* DEWASA *

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIH

Jln.Tantular No 401 Pringwulung, Condongcatur, Depok Sleman
Yogyakarta Telp (0274)518977

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………………

NIM : ……………………………………………………………………………
Tempat Praktik : ……………………………………………………………………………
Waktu Praktik : ……………………………………………………………………………

PEDOMAN PENGKAJIAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN ELIMINASI URINE

Ruangan :……………………. Perawat yang mengkaji : …………...............

Kamar : …………………… Anamnesa diperoleh dari: …………..............
Tanggal masuk RS :…………………… Tgl/jam Anamnesa : …………...............

I. IDENTITAS
A. Identitas Pasien
Nama Lengkap : ……………………………………………………………..
Nama Panggilan : ……………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir (umur) : …………………………………………………………….
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Status Perkawinan : Kawin  Tidak Kawin
 Duda  Janda
Jumlah Anak : ……………………………………………………………..
Warga Negara : WNI / WNA
Suku : ……………………………………………………………..
Bahasa yang dipakai : Indonesia
Daerah : ……………………………………………
 Asing : ……………………………………………..
Agama : ……………………………………………………………..
Pendidikan : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat rumah : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
Telepon : ……………………………………………………………..

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama Lengkap : ………………………………………………………………
Hubungan dengan pasien :  Orang tua Anak
 Suami  Istri
 Kakak  Adik
 Lain – lain : …………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat rumah : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
Telepon : ……………………………………………………………....
* DEWASA *

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIH

Jln.Tantular No 401 Pringwulung, Condongcatur, Depok Sleman
Yogyakarta Telp (0274)518977

C. Data Medik
1. Dikirim oleh : datang sendiri  dokter praktek
 gawat darurat  Lain-lain: ……
2. Diagnosa Medik : ………………………………………………………………
3. Waktu/Tgl. Pengobatan : ………………………………………………………………
Yang terakhir ………………………………………………………………
4. Obat-obat yang terakhir didapat : ………………………………………………………….
…………………………………………………………......

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Keluhan saat ini:
…………………………………………………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………………
…………..………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat penyakit sekarang:
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
C. Riwayat penyakit dahulu:
…………………………………………………………………………………………………..
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

III. KEADAAN UMUM

A. Cara Masuk :  jalan  kursi dorong
 kereta dorong
B. Keadaan sakit : Pasien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak sakit
Alasan : …………………………………………………
…………………………………………………
C. Tanda – tanda vital :
1. Kesadaran : 1. Kualitatif
 compos mentis  apatis
 somnolen  soporocomatus
 coma

2. Kuantitatif
Skala Coma Glasgow
Respon motorik : ……………………………
Respon bicara : ……………………………
Respon membuka mata : ……………………………
---------------------------------+
……………………………
Kesimpulan : …………………………………………….
* DEWASA *

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIH

Jln.Tantular No 401 Pringwulung, Condongcatur, Depok Sleman
Yogyakarta Telp (0274)518977

2. Suhu : ……………. C,  mulut  axilla  rektal

3. Nadi : ……………x/menit,  teratur  tidak teratur

 lemah  kuat  halus
Arteri: ………………………………………………………

4. Tekanan darah : ……………..mmHg, MAP: ………………………………..

Kesimpulan : …………………………………………………
Posisi saat pengukuran : berbaring  duduk  berdiri

5. Pernapasan : …………………x / menit

Irama :  teratur  tidak teratur
Jenis :  dada perut
Tinggi Badan : …………………..Cm Berat Badan :
…………………..Kg

IV. PENGKAJIAN POLA ELIMINASI URINE

A.Kebiasaan sehari-hari
1.Kebiasaan BAK di :
WC pribadi : berdiri jongkok
Duduk
WC Umum : berdiri jongkok
Duduk

Sungai
Lain-lain : ……………………………………………………..
2.Frekuensi : ………………………………………………...………../24 jam
3.Waktu :
Pagi Malam
Siang Tak tentu
Sore
4.Volume : …………………………………………..cc/24jam
5.Warna : Kekuning-kuningan coklat
Merah dll
6.Bau : Pesing Bau yang menusuk
Amis dll
7.Kejernihan : Jernih transparan Endapan
Keruh
8.Keterangan lain : ………………………………………………………………………………..

B.Riwayat sakit
……….………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
* DEWASA *

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANTI RAPIH

Jln.Tantular No 401 Pringwulung, Condongcatur, Depok Sleman
Yogyakarta Telp (0274)518977

C.Keadaan Saat ini

1. Turgor :
Kenyal Lembab Kering
2. Mata :
Cekung Tidak cekung
3.Bibir :
Pucat Merah muda Kering
Lain-lain
4.Kandung kencing :
Kosong Tegang berisi
5.Alat Genetalia:
Luka /infeksi Iritasi
Alat bantu Lain-lain
6.Frekuensi kencing :
Lancar Tidak lancer
7.Karakteristik urine :
a.Volume : …………………………………………cc/24 jam
b. Warna : …………………………………………………….
c. Bau : …………………………………………………….
d. Kejernihan
Jernih transparan Endapan
Keruh Lain-lain
e.Urine mengandung
Darah Pus
f.Pemerisaan Laboratorium
Berat jenis : ………………………………
PH : ………………………… Bilirubin: ………………
Protein : ……………………. Glukosa : ………………
Urobilin : …………………… Sedimen : ……………...

8. Keluhan sakit pada waktu B.A.K :

Sebelum B.A.K
Saat B.A.K
Setelah B.A.K
Tanda Tangan Perawat

--------------------------