1. Saya telah menerima Dana Tunjangan Profesi Bulan Januari dan Februari 2019 dari
Kementerian Agama sebesar Rp.7744860,- (Tujuh juta tujuh ratus empat puluh empat ribu
delapan ratus enam puluh rupiah) yang ditransfer melalui Bank BRI Unit Sagaranten
Sukabumi, Nomor Rekening 440901001089504 ata nama UEP SAEPUDIN.
2. Telah membayar pajak penghasilan (PPh Ps. 21) sebesar Rp.1366740,- (Satu juta tiga ratus
enam puluh enam ribu tujuh ratus empat puluhrupiah) dari dana yang saya terima melalui
NPWP 00-002-941-3-405.000 a.n Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi.
3. Bilamana pernyataan yang saya buat ini terbukti tidak benar dan mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bertanggungjawab dan bersedia mengembalikan/mengganti kerugian
negara tersebut ke Kas Negara dan/atau menerima sanksi hukum lainnya sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk diketahui sebagaimana mestinya.
Sukabumi, 2018
yang membuat pernyataan
materai Rp 6000,-
UEP SAEPUDIN
NIP. 196610071986101001