Hal : Permohonan Bantuan Beasiswa Berprestasi Kepada Yth :

Program Diploma (D2/D3/D4) dan Sarjana (S1) Bupati Berau

di –
Tanjung Redeb

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………

No KTP : ……………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………

Alamat sesuai KTP : ……………………………………………………………………………

……………………………………………No. HP……………………..

Perguruan Tinggi : ……………………………………………………………………………

Jurusan : ……………………………………………………………………………

Program Studi : ……………………………………………………………………………

Semester : ……………………………………………………………………………

NIM/NIRM : ……………………………………………………………………………

IPK : ……………………………………………………………………………

Bank : ……………………………………No. Rek…………………………….

Nama Ayah/Ibu : ……………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan bantuan beasiswa berprestasi Program Diploma

(D2/D3/D4)/Program Sarjana (S1) Pemerintah Kabupaten Berau Tahun Anggaran 2019 dan sebagai
bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Pas foto terbaru 3 x 4 (3 lembar)
2. Foto copy e-KTP dan Kartu Keluarga yang telah dilegalisir pihak Kecamatan atau
Disdukcapil Kab. Berau (3 lembar)
3. Foto copy Kartu Mahasiswa yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (3 lembar)
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi/Akademi/Institut (Asli dan 2 lembar
foto copy)
5. Foto copy Kartu Hasil Studi (KHS) bagi mahasiswa baru atau transkrip bagi mahasiswa
lama diatas semester 2 dengan minimal nilai IPK 3,25 dalam skala 4.00 yang dilegalisir
oleh Dekan/Pembantu Dekan/Ketua Jurusan atau pejabat yang berwenang (3 lembar)
6. Surat Pernyataan Bukan CPNS/PNS dan Karyawan BUMN/BUMD/Swasta (Asli dan 2
lembar foto copy)
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menerima Beasiswa dari pihak manapun (Asli dan 2
lembar foto copy)
8. Foto copy buku tabungan aktif/yang masih berlaku atas nama pemohon (3 lembar)
9. Foto copy ijin program studi dari Dikti/sertifikat akreditasi dari BAN-PT

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya.

………………………,………………….2019

Pemohon,

(…………………………………………………..)

Beasiswa Berau Gemilang