SURAT PERNYATAAN

PENERIMAAN DANA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS

PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUKABUMI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nomor Urut : 313

Nama : AHMAD YANI
NIP : 196709202007011007
Tempat Tanggal Lahir : SUKABUMI, 1967-09-20
Tempat Tugas : SDN CIBALI
Alamat : Sagaranten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah menerima Dana Tunjangan Profesi Bulan Januari dan Februari 2019 dari
Kementerian Agama sebesar Rp.7111890,- (Tujuh juta seratus sebelas ribu delapan ratus
sembilan puluh rupiah) yang ditransfer melalui Bank BRI Unit Sagaranten Sukabumi, Nomor
Rekening 440901001331503 ata nama AHMAD YANI.
2. Telah membayar pajak penghasilan (PPh Ps. 21) sebesar Rp.374310,- (Tiga ratus tujuh puluh
empat ribu tiga ratus sepuluhrupiah) dari dana yang saya terima melalui NPWP 00-002-941-
3-405.000 a.n Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi.
3. Bilamana pernyataan yang saya buat ini terbukti tidak benar dan mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bertanggungjawab dan bersedia mengembalikan/mengganti kerugian
negara tersebut ke Kas Negara dan/atau menerima sanksi hukum lainnya sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 2018
yang membuat pernyataan

materai Rp 6000,-

AHMAD YANI
NIP. 196709202007011007