SURAT PERNYATAAN

PENERIMAAN DANA TUNJANGAN PROFESI GURU PNS

PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUKABUMI

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nomor Urut : 317

Nama : NURJANAH
NIP : 196704022007012011
Tempat Tanggal Lahir : SUKABUMI, 1967-04-02
Tempat Tugas : SDN CURUG LUHUR
Alamat : Sagaranten

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah menerima Dana Tunjangan Profesi Bulan Januari dan Februari 2019 dari
Kementerian Agama sebesar Rp.7259900,- (Tujuh juta dua ratus lima puluh sembilan ribu
sembilan ratus rupiah) yang ditransfer melalui Bank BRI Unit Sagaranten Sukabumi, Nomor
Rekening 440901019505536 ata nama NURJANAH.
2. Telah membayar pajak penghasilan (PPh Ps. 21) sebesar Rp.382100,- (Tiga ratus delapan
puluh dua ribu seratusrupiah) dari dana yang saya terima melalui NPWP 00-002-941-3-
405.000 a.n Kementerian Agama Kabupaten Sukabumi.
3. Bilamana pernyataan yang saya buat ini terbukti tidak benar dan mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bertanggungjawab dan bersedia mengembalikan/mengganti kerugian
negara tersebut ke Kas Negara dan/atau menerima sanksi hukum lainnya sesuai ketentuan
yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 2018
yang membuat pernyataan

materai Rp 6000,-

NURJANAH
NIP. 196704022007012011