Anatomi Organ Genitalia Interna

1. Ovarium
Merupakan sepasang organyang terletak dekat dengan pelvis minor dan berukuran
panjang 2.5-5 cm lebar 0,7-1.5 cm dengan berat 4-8 gram.
Ovarium merupakan gonade perempuan yang berfungsi memproduksi oosit sesudah
usia pubertas dan juga meghasilkan 2 jenis hormone yaitu estrogen dan progesterone.
Ovarium terbungkus oleh kapsul pelindung yang kuat dan banyak mengandung folikel.
Seorang perempuan kurang lebih memiliki 400.000 folikel dari kedua ovariumnya sejak ia
masih dalam kandungan ibunya. Namun hanya beberapa ratus saja yang berkembang dan
melepaskan ovum selama masa reproduksi seorang perempuan, yaitu sejak menarche
(pertama mendapat menstruasi) hingga menophause (berhenti menstruasi). Pada umumnya
hanya sebuah folikel yang matang dan melepaskan ovum tiap satu siklus menstruasi (kurang
lebih 28 hari) dari salah satu ovarium secara bergantian.
Selama mengalami pematangan, folikel mensekresikan hormone estrogen. Setelah folikel
pecah dan melepaskan ovum, folikel akan berubah menjadi korpus luteum yang mensekresikan
estrogen dan hormon progesteron. Estrogen yang disekresikan korpus luteum tak sebanyak
yang disekresikan oleh folikel. Jika sel telur tidak dibuahi maka korpus luteum akan lisis dan
sebuah folikel baru akan mengalami pematangan pada siklus berikutnya.

2. Fallopi Tube
Tuba uterine berfungsi menghubungkan ovarium dan uterus. Berukuran 7-14 cm.
Tuba falopi terdiri atas 4 bagian :
  Infundibulum : bagian ujung dari tuba dengan umbai-umbai yang disebut
fimbrae. Fungsi fimbrae untuk menangkap ovum yang matang. Lubang pada
fimbrae disebut ostium abdominal tuba
 Ampula: bagian tuba yang paling lebar dan merupakan tempat terjadinya
konsepsi
 Istmus : bagiaj tuba yang lurus dan sempit
 Interstisialis: bagian tuba yang berjalan dari dinding uterus mulai dari ostium
tuba
Fungsi tuba:
 Fimbriae: menyapu oosit sampai ke tuba
 Silia dan gerakan peristal bergerak memindahkan oosit
 Sperma mencapai oosit di ampula
 Tempat terjadinya konsepsi. Fertilisasi terjadi 24 jam setelah ovulasi. Zygote
mencapai uterus kurang lebih 7 hari pasca ovuasi.

3. UTERUS
Uterus merupakan suatu organ muscular berbentuk pir yang terletak diantara kandung
kemih dan rectum. Fungsinya:
 Setiap bulan berfungsi dalam poengeluaran haid dengan ditandai dengan
adanya perubahan dan pelepasan dari endometrium
 Selama kehamilan sebagai temoat implantasi, retensi, dan nutrisi konseptus
  Saat persalinan, dengan kontraksi dinding uterus dan pembukaan serviks
uterus isi ko sepsi dikeluarkan
Uterus dibagi menjadi:
 Fundus: bagian atas uterus mirip kubuh. Tuba falopi masuk ke bagian ini. Saat
masa kehamilan, tinggi funsus  memperkirakan usia kehamilan
 Corpus : bagian utama dan terbesar. Tempat implantasi
 Serviks: bagian penonjolan ke dalam vagina pada dinding depan uterus
berbentuk kanalis servikalis (saluran). Ostium uteri internum (uterus), ostium
uteri eksternum (vagina). Portio pars vaginalis  nonjol ke vagina. Dan portio
pars supravaginalis  di atas vagina.
Ligamentum uterus : sebagai penyokong sehingga terfiksasi
 Ligamentum cardinal/mackenrodt/transversum kolli: mencegah terus tidak
turun fiksator uterus yang utama mengandung oto polos terletak di kiri dan
kanan serviks
 Ligamentum sakrouterinum/uterosakrale: menrik serviks ke belakang 
pertahankan posisi antefleksi banyak serabut saraf bersatu dengan periosteum
s-4
 Ligamentum rotundum /teres: terdapat di bawah lig.ovarii propium  ke
lateral bawah  ke kanalis ingiunalis dengan N. illionguinalis dan N/labialis
hipertrofi saat kehamilan. Fungsi  menjaga antefleksi
  Lig latum / broad ligament 2 lembar peritoneum  fungsi minim sebagai
penggantung di dalamnya ada arteri, vena, saraf, limfe

Histologi Genitalia Interna

OVARIUM

Histology:

● consists of a cortical and medullar regions (not sharply delineated)

● the surface of the ovary is covered by a simple cuboidal epithelium – the
germinal epithelium
● under the germinal epithelium – tunica albuginea – layer of dense irregular
connective tissue

A. CORTICAL REGION (CORTEX):

○ the stroma composed from connective tissue – cells respond to hormonal stimuli
○ contains numerous ovarian follicles in various stages of development
○ ovarian follicle consists of an oocyte surrounded by one or more layers of follicular
cells – the granulosa cells
● Development of ovarian follicles:

1. Primordial follicles

2. Primary follicles

2.1. Unilaminar primary follicles

2.2. Multilaminar primary follicles

3. Secondary (antral) follicles

4. Mature (Graafian) follicles

A. MEDULLARY REGION (MEDULLA):

○ contains a rich vascular bed within a cellular loose connective tissue

1.PRIMORDIAL FOLLICLES

● at the time of birth 400.000 - 1.000.000

● only few hundred maturate

● arrested in prophase of meiosis I
● Composition :

a. primary oocyte
b. single layer of flat follicular cells  surrounded by basement membrane

GROWING FOLLICLES:

● under influence of hormones at the onset of puberty – growing and maturation of ovarian
follicles
● distinct changes in morphology of oocyte, follicular cells and stroma arround growing
follicle

2. PRIMARY FOLLICLES
Unilaminar primary follicle
● follicular cells form single layer of cuboidal cells

● primary oocyte

● follicular cells proliferate by mitosis and form a stratified follicular epithelium, or

granulosa layer → multilaminar primary follicle

Primary multilaminar follicle:

Avascular part:
● primary oocyte
● granulosa layer → stratified follicular epithelium
● a thick coat – the zona pellucida composed of glycoproteins, surround the oocyte

Vascularized part:
● stromal tissue around differentiates into two layers:

 - Theca folliculi interna – cellular layer

 - Theca folliculi externa- fibrous layer

● theca folliculi interna cells – production of steroid hormones

3.SECONDARY FOLLICLES
● liquor folliculi – fluid accumulate in the spaces between granulosa cells (plasma exudate
with hormons)

4. MATURE GRAAFIAN FOLLICLE

● about 2.5 cm in diameter
● protrudes deep into cortical tissue and extends over the surface of the organ
● the granulosa cells that form the first layer around the oocyte and are in close contact with
zona pellucida – become elongated and form the corona radiata
● a hillock called cumulus oophorus, carrying an oocyte – positioned off center
● antrum folliculi with follicular fluid
● oocyte prior to ovulation complete first meiotic division forming secondary oocyte
● usually only one dominant follicle undergoes ovulation

Ovulation
► the process of ovulation consists of rupture of the mature follicle and liberation of the
ovum (into the oviduct)
► ovulation takes place approximately in the middle of the menstrual cycle – around the 14-
th day of a 28-day cycle
► the stimulus is a surge of LH – Luteinizing Hormone - secreted by the anterior pituitary
gland

ATRETIC FOLLICLE
● the most ovarian follicles undergo the process – atresia → follicular cells + oocytes die
and are disposed of by phagocytic cells (MQ)
● the atresia can take place during any stages in the development of a follicle
● this process is histologically characterized by:

a. stop of mitosis in the granulosa cells

b. detachment of granulosa cells from the BM c. death of the oocyte

CORPUS LUTEUM (CL)

● after ovulation, the granulosa cells and those of theca interna that remain in the ovary
form a temporary endocrine gland called the corpus luteum
● CL is localized in the cortical region of the ovary and persists 14 days after ovulation ●
secretes hormones → progesteron + estrogens + relaxin
● the granulosa cells make up 80% of the parenchyma of the CL and are now called –
granulosa lutein cells
● the cells of the theca interna form – theca lutein cells

Maturation of oocytes

►oocytes are forming during intrauterine life

►primordial follicles contain primary oocytes in on the prophase of first meiotic division
►first meiotic division is completed before ovulation (expulsion of first polar body)
►second meiotic division stops in metaphase – completed after fertilization

OVIDUCT (FALLOPIANE TUBE) – lat. tuba uterina

Anatomy:
a. infundibulum (with fimbriae)
b. ampulla- most common for fertilisation
c. isthmus
d. intramural portion- traverses the wall of the uterus

Histology:
→ the wall is composed of 3 main layers
1) Tunica mucosa
● forms longitudinal mucosal folds (mainly in ampulla → labyrinth)
● lamina epithelialis – simple columnar epithelium
1.) CILIATED CELLS –possess many cilia- transport of the ovum and embryo
2.) SECRETORY CELLS – secrete a nutrient rich medium – nutrition of spermatozoa and
preimplantation embryo
● lamina propria – loose connective tissue (is richly vascularized!)

(B) Tunica muscularis

● consists of smooth muscle cells disposed as:

1) INNER CIRCULAR (SPIRAL) LAYER

2) OUTER LONGITUDINAL LAYER

(C) Tunica serosa

● composed of visceral peritoneum (mesothelium + submesothelial layer)

UTERUS

Function:
● during pregnancy – houses and support the developing embryo and fetus Anatomy:
a. body (corpus uteri) – major part
b. cervix – narrow lower part
c. fundus – upper part (entrances of the oviducts)

* dense connective tissue of the lateral part of uterus form the broad ligament

Histology:
● the uterus is a thick-walled organ, wall consists of 3 layers:

A – tunica mucosa – ENDOMETRIUM

B – tunica muscularis – MYOMETRIUM

C – tunica serosa – PERIMETRIUM

* PARAMETRIUM – dense regular C.T. of the broad ligament

ENDOMETRIUM
● consists of lamina epithelialis and lamina propria
● epithelial lining – simple columnar epithelium containing secretory and ciliated cells
● lamina propria – loose connective tissue with many stellate fibroblasts, contains
abundant amorphous ground substance→ uterine glands – simple tubular glands
(covered by simple columnar epithelial cells)
● Layers of endometrium:

1. Zona functionalis

○ superficial layer
○ exhibit dramatic changes during menstrual cycle every month as a result of hormonal
changes
○ shed during menstruation !

2. Zona basalis
○ basal layer adjacent to the myometrium
○ undergoes little changes during the menstrual cycle ○ not shed during menstruation !

○ provides a new epithelium and lamina propria for the renewal of the endometrium!

ENDOMETRIAL BLOOD SUPPLY

○ the endometrium has a unique dual blood supply

○ the uterine artery distributes blood to arcuate arteries in the middle layer of the
myometrium
○ from these vessels, 2 sets of arteries arise to supply blood to the endometrium:

(1) STRAIGHT (BASAL) ARTERIES → which supply the zona basalis

(2) COILED (SPIRAL) ARTERIES → which bring blood to the zona functionalis and
undrrgo pronounced changes during menstrual cycle
MYOMETRIUM
● thick muscular layer (4 poorly defined layers)
● composed of bundles of smooth muscle cells separated by connective tissue
● inner and outer layers are longitudinal, thick middle circular
● the middle layers contain the larger blood vessels (arcuate arteries)- stratum vasculare
● myometrium thicknes during pregnancy because of the hypertrophy and hyperplasia of
individual smooth muscle cells

PERIMETRIUM
● submesothelial connective tissue and mesothelium

FISIOLOGI PERSALINAN

KALA II PERSALINAN DENGAN PRESENTASI OKSIPUT


Janin dengan presentasi oksiput, ditemukan hampir sekitar 95% dari seluruh kehamilan.
Presentasi

janin paling umum dipastikan dengan palpasi abdomen dan kadang kala diperkuat sebelum
atau pada saat awal persalinan dengan pemeriksaan vagina. Pada banyak kasus vertex
memasuki pelvis dengan sutura sagitalis pada diameter transversa pelvis.40% persalinan left
occiput transverse (LOT) dan 20% posisi right occiput transverse (ROT).Posisi occiput
anterior (LOA dan ROA) kepala dapat memasuki pelvis dengan berputar 45 derajat ke
anterior dari posisi melintang. Pada 20% persalinan janin memasuki pelvis dengan posisi
occiput posterior. Dari bukti penelitian radiologik hal ini dikaitkan dengan panggul depan
8
yang sempit.

Karena bentuk dinding panggul yang tidak teratur dan dimensi kepala janin matur yang relatif
besar,jelas bahwa tidak semua diameter kepala janin dapat memasuki dasar panggul. Yang
terjadi adalah memerlukan suatu proses adaptasi atau akomodasi bagian-bagian kepala yang
bersangkutan terhadap segmen panggul untuk menyelesaikan persalinan. Perubahan posisi
pada presentasi ini merupakan mekanisme persalinan. Gerakan cardinal pada persalinan
adalah Engagement, penurunan, fleksi, rotasi interna, ekstensi, rotasi eksterna, dan ekspulsi.

Engagement

Mekanisme yang dipakai diameter biparietal, diameter melintang terbesar kepala janin dalam
presentasi occiput melewati pintu atas panggul disebut sebagai engagement. Kepala janin
biasanya memasuki pintu atas panggul dalam posisi diameter lintang atau salah satu dari
diameter oblik Pada multipara atau beberapa nullipara fenomena ini dapat terjadi pada
minggu-minggu terakhir kehamilan.

Penurunan
 Pada nulipara hal ini dapat terjadi sebelum onset persalinan dan penurunan
selanjutnya tidak

terjadi sampai mulanya kala II persalinan. Penurunan terjadi disebabkan satu atau lebih dari
empat kekuatan, yaitu ;

1. Tekanan cairan amnion 


2. Tekanan langsung fundus pada bokong dengan kontraksi 


3. Tekanan langsung otot-otot abdomen 


8
4. Ekstensi dan pelurusan badan janin. 


Feinstein dkk,2001 menyatakan dalam hasil penelitiannya berdasarkan univariat analisis,

Faktor yang

menghambat penurunan kepala yaitu nuliparitas, epidural analgesia, hidramnion, Hipertensi,

DMG, Bayi lebih radi 4 kg, Ketuban pecah dini, persalianan yang di induksi. Didapat cara
persalinan pada distosia kala II ini dengan sesarea 20,6 %, ekstraksi vakum 74 % dan forcep
5,4 %.

KALA II


Kala II persalinan dimulai saat pembukaan serviks mencapai maksimum diakhiri dengan
lahirnya

janin. Pembukaan cerviks yang lengkap, ibu ingin mengejan dan turunya presentasi kepala
menandai kala

II persalinan dengan kontraksi uterus berlangsung selama 1 1⁄2 menit dan fase istirahat
9
miometrium tidak lebih dari satu menit.

Pada kala II persalinan bantu ibu mengambil posisi yang paling nyaman baginya, Riset
menunjukan bahwa posisi duduk atau jongkok memberikan banyak keuntungan. Pada kala II
anjurkan ibu untuk meneran hanya jika merasa ingin meneran atau saat kepala bayi sudah
kelihatan di introitus vagina "crowning" dan pada penelitian tidak direkomendasikan untuk
meneran sambil menahan nafas karena terbukti berbahaya. Hindari juga peregangan pada
30
vagina secara manual dengan gerakan menyapu atau menariknya ke arah luar.

Penelitian menyatakan bahwa tidak ada keuntungan untuk meminta ibu bersalin menarik
nafas dalam, menahan nafas dan meneran saaat kontraksi. Praktek untuk menahan nafas dan
memaksa upaya ekspulsi terkendali untuk membantu persalinan dikenal sebagai manuver
valsava. Pada umumnya praktek ini menyebabkan ibu meneran sambil menghembuskan nafas
kuat – kuat dengan glotis tertutup. Dari penelitian didapat tidak ada perbedaan lamanya
waktu persalinan bila dibandingkan dengan ibu bersalin yang meneran spontan dan tidak
31
menahan nafas. (thompson, 1995, Knauth dan haloburdo, 1986 ).

Kala II memakan waktu kurang dari 30 menit dan Berkaitan dengan mortalitas dan
morbiditas janin tenaga kesehatan harus berhati-hati bila lebih dari satu jam.1 tetapi dapat
1
sangat berbeda-beda pada nulipara dapat 50 menit dan 20 menit pada multipara. Dalam
23
literature lain dinyatakan, Satu jam pada multipara dan dua jam pada nulipara. Rata – rata
lamanya kala II persalianan menurut ACOG yaitu 30 menit pada multipara dan satu jam pada
11
primipara. Dari beberapa hasil penelitian tidak bermasalah berapa lamanya kala II
persalinan sehingga lamanya kala II ini tidak dapat menjadi pertimbangan dalam melakukan
intervensi selama kondisi ibu dan janin baik lamanya kala II ini dapat berlanjut hingga lebih
20
dari satu jam.

Pada seorang wanita dengan paritas lebih tinggi dengan perineum teregang dengan beberapa
kali daya dorong mungkin dapat menyelesaikan persalinan. Sebaliknya, pada seorang wanita
dengan panggul sempit atau janin besar, atau ada gangguan daya dorong kala II dapat
9
menjadi abnormal lama.

Lamanya kala II ini berkaitan dengan APGAR score yang lebih rendah pada menit pertama
setelah kelahiran namun tidak berbeda pada manit ke lima dan sepuluh. Perbedaan nilai
APGAR signifikan pada kala II lebih dari 4 jam, Sedangkan asidosis pada bayi tidak
21
berhubungan dengan lamanya kala II. Sedangkan menurut feinstein dkk 2001, Kala II lama
berkaitan dengan penurunan APGAR score pada menit pertama dan kelima tetapi tidak
23
signifikan dengan peningkatan mortalitas perinatal. Kala II yang memanjang berkaitan
dengan kerusakan muscular dan neuromuscular dasar panggul, incontinensia alvi,
11,15
incontinensia urin, dan meningkatnya risiko perdarahan post partum. Berdasarkan
univariat analisis risiko tersebut timbul pada kala II lebih dari dua jam, dengan perdarahan
rata-rata 500cc dan penurunan hemoglobin 1,8 g/dl serta meningkatkan risiko terjadinya
17, 21
atonia uteri.
Episiotomi untuk mempercepat kala II tidak rutin dilakukan karena tidak mencegah
terjadinya kerusakan m.sfingter ani justru menambah risiko terjadinya kerusakan tersebut,dari
data yang didapat khususnya

episiotomi mediana harus dihindari pada kala II memanjang karena dapat menambah
kerusakan dasar

21
panggul yang berat.

Sebuah RCT di Canada menyatakan bahwa menghindari melakuakan episiotomi mengurangi

trauma

perineum dan episiotomi meningkatkan resiko inkontinensia fecal pada tiga dan enam bulan
postpartum.

Episiotomi mediana tidak efektif dalam perlindungan daerah perineum selama persalianan.
Pada

nuliparitas masase perineum beberapa minggu sebelum persalianan dapat mencegah trauma
perineum.

Dan tidak ada bukti yang menunjang dilakukan masase perineum pada kala II pesalinan.
Ekstraksi Vakum

dan persalianan spontan dapat mengurangi trauma sfingter ani di bandingkan dengan
24,25,
ekstraksi forsep. 30

Dorongan pada fundus selama persalinan dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan uterus
dan abdomen.serta dorongan yang terus menerus dapat menyebabkan penurunan oksigenisasi
30
bagi bayi dan tidak mengurangi lamanya kala II persalinan. 
 Melambatnya denyut jantung
janin yang diinduksi kompresi kepala sering terjadi pada waktu kompresi dan upaya ibu
untuk mendorong. Bila pemulihan denyut jantung cepat setelah kontraksi dan setelah upaya
ekspulsi tersebut maka pesalinan dapat dilanjutkan. Tetapi tidak semua pelambatan denyut
jantung janin tersebut didsebabkan oleh kompresi kepala. Daya yang kuat yang timbul
didalam uterus waktu kontraksi dan daya mengejan ibu dapat menurunkan perfusi plasenta
yang cukup besar. Turunnya janin melalui jalan lahir dan berkurangnya volume uterus
sebagai akibatnya dapat mencetuskan derajat pelepasan plasenta prematur, sehingga
kesejahteraan janin terancam. Turunnya janin lebih mungkin mengencangkan lilitan tali pusat
disekeliling janin terutama dileher

sehingga dapat menyumbat aliran darah umbilical. Mengejan yang berkepanjangan dan tidak
henti- hentinya dapat membahayakan janin. Takikardi ibu, yang sering terjadi pada kala II
9
jangan disalah artikan sebagai bunyi jantung janin yang normal. 
 Dua puluh RCT
(Randomized Controlled Trial ) membandingkan monitoring bunyi jantung janin secara
elektronik dan auskultasi, dilaporkan peningkatan section sesarea dan persalinan operatif
pervaginam. Adanya monitoring secara elaktronik ini tidak menambah keuntungan bagi
bayi.Pada salah satu penelitiannya didapat penurunan angka kejadian kejang pada neonatus
dan fetal asidosis dengan menggunakan continous monitoring electronic namun tidak ada
22
perbedaan hasil setelah satu tahun pemantauan perkembangan bayi.

Kelahiran kepala dengan perasat Ritgen, pada waktu kepala meregangkan perineum dan
vulva kontraksi cukup untuk membuka introitus vagina sekitar 5 cm, perlu memasang duk
dengan satu tangan untuk melindungi introitus dari anus dan kemudian menekan ke depan
pada dagu janin melalui perineum tepat didepan koksigis, sementara tangan lainnya memberi
9
tekanan diatas pada oksiput.

Setelah kepala dilahirkan, untuk mengurangi kemungkinan aspirasi debris cairan amnion dan
darah yang mungkin terjadi setelah dada lahir dan bayi dapat menarik nafas, wajah cepat-
9
cepat diusap dan nares serta mulut bayi diaspirasi.

Selanjutnya jari hendaknya menuju leher untuk memastikan apakah ada lilitan tali pusat.
Lilitan terjadi pada sekitar 25 % persen kasus, bila terdapat lilitan hendaknya ditarik diantara
jari-jari dan kalau cukup longgar dilepaskan dari kepala bayi. Bila lilitan mencekik erat
dileher sehingga susah dilepaskan dari kepala, hendaknya dipotong diantara dua klem dan
9,15
bayi cepat dilahirkan.

Setelah lahir bayi ditempatkan setinggi introitus vagina atau dibawahnya selama tiga menit
dan sirkulasi fetoplasenta tidak segera disumbat dengan klem, kira – kira 80 ml darah dapat
berpindah dari plasenta ke janin. Satu keuntungan dari transfusi plasenta tersebut bahwa
hemoglobin dari 80 ml darah plasenta memberikan 50 mg besi sebagai simpanan bayi untuk
9,14
menghindari anemia defisiensi besi pada masa bayi.

Lavase atau manual eksplorasi pada uterus setelah bayi lahir tidak dianjurkan karena dapat
menimbulkan trauma servik dan uterus serta dapat menimbulkan infeksi.

FISIOLOGI POST PARTUM

Fisiologi Ibu Post Partum

a. Sistem Reproduksi

1) Involusio Uteri

Involusio adalah pemulihan uterus pada ukuran dan kondisi normal setelah kelahiran
bayi.(Bobak, Lowdermilk, dan Jensen, 2005). Involusio terjadi karena masing-masing sel
menjadi lebih kecil karena sitoplasma yang berlebihan dibuang. Involusio disebabkan oleh
proses autolysis, dimana zat protein dinding rahim pecah, diabsorbsi dan kemudian dibuang
sebagai air kencing.

Tinggi fundus uteri menurut masa involusio.

Involusi Tinggi fundus uteri Berat uterus

Bayi lahir Plasenta Setinggi pusat
lahir 1 minggu 2 jari bawah pusat Pertengahan pusat 1000 gram 750 gram 500
2 minggu simpisis Tidak teraba diatas simpisis gram 350 gram 50 gram 30
6 minggu Bertambah kecil gram
8 minggu Sebesar normal

Tabel 2.1 Tinggi fundus uteri dan berat uterus menurut masa involusi ( Saleha, Sitti, 2009 )

2) Involusio Tempat Plasenta

Pada pemulaan nifas, bekas plasenta mengandung banyak pembuluh darah besar yang
tersumbat oleh trombus. Biasanya luka yang demikian, sembuh dengan menjadi parut. Hal ini
disebabkan karena dilepaskan dari dasar dengan pertumbuhan endometrium baru di bawah
pemukaan luka.
Rasa sakit yang disebut after pains ( meriang atau mules-mules ) disebabkan kontraksi rahim
biasanya berlangsung 3-4 hari pasca persalinan.( Cunningham, F Gary, Dkk, 2005 )

3) Lochea
Yaitu sekret dari kavum uteri dan vagina pada masa nifas. Lochia dapat dibagi menjadi
beberapa jenis:

1. a) Lochea rubra/cruenta
Berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa,
lanugo, dan mekonium, selama 2 hari pasca persalinan.
 2. b) Lochea sanguinolenta
Berwarna merah dan kuning berisi darah dan lendir,yang keluar pada hari ke – 3
sampai ke-7 pasca persalinan.
3. c) Lochea serosa
Dimulai dengan versi yang lebih pucat dari lochia rubra. Lochia ini berbentuk serum
dan berwarna merah jambu kemudian menjadi kuning. Cairan tidak berdarah lagi
pada hari ke -7 sampai hari ke-14 pasca persalinan.
4. d) Lochea alba
Dimulai dari hari ke-14 kemudian makin lama makin sedikit hingga sama sekali
berhenti sampai 1 atau 2 minggu berikutnya. Bentuknya seperti cairan putih
berbentuk krim serta terdiri atas leukosit dan sel-sel desidua.
5. e) Lochea purulenta
Terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
6. f) Locheastatis
Lochea tidak lancar keluarnya.

4) Serviks
Setelah persalinan, bentuk serviks akan menganga seperti corong berwarna merah kehitaman,
konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan kecil. Setelah bayi lahir tangan
masih bisa masuk rongga rahim, setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari dan setelah 7 hari
hanya dapat dilalui 1 jari.

5) Vagina dan perineum

Vagina dan lubang vagina pada permulaan puerpurium merupakan suatu saluran yang luas
berdinding tipis. Secara berangsur-angsur luasnya berkurang, tetapi jarang sekali kembali
seperti ukuran seorang nulipara. Rugae ( lipatan-lipatan atau kerutan-kerutan ) timbul
kembali pada minggu ketiga. Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka
perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih
sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus
diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat dengan pemeriksaan
spekulum. Pada perineum terjadi robekan pada hampir semua persalinan pertama dan tidak
jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah
dan bisa menjadi luas apabila kepala janin terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil
daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar
daripada sirkumferensia suboksipito bregmatika. Bila ada laserasi jalan lahir atau luka bekas
e pisiotomi lakukanlah penjahitan dan perawatan dengan baik.

4. Personal higiene
Pada masa postpartum, seorang ibu sangat rentan terhadap infeksi. Oleh karena itu, kebersihan diri
sangat penting untuk mencegah terjadinya infeksi. Kebersihan tubuh, pakaian, tempat tidur dan
lingkungan sangat penting untuk tetap dijaga.
Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk menjaga kebersihan diri ibu postpartum adalah sebagai
berikut yaitu anjurkan kebersihan seluruh tubuh, terutama perineum, mangajarkan ibu bagaimana
membersihkan daerah kelamin dengan sabun dan air. Pastikan bahwa ibu mengerti untuk
membersihkan daerah vulva terlebih dahulu, dari depan ke belakang, kemudian membersihkan daerah
sekitar anus. Nasehati ibu untuk membersihkan daerah vulva setiap kali selesai buang air kecil atau
besar. Sarankan ibu untuk mengganti pembalut atau kain pembalut setidaknya dua kali sehari. Kain
dapat digunakan ulang jika telah dicuci dengan baik dan dikeringkan dibawah matahari dan setrika.
Sarankan ibu untuk mencuci tangan dengan air dan sabun sebelum dan sesudah membersihkan daerah
kelaminnya. Jika ibu mempunyai luka episiotomi atau laserasi, sarankan kepada ibu untuk
menghindari dan menyentuh daerah tersebut.

DEFINISI

Endometritis adalah peradangan dari lapisan endometrium rahim. Endometritis dapat

berhubungan dengan kehmailan dan tidak berhubungan dengan kehamilan. Bila
kondisi ini tidak berhubungan dengan kehamilan, ini disebut sebagai penyakit
radang panggul (PID).

ETIOLOGI

Melibatkan polimikrobial rata-rata 2-3 organisme. Sebagian besar kasus dari infeksi
ascending dari organisme yang ditemukan pada flora vagina. Organisme yang biasa
ditemukan ureaplasma ureatitikum, peptostreptococcus, gardnerella vaginalis,
bacteroides bivius dan grup B streptococcus, Clamydhia, Gonor, TB, Campuran dari
bakteri vagina normal.

Selain itu endometritis juga mungkin disebabkan:

1. ibu yang sudah melahirkan,

2. ibu yang keguguran,

3. ibu yang menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD).

Setiap prosedur pembedahan yang masuk ke dalam rahim melalui leher rahim akan
meningkatkan resiko endometritis berkembang. Endometritis dapat terjadi pada
waktu yang sama panggul lainnya seperti infeksi akut salpingitis, akut cervicitis, dan
banyak penyakit menular seksual (PMS).

EPIDEMIOLOGI

Insiden setelah bersalin endometritis di Amerika Serikat bervariasi tergantung pada

rute pengiriman dan populasi pasien. Setelah kelahiran pervagina, insiden adalah 1-
3%. SC, berkisar Insiden 13-90%, tergantung pada faktor risiko yang hadir dan
apakah profilaksis antibiotik perioperative telah diberikan. Dalam populasi
nonobstetric, seiring endometritis dapat terjadi di hingga 70-90% dari kasus
salpingitis.

PATOFISIOLOGI

Infeksi endometrium, atau decidua, biasanya hasil dari infeksi dari saluran kelamin
bagian bawah. Dari perspektif patologis, endometritis dapat diklasifikasikan sebagai
akut dan kronis. Endometritis akut ditandai dengan adanya neutrofil dalam kelenjar
endometrium. Endometritis kronis ditandai dengan kehadiran sel plasma dan limfosit
dalam stroma endometrium.

Dalam populasi nonobstetric, pelvic inflammatory disease dan prosedur ginekologi

invasif adalah prekursor-prekursor yang paling umum untuk endometritis akut.
Dalam populasi obstetri, infeksi setelah bersalin adalah yang paling umum.

Endometritis kronis dalam populasi obstetrik biasanya berhubungan dengan produk-

produk yang tetap dari konsepsi setelah persalinan atau elektif aborsi. Dalam
populasi nonobstetric, endometritis kronis sering terlihat adanya infeksi (misalnya,
klamidia, tuberkulosis, bakteri vaginosis) dan adanya alat intrauterine.

Patof akibat postpartum

Akibat tekanan yang terus menerus pada jalan lahir bayi ketika melahirkan dan
penggunaan forceps atau vacuum  physical damage pada jalan lahir  kerusakan
jaringan dan perdarah di uterus  berkembangnya dengan mudah bakteri dan
infeksi di uterus  endometritis

FAKTOR RISIKO
 Wanita sangat rentan terhadap endometritis setelah kelahiran atau aborsi. Risiko
meningkat karena mulut serviks terbuka, kehadiran jumlah besar darah dan alat-alat
partus.

Akut postpartum endometritis : terjadi kedua atau ketiga hari postnpartum

Faktor-faktor risiko utama untuk endometritis meliputi:

 Persalinan Cesar (terutama jika sebelum 28 minggu kehamilan)

 Prolonged rupture of membranes
 Persalinan yang yang lama dengan beberapa pemeriksaan vagina
 Severely meconium-stained amniotic fluid
 Pelepasan plasenta manual
 Pasien usia < 17 Tahun
 Status sosial ekonomi rendah

Faktor-faktor risiko kecil meliputi:

 Tidak adanya cervical mucus plug normal

 Pemberian beberapa kortikosteron untuk pencegahan persalinan prematur
 Pemantaunan Janin Intauterin Yang Terlalu Lama
 Operasi yang berkepanjangan
 Anestesi umum
 Anemia postpartum

Faktor-faktor berikut meningkatkan risiko endometritis secara umum:

 Keberadaan perangkat intrauterine: perangkat partus bisa berfungsi sebagai jalur

bagi organisme untuk masuk ke dalam rahim
 Adanya cairan menstruasi dalam rahim
 Terkait cervicitis sekunder untuk gonore atau infeksi Chlamydia
 Terkait bakterial vaginosis
 Sering douching
 Aktivitas seksual yang tidak dilindungi
 Seks bebas
 Ektopi serviks

DIAGNOSIS

ANAMNESIS
 Demam
 Sakit perut bagian bawah
 Lochia berbau busuk
 Pendarahan abnormal vagina
 Dyspareunia (mungkin ada pada pasien dengan penyakit inflammatory panggul
[PID])
 Dysuria (mungkin ada pada pasien dengan PID)
 Malaise
 KRONIK : symptom biasanya tidak ada dan PF normal, abnormal uterin bleeding, biopsy
endometrial untuk histological ( GOLDEN standar) biarvtau apakah kronik atau akut

PF
 Demam, biasanya terjadi dalam waktu 36 jam,
 Sakit perut bagian bawah
 Uterine tenderness
 Adnexal tenderness jika terkait salpingitis
 Lochia berbau busuk
 Takikardi

PP
 Hitung darah lengkap : leukositosis dan left shift
 Kultur darah dan urin, endoserviks kultur untuk clamidia dan GO bila diperlukan.
 Perwarnaan gram duh
 CT Scan abdomen dan pelvis untuk excluding DD
 USG
 GOLD STANDARD  biopsy

DIAGNOSIS BANDING

 Urinary Tract Infection

 Apendicitis
 Pyelonefritis
 Pelvic thrombophlebitis
 Chorioamnionitis
 PID

KOMPLIKASI

 Luka infeksi
 Karena peritonitis
 Infeksi Adnexal
 Parametrial phlegmon
 Panggul abses
 Panggul lebam
 Septic pelvic thrombophlebitis
Penyebaran infeksi dari endometrium tabung saluran indung telur, indung telur, atau
rongga peritoneal dapat mengakibatkan, salpingitis, oophoritis, karena peritonitis
lokal atau abses tuba ovarium. Salpingitis kemudian mengarah ke dysmotility tabung
dan pelekatan yang mengakibatkan infertilitas, insiden yang lebih tinggi dari
kehamilan ektopik, dan nyeri panggul kronis.

PROGNOSIS

Hampir 90% dari perempuan ditalak dengan rejimen ab mengalami perbaikan dalam
48-72 jam. Keterlambatan dalam inisiasi terapi antibiotik dapat mengakibatkan
keracunan sistemik.

Endometritis dikaitkan dengan peningkatan angka kematian ibu karena syok septik.
Namun, kematian langka di Amerika Serikat karena penangan yang cepat dengan
antimikrobial. Endometritis tidak ditemukan berhubungan dengan komplikasi yang
berhubungan dengan kehamilan, nyeri panggul kronis atau infertilitas.

AD VITAM : BONAM

AD FUNCTIONAM : BONAM

AD SANATIONAM : DUBIA AD BONAM (depend on person and god ) hygene

TATA LAKSANA

Kombinasi Klindamisin dan gentamicin secara intravena setiap 8 jam telah dianggap
sebagai kriteria standar perawatan. Beberapa studi telah menunjukkan keberhasilan
yang memadai. Kombinasi dari generasi kedua atau ketiga cephalosporin dengan
metronidazole adalah pilihan populer yang lain.

Pada remaja, endometritis postabortion mungkin disebabkan oleh organisme yang

menyebabkan penyakit inflammatory panggul (PID). Rejimen pengobatan awal pada
pasien tersebut biasanya termasuk intravena cefoxitin dan doxycycline, dalam dosis
sama seperti PID.

Kecenderungan ke arah penggunaan pengobatan tunggal dengan antibiotaik

spektrum yang luas telah muncul; umumnya efektif dalam 80-90% dari pasien.
Cephalosporins, penicillins spektrum luas, dan fluoroquinolones digunakan sebagai
monoterapi.

Perbaikan dicatat dalam 48-72 jam di hampir 90% dari perempuan. Terapi
Parenteral dilanjutkan sampai demam pasien reda selama lebih dari 24 jam. Jika
pemeriksaan fisik temuan jinak, pasien mungkin habis pada waktu itu. Terapi
antibiotik rawat jalan lebih lanjut telah terbukti tidak perlu diberikan. Jika pasien tidak
membaik dalam periode 48-72 jam, evaluasi kembali komplikasi seperti abses.

treatment11-19
 ENDOmEtrItIs
Endometr
itis microbiology management
subtype

Inpatient/Parenteral:

Clindamycin 900mg IV Q8h +

Gentamicin 2mg/kg IV loading dose,

then 1.5mg/ kg maintenance dose Q8h or 5mg/kg Q24h or

Polymicrobial: G- ,
G+, aerobes and Cefoxitin 2g IV Q6h or Piperacil- lin/tazobactam.
anaer- obes (50-95%
Acute of cases); *Add ampicillin to the clindamycin and gentamicin regimen for enterococcus
Pregnancy
- related Chlamydia, GC if inadequate response to initial therapy.
Endometri uncommon;
tis Chlamydia causes a * Continue IV until afebrile for 24-48 h, no need for further PO treatment
late form of
postpartum endo- as studies that it does not improve outcome.
metritis.
* If retained products of conception are identified by U/S, curettage is needed.

Outpatient Oral Antibiotics (for those with a delayed, often mild presentation

after discharge from hospital)

Doxycycline100mg PO BID +/- metronidazole 500mg PO TID11

Treatment same as for PID

Inpatient/Parenteral:
 Regimen #1: Clindamycin + gentamicin

(same dose as above) or

GC and Chlamydia
Acute
most common, other Regimen #2: Cefoxitin 2g IV Q6h + doxycycline 100mg PO BID21
PID-
bacteria can be
related * After 24 h of clinical improvement, IV
involved, therefore
Endometri
treated as
tis regimen #1 can be stepped down to oral clindamycin 450mg QID or
polymicrobial.
doxycycline 100mg BID and regimen #2 to doxycy- cline to complete 14-day course

* When tubo-ovarian abcess is present,

clindamycin or metronidazole with doxy- cycline should be continued as oral

 therapy to provide more anaerobic coverage

Outpatient:
 Ceftriaxone 250mg IM x 1 dose +

doxycycline 100mg PO BID x14 days or Cefoxitin 2 g IM +

probenecid 1 g PO x 1 + doxycycline 100 mg PO bid x 14 days

* Routine STI screening prior to gynecological procedures is not recommended

except in high risk populations

Prophylactic antibiotics are not recommended

Doxycycline 100mg PO BID x14 days

Chronic (Empiric antibiotic therapy has been shown to

Endometri Variable
tis improve symptoms of chronic endometritis despite possible non-infectious causes)

Other: TB treatment, removal of IUD, excision of intrauterine growth