o: grimace (+)
a: masalah belum teratasi
p: lanjutkan intervensi
ASUHAN KEPERAWATAN BBL

Nama mahasiswa : Rika Dwi Fatmawati Ruang : KIA Pkm Sumberpucung

NIM : 135070209111011 Tgl. Pengkajian: 7-1-2016
I. Pengkajian
A. Biodata
Nama : Bayi Ny. R
Umur : Neonatus 60 menit setelah lahir
Berat badan : 3.200 gram
Panjang badan : 51 cm
Jenis kelamin : perempuan
Tanggal lahir : 7-1-2016, pukul 10.15 WIB

Nama ibu : Ny R
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Alamat : Sambigede

Nama ayah : Tn I
Umur : 42 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sambigede

B. Riwayat kelahiran sekarang

Tanggal 7-1-2016 pukul 10.15 WIB lahir bayi bayi perempuan dengan normal dengan
berat badan 3200 gram dan panjang badan 51 cm dengan APGAR skor 7-8 ditolong oleh
bidan dan mahasiswa.s.

C. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
Lingkar kepala 36 cm, tidak ada benjolan, persebaran rambut merata
2. Mata
Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterus
3. Telinga
Simetris kiri dan kanan, ada lubang telinga dan ada kartilago 4. Hidung
Ada lubang hidung, terdapat mukus yang berlebihan
5. Mulut
Palatum utuh, lidah ada, refleks menghisap (+)
6 Leher
Tidak ada pembengkakan
7. Dada
Simetris kiri dan kanan, lingkar dada 34 cm, terlihat prosesus xipoideus
8. Abdomen
Tali pusat masih basah, tidak ada benjolan, tidak kembung
9. Genetalia
Jenis kelamin perempuan, terdapat Labia
10. Anus
Ada lubang anus, pengeluaran mekonium (+)
11. Punggung
Refleks melengkung batang tubuh aktif
12. Kulit
Warna merah muda, halus
13. Ekstremitas atas
Simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap
14. Ekstremitas bawah
Simetris kiri dan kanan, jari-jari lengkap, pergerakan aktif
15. Tubuh
Tubuh menggigil

APGAR Skor
Setelah 1 Setelah 5
Tanda 0 1 2
menit menit
Badan merah,
Seluruh tubuh
Warna Kulit Pucat/ biru ekstremitas 1 1
kemerahan
biru
Frekuensi
Tidak ada < 100 > 100 2 2
jantung
Reaksi
Sedikit Menangis,
terhadap Tidak ada 2 2
gerakan mimik batuk/bersin
rangsangan
Ekstremitas
Tonus Otot Lumpuh dalam fleksi Gerakan aktif 1 1
sedikit
Usaha bernafas Lambat/
Tidak ada menangis Menangis kuat 1 2
lemah
Jumlah 7 8

D. Pemeriksaan fisik Bayi

- Pengukuran umum
Lingkar kepala : 36 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar lengan : 11 cm
Berat badan : 3.200 gram
Panjang badan : 51 cm

- Tanda-tanda vital :
Nadi : 160 x/menit
Respirasi : 46 x/menit
Suhu badan : 36,2 o C

Analisa Data
Data Penyebab Masalah
Ds. - Bayi baru lahir Bersihan jalan
napas tak
Do.- Terdapat sisa air efektif
ketuban pada saluran napas
- Bayi bersin Dinding alveoli terbungkus oleh cairan
dan batuk
- Pernapasan ireg Merangsang sekresi surfaktan
uler 36x/m

Adanya tekanan negatif

Alveoli mengembang

Mukus dieksresikan ke jalan napas

Tertumpuknya mukus pada saluran napas

Ds. - Terpajan dengan lingkungan ekstrauteri Risiko
penurunan
Do.: suhu tubuh
- Tubuh menggil Tubuh beradaptasi dengan lingkungan
- Suhu badan 36,2 0C
- Bayi gemetar
Proses pelepasan panas yang berlebihan

Suhu tubuh menurun

Ds Terpotong tali pusat Risiko infeksi

-
Do Luka
Tali pusat masih basah
- Panjang ± 5 cm

Jalan masuk (port d entree

mikroorganisme
Resiko infeksi
 Intervensi

Diagnosa Perencanaan Keperawatan

No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1 Risiko penurunanTidak terjadi Bersikan bayi dengan tidak
1. Membersihkan bayi dari 1. Membersihkan bayi dari sisa-S:
suhu tubuh b/dpenurunan suhu terlalu kotoran yang ada di tubuh sisa lendir dan darah-
proses pelepasantubuh dengan menggunakan kain bedung O:
panas yangkriteria hasil : Keringkan tubuh bayi 2. Mencegah kehilangan panas2. Menghindarkan tubuh bayi S: 36,4 0C
berlebihan yangpertahankan suhu akibat perpindahan lingkungan dan memakaikan pakaianA:
ditandai dengan tubuh 36-37 oC serta membungkus bayiMasalah teratasi
Ds : - 3. Stabilisasi suhu mungkin tidak dengan menggunakan selimutP:
Do : Pantau suhu tubuh bayi terjadi 8-12 jam setelah lahir hangat Pertahankan intervensi
Tubuh menggigil 4. Mencegah kehilangan panas3. Memantau suhu tubuh bayi,keperawatan
Suhu badan melalui konduksi suhu badan 36,40S
36,2 0C Tempatkan bayi dalam 4. Menempatkan bayi dalam
lingkungan hangat lingkungan hangat

2 Risiko infeksi b/dInfeksi tidak terjadi Cuci tangan sebelum merawat Mencuci tangan adalah faktor
S:
terpotongnya talidengan kriteria hasil tali pusat yang penting untuk melindungi
-
pusat yang ditandai: bayi baru lahir dari infeksi
Mencuci tangan sebelum O:
dengan : tidak ada tanda- Mengetahui tanda-tanda infeksi
merawat luka tali pusat Suhu: 36,4o C
Ds : - tanda infeksi Kaji keadaan tali pusat dari
Tanda infeksi (-)
Do : Tali pusat masih tali pusat kering, tanda-tanda infeksi Mencegah terjadinya infeksi
Mengkaji ulang keadaan tali Rawat luka (-)
basah tidak bau, tidak ada
pusat dari tanda-tanda infeksi Tali pusat terbungkus
nana dan tidak ada Rawat tali pusat dengan teknik
kassa steril
perdara aseptik dan antiseptik
Merawat tali pusat dengan A:
teknik aseptik Masalah teratasi
Latih dan demonstrasikan
P:
pada ibu dan keluarga cara
Pertahankan intervensi
merawat tali pusat
 RESUME KEPERAWATAN
BBL NORMAL

Nama mahasiswa : Rika Dwi Fatmawati Ruang : KIA Pkm Sumberpucung

NIM : 135070209111011 Tgl. Pengkajian: 11-1-2016

DATA UMUM
Nama : Bayi Ny. M
Umur : Neonatus 60 menit setelah lahir
Berat badan : 3.300 gram
Panjang badan : 48 cm
Jenis kelamin : laki-laki
Tanggal lahir : 11-1-2016, pukul 17.15 WIB

Nama ibu : Ny M
Umur : 25 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jatiguwi

Tgl/jam
11-1- S: pasien mengatakan nyeri pada luka jahitan pada jalan lahir dengan skal 4
2016/
18.15 O:
Grimace (+)
TD: 120/80 mmHg
N: 84 x/menit
RR: 21 x/menit
S: 36,3oC

A: Nyeri akut b.d agen cedera fisik

P:
1) Pantau suhu tubuh basal secara terus menerus, sesuai kebutuhan
R/ Pada jam pertama setelah bayi lahir, metabolism basal lebih besar, sehingga panas
yg dihasilkan lebih sedikit
2) Pantau suhu paling sedikit setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
R/ Suhu tubuh bayi baru lahir mudah mengalami penurunan
3) Pantau suhu bayi lahir sampai stabil
R/ Suhu tubuh bayi baru lahir mudah mengalami penurunan
4) Ajarkan indikasi hipotermia dan tindakan kedaruratan yang diperlukan sesuai dengan
kebutuhan
R/ Pemahaman tentang kondisi hipotermi dapat mencegah terjadinya hipotermi
5) Selimuti bayi segera setelah dilahirkan
R/ Mencegah kehilangan panas
6) Gunakan tutup kepala pada bayi baru lahir
R/ Mencegah kehilangan panas

I:
1) memantau suhu tubuh basal secara terus menerus, sesuai kebutuhan
2) memantau suhu paling sedikit setiap 2 jam, sesuai kebutuhan
3) memantau suhu bayi lahir sampai stabil
4) mengajarkan indikasi hipotermia dan tindakan kedaruratan yang diperlukan sesuai
dengan kebutuhan
5) menyelimuti bayi segera setelah dilahirkan
6) menggunakan tutup kepala pada bayi baru lahir

E:
s: pasien mengatakan kaki dan tangan masih kemeng
o: suhu badan bayi = 36,7oC
a: masalah teratasi
p: pertahankan intervensi intervensi