PROGRAM KENDALI MUTU RIR

Jaminan Mutu (QA) adalah keseluruhan dari program menejemen

(pengelolaan) yang diselenggarakan guna menjamin pelayanan kesehatan radiologi
prima dengan cara pengumpulan data dan melakukan evaluasi secara sistematis
(Papp, 1998). Program Jaminan Mutu (QAP) x-ray imejing diagnostik lebih
berkonsentrasi pada aspek layanan kepada pasien (patient care) dan aspek yang
berkaitan dengan interpretasi gambar (image interpretation).
Kendali Mutu (QC) adalah didefenisikan sebagai bagia n dari program
Jaminan Mutu (QA) yang mana menitik beratkan aktifitas program nya pada teknik-
teknik yang diperlukan bagi pengawasan (monitoring), perawatan dan menjaga
(maintenance) elemen-lemen teknis dari suatu sistem peralatan radiografi dan
imejing yang mempengaruhi mutu gambar . Selaras dengan defenisi yang di
kemukakan oleh Bushong (2001), bahwa Kendali Mutu adalah sebagai suatu
program yang didisain untuk menyakinkan bahwa seorang dokter spesialis radiologi
(Radiologist) hanya akan dihadapkan pad a pembacaan (interpretasi) gambar yang
optimal. Diperolehnya gambar optimal adalah tidak dapat dipisahkan dari
kondisi kinerja sistem peralatan sinar -x yang yang digunakan dalam pemeriksaan -
pemeriksaan radiologis.Oleh karenanya kinerja dari sistem peralatan sinar-x
hendaknya memematuhi regulasi standar yang berlaku.
QC dimulai dari alat -alat X ray yang digunakan untuk menghasilkan gambar
dan dilanjutkan dengan penilaian secara rutin pada kegiatan prosesingnya. Pada
hasil akhirnya QC untuk melihat adanya defisiensi, artefak dan penyebab -
penyebabnya untuk digunakan meminimalkan pemeriksaan ulang.
Ada juga kegiatan QC meliputi :
 Acceptance test.
 Commissioning.
 Monitoring
 Maintenance atau pemeliharaan.
Acceptance test Dilakukan setelah alat di instal dan dikerjakan oleh penyedia
barang dan fisikawan medik rumah sakit setempat untuk mengkonfirmasi bahwa
alat-alat tersebut telah sesuai dengan spesifikasi teknik nya yang telah disetujui oleh
pihak penyedia barang dan pembelinya. Setiap alat radiologi yang baru baik pesawat
X ray maupun sistem prosesingnya sebaiknya diacceptance test sebelum di gunakan
kepada pasen atau aplikasi kliniknya.
Commmissioning test merupakan suatau proses perolehan seluruh data dari
alat-alat radiologi untuk ditetapkkan alat -alat tersebut yang dapat digunakan secara
 klinik pada spesifikasi departemen tersebut. Commissioning test ini akan
memberikan nilai-nilai baku atau baseline values untuik QC prosedur.
1. Quality Control Pesawat Konvensional
A. X-Ray Tube (Collimator and beam alignment test, focal spot test)
a. Uji kolimator dan beam alignment
Kolimator atau sering disebut dengan Light Beam Diaphragm (LBD),
diperlukan radiografer untuk memberi panduan bagi dirinya agar m engetahui arah
pusat sinar dan ukuran luas lapangan radiasi yang akan dipergunakan dalam
pemotretan radiografi. Dengan alat bantu yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari tabung sinar-x ini, radiografer akan dengan mudah mengarahkan pusat sinar -X
atau membidikan titik bidik bagi suatu pemotretan radiografi. Uji kinerja terhadap
kolimator sangat diperlukan guna meyakini keakuratan kerjanya. Pengukuran -
pengukuran terhadap keseuaian luas lapangan cahaya kolimator dengan luas
lapangan radiasi, ketepatan jat uhnya titik bidik dari pusat sinar -X pada pertengahan
lapangan sinar-X akan menunjukan ujuk kerja (performance) dari kolimator suatu
tabung sinar-X.
1) Frekuensi :
 Setiap setengah tahun (semiannually)
 Setiap selesai perbaikan fisik terhadap system kolimasi sinar
 Bila diperlukan
2) Alat yang digunakan:
 Sebuah kaset sinar-x ukuran 18 x 24 cm yang sudah terisi film
 Collimator and Beam Alignment Test Tool (Alat Uji Ketepatan Kolimator dan Berkas
Sinar-X) buatan pabrik atau alat sederhana berupa 8 koin atau paper clips
 Marker Pb atau 9 koin
3) Metode:
 Pastikan bahwa meja datar dan CR 90° (Tegak Lurus) permukaan meja pemeriksaan
(gunakan waterpass)
 Tempatkan Collimator and Beam Alignment Test Tool di atas kaset yang terisi film
diatas meja pemeriksaan
 Pastikan plat uji berada ditengah kaset dan bola baja pada silinder berada dipertengah
plat tersebut, perhatikan marker titik hitam pada plat berada pada se arah posisi
bersebelahan dengan petugas
 Atur FFD (SID) 100 cm dan nyalakan lampu kolimator dengan menentukan CP pada
pertengahan plat/bola baja pada silinder
 Atur kondisi pemotretan kurang lebih pada kV 57 dan mAs 10, atau kondisi
pemotretan yang men ghasilkan densitas optik cukup dapat dilhat oleh mata
 Proses film
 Catat data yang diperoleh
4) Evaluasi :
 Analisa film hasil uji kolimator untuk masing -masing variasi yang mungkin terjadi
pada shutterkolimator pada sumbu X dan Y. Kolimator di rekomendasikan baik bila
variasi dari parametershutter X dan Y lebih kecil dari 2 % FFD yang digunakan pada
saat pengujian
 Analisa pada film yang sama untuk variasi yang mungkin terjadi pada ketepatan pusat
berkas sinar (beam alingment accuracy). Perhat ikan bila gambaran bola baja yang
berada pada posisi bagian atas silinder masih berada dalam radius 3 derajad maka
dapat dikatakan bahwa kondisi pusat berkas sinar masih konsisten berada ditengah -
tengah luas lapangan sinar.
5) Tindakan:
 Perbaiki atau menghubungi teknisi
 Tes kembali
 File laporan
b. Evaluasi/estimasi ukuran Focal spot
 Metode :
Alternatif Metode selain Menggunakan Koin :
 Gunakan 4 (empat) buah paper clips, masing-masing dibentuk sudut 90° (L)
 Tempatkan paper clips pada kempat sudut/pojok lapangan cahaya kolimator
 Evaluasi :
 Untuk ketepatan yang sempurna, lapangan cahaya lampu kolimator (dimana kedua
koin ditempatkan) harus sejajar / berimpit dengan lapangan sinar -X
 Daerah yang disinari tidak boleh lebih besar dari daerah cahaya tampak
 Pada FFD 100 cm ketidaktepatan kolimator tidak boleh lebih dari 10 mm atau 1 %
(batas toleransi)
 Tindakan :
 Jika ketidaktepatan tidak dapat diterima harus dilakukan perbaikan
 Hubungi teknisi pesawat sinar-X
B. Uji Ketepatan CR pada pertengan Bucky (Grid alignment test)
Jika berkas sinar-X tidak benar-benar tepat pada pertengahan bucky, maka densitas
gambar yang dihasilan tidak merata
6) Frekuensi :
  Setiap tahun (annually)
 Setiap selesai perbaikan/penggantian fisik terhadap Bucky -system
 Bila diperlukan
7) Alat yang digunakan:
 Sebuah kaset 24 x 30 cm diisi dengan film
 Bucky / Grid Alignment Test Tool
 Pesawat sinar-X yang akan di uji
8) Metode:
 Sebuah kaset 24 x 30 cm diisi dengan film
 Hidupkan bucky
 Tempatkan kaset melintang pada bucky tray
 Atur FFD 100 cm
 Atur CR pada pertengahan bucky
 Tempatkan test tool melintang diatas meja pemeriksaan, dimana lubang paling tengah
tepat dipertengahan bucky.
 Atur kolimator selebar lubang
 Tutupi lubang lain dengan Pb
 Lakukan ekspose
 Jangan pindahkan test tool
 Geser tabung (off center) sehingga CP pada lubang berikutnya
 Atur Pb penutup sehingga lubang tersebut tidak tertutupi, kecuali lubang yang tidak
diekspos
 Lakukan prosedur serupa hingga ke enam lubang terekspos
 Proses film
9) Evaluasi:
 Densitas pada lubang yang paling tengah ha rus paling tinggi, lubang disisi kanan
kirinya sedikit lebih terang tetapi sama keduanya. Kedua lubang paling luar sedikit
lebih terang lagi tetapi densitasnya sama pada keduanya.
10) Tindakan:
 Jika densitas lubang tidak sesuai parameter diatas, ketepatan tube harus dicek
 Jika hal ini ada masalah panggil teknisi
 Buat laporan
C. Generator performance (kV, mA linearity, second, reproducibility X-Ray,
HVL Test)
Generator adalah salah satu dari elemen dari sistem pembangkit sinar -X. Ketidak
konsistensian produksi/keluaran sinar -X dari tabung sinar-X yang dibangkitkan oleh
 suatu generator pembangkit, sangat dipengaruhi oleh parameter teknis antara
lain kualitas tegangan suplai, kV, mA dan waktu . (t). Besarnya keluaran radiasi
yang tidak konsisten akibat akibat dari kinerja parameter teknis yang tidak baik
berpengaruh langsung terhadap variasi -variasi baik kualitas gambar, kualitas atau
kuantitas radiasi yang diproduksi dan dosis.
2. QC peralatan fotografik
a) Sensitometri:
Dalam sensitometri dikenal 2 (dua) metode, yaitu sebagai berikut :
 X-ray Sensitometry adalah metode mengukur karakteristik respon film yang
diekspose dengan menggunakan sinar -X (X-ray)
 Light Sensitometry adalah metode mengukur karakteristik respon film yang
diekspose dengan cahaya tampak (light).
b) Densitas (D)
Dapat didefinisikan sebagai jumlah penghitaman pada film. Densitas diperoleh
dari perbandingan antara intensitas cahaya yang di teruskan dengan intensitas cahaya
mula-mula Sehingga dapat dirumuskan menjadi :
D=
Keterangan :
D : Densitas
It : Intensitas cahaya yang diteruskan
Io : Intensitas cahaya mula-mula

c) Opasitas (O)
Opasitas adalah perbandingan antara intensitas cahaya mula-mula dengan
intensitas cahaya yang diteruskan.
Sehingga dapat dirumuskan menjadi :
O=
Keterangan :
O : Opasitas
It : Intensitas cahaya yang diteruskan
Io : Intensitas cahaya mula-mula
d) Optikal Densiti (OD)
Adalah logarithma opasitas, Optikal densiti diperoleh dari logaritma opasitas,
sehingga sangat mudah dimanipulasi secara matematik.
Hubungan antara densitas, opasitas dan transmisi dapat dilihat pada ilustrasi sebagai
berikut :
 Densitas 1 + Densitas 1 = Densitas 2
1 2 3

Transmisi 10 % 1% 0.1 %
Opasitas 10 100 1000
Silver
Weight X 2X 3X

Percentace of light
OD transmitted through
Opasitas number the film

1 0.0 100
2 0.3 50
4 0.6 25
8 0.9 12.5
10 1.0 10
20 1.3 5
40 1.6 2.5
80 1.9 1.25
100 2.0 1
200 2.3 0.5
400 2.6 0.25
800 2.9 0.125
1000 3.0 0.1
2000 3.3 0.05
4000 3.6 0.025
8000 3.9 0.0125
1000 4.0 0

Administrasi program QC
a. Matrik kalender pengujian kinerja peralatan
b. Dokument dan arsip:
 Spesifikasi tertulis peralatan
 Rekam data kuantitatif hasil uji kinerja
 Standard referensi kepatuhan untuk jenis uji kinerja
 Prosedur dan ketetapan/kebijakan:
- Equipment Appraisal Procedures
- Equipment Replacement Procedures
c. Program Analisa pengulangan-penolakan film (Repeat-Reject film Analysis):
1. Standardisasi eksposi radiasi sinar -X
 Radiographic positioning
 Loading factors dan,
 Entrance-Skin-Exposure (ESE).
2. Kriteria Radiografi yang diterima secara klinik
3. Repeat-Reject Film Analysis
Kualitas gambar (image quality) dari suatu radiograf hasil olahan adalah
ditentukan oleh kualitas atau kinerja fasilitas pengolahan film (manual/otomatik).
Olehkarena nya evaluasi dan monitoring terhadap unjuk ke rja sistem pengolahan
film, khususnya pada alat pengolah film otomatis (processor) perlu dikerjakan seara
rutin dan berkesinambungan dalam rangka mempertahankan kualitas gambar secara
konsisten dari waktu ke waktu melalui program monitoring, menjaga kebers ihan
sistem prosesing dan perawatannya.
1. Frekuensi :
 Setiap hari (daily)
 Setiap selesai perbaikan/penggantian sistem kompoen processor
 Bila diperlukan
2. Alat yang diperlukan :
 Sensitometer (bila pembuatan film strips tidak dengan sinar-X) atau Step Wedge
Alumunium 1100 alloys (bila pembuatan film strips dengan sinar -X)
 Densitometer
 Digital thermometer/pH meter
 Film sinar-X (blue/green sensitive)
 Kaset sinar-X (bila pembuatan film strips dengan Stepwedge Alumunium)
 Lembaran kerja berupa processor controlchart, alat tulis dan kalkulator
 Processor yang diuji (dapat lebih dari satu)
3. Metode:
 Aktivitas larutan kimia processor harus di chek setiap pagi sebelum pekerjaan
dimulai
 Ukur suhu dan pH dari masing-masing larutan kimia yang ada dengan termometer
dan pH meter digital dan catat
 Gunakan sensitometer atau stepwedge, untuk membuat film strip pada bagian tepi
kanan dan kiri dari 3 lembar fresh film ukuran 18 x 24 cm dari box den gan nomor
Bach yang sama (tahap awal untuk menentukan baseline data).
 Bila menggunakan sensito meter, perhatikan atau pilih emisi cahaya tampak yang
sesuai dengan sensitivitas film yang digunakan (Green/blue sensitives)
 Yakinkan bahwa ketika membangk itkan semua film strip yang sudah dicetak dengan
sensitometer, harus dengan arah yang sama. (light strep area -first) guna
menghindari terjadinya efek Bromide drag yang mempengaruhi bacaan densitas
optis oleh densitometer
 Ukur semua data film strip yang ada (6 buah film strip) dengan densitometer, dan
tentukan step-step untuk Density differece (DD), Median Density (DD) dan
Base+Fog Density (B+F). Gunakan 3 parameter kinerja ini sebagai data awal
monitoring processor sebagai pembanding bagi data harian se lanjutnya untuk meliha
fluktuasi kinerja
 Plot data harian seluruhnya dari ketiga parameter kinerja tersebut kedalam lembaran
kerja berupa processor control chart
 Bila ada kejadian-kejadian yang istimewa sekaitan dengan unjuk kerja processor,
berikan catatan-catatan khusus dalam lembar kerja.
4. Evaluasi:
 Evaluasi dilakukan dengan memperhatikan variasi plotting data pada chart
berdasarkan standar yang direkomendasikan sebagai berikut:
 Upper Control Level (UCL) dan Lower Control Level (LCL) untuk DD ± 0.1
 Upper Control Level (UCL) dan Lower Control Level (LCL) untuk B+F ± 0.05
 Mid Density ± 0.1 di atas B+F level
 Analisa, gunakan tabel processor troubleshooting berikut ini:
Problem Penampakan
processor Trend dalam grafik pada gambar Aksi korektiv
B+F naik tajam
dengan suatu Chek filter sfelight,
penurunan yang chek kebocoran
tibe-tiba pada nilai cahaya dalam kamar
indikator kontras gelap, chek
Darkroom tetapi tidak ada kesesuaian jenis
yang tidak perubahan suhu Fog level safelight dan jenis
aman developer meningkat film, chek kondisi-
 kondisi
penyimpanan film
Speed dan kontras Chek suhu air yang
indikator masuk ke dalam
Suhu meningkat tajam, processor, atau
developer dengan sedikit Densitas optik setting thermostat
terlalu tinggi kenaikan pada B+F yang berlebihan dari developer
Sedikit penurunan
dalam B+F di ikuti Chek suhu air yang
dengan penurunan masuk ke dalam
Suhu yang tajam Densitas optik processor, atau
developer pada speed dan yang sangat setting thermostat
terlalu rendah kontras indikator rendah dari developer
Konsentrasi Chek replenishment
developer Sama denga rates dan atau chek
atau pH nya kejadian bila suhu pencampuran dari
yang sangat developer terlalu Densitas optik larutan-larutan
tinggi tinggi yang berlebihan kimia segar
Konsentrasi Chek replenishment
developer Sama denga rates dan atau chek
atau pH nya kejadian bila suhu Densitas optik pencampuran dari
yang sangat developer terlalu yang sangat larutan-larutan
rendah rendah rendah kimia segar
Penurunan secara
gradual dari Peningkatan fog
kontras dan speed level dan
indikator, penurunan
sementara B+F dan secara umum
Kekurangan suhu developer dari nilai Chek replenishment
replenishment normal densitas optik rates
Terjadi
peningkatan nilai Peningkatan fog
B+F dan speed level dan
Kelebihan indikator dengan penurunan Chek replenishment
replenishment kontras indikator kontras gambar rates
 mengalami
penurunan
Cuci tangki
Sedikit kenaikan developer dan buat
pada nilai B+F dan larutan barunhya.
ada penurunan Tambahkan larutan
pada nilai speed starter dalam
Developer dan kontras Kehilangan perbandingan
teroksidasi indikator kontras gambar yangtepat

d. Program analisis pengulangan dan penolakan Radiograf Objective

 Mengetahui definisi “analisis reject dan repeat” Program
 Mengidentifikasi tujuan RAP
 Mengidentifikasi penyebab pengulangan dan penolakan film
 Melakukan prosedur RAP
 Melakukan perhitungan analisis RAP
 Tujuan utama dalam program Quality Control adalah menekan jumlah film yang
ditolak (rejected) dan diulang (repeated)
 Upaya membatasi terjadinya pengulangan dalam pembuatan radiograf secara nyata
akan membatasi bertambahnya radiasi pada pasien
Reject Analisis Program ?
Metoda yang digunakan oleh Departemen Radiologi untuk menentukan
 Analisis film yang ditolak
 Efektivitas biaya
 Konsistensi Staff dan equipment dlm menghasilkan radiograf yang berkualitas
Tujuan RAP
 Memastikan standar yang tinggi pada teknik radiografi dan pemanfaatan film darat
terjamin pada unit radiologi
 Memastikan peralatan radiografi dapat dimanfaatkan secara konsisten dengan standar
yang tinggi
 Memastikan bahwa bahan - bahan yang ada digunakan secara efektif (cost effective
way)
 Menyediakan data untuk digunakan dalam menganalisis film yang direject dan aspek -
aspek penyebab yang membutuhkan perhatian
 Sebagai perencanaan awal dari QC program
 Faktor-faktor penyebab pengulangan dan penolakan
 Positioning
 Patient motion
 Light films
 Dark Films
 Clear Film
 Fog – Darkroom
 Fog – cassettes
 QC
 Miscellaneous
Keterampilan Technologist dlm QC ?
 Kesadaran Technologist sangat penting dlm RAP
 Keterampilan dalam mencegah terjadinya reject dan repeat film
 Kesadaran dlm menekan beban radiasi thd pasien
Keterampilan yg diperlukan
 Komunikasi yang efektif thd pasien
 Immobilisasi
 Pembatas sinar (kolimator, diafragma, konus)
 Filtrasi
 Alat-alat pelindung radiasi
 Prosesing radiografi
 Kombinasi film - intensifying screen
 Grid radiografi
 Faktor penyinaran
 Pengulangan radiograf
Penyebab utama -- posisi pasien (55%)
penyinaran (34%)
Menghambat ???
 Determinasi genetis (pengetahuan sebelumnya)
 Determinasi psikis (kebiasaan)
 Determinasi lingkungan (kebijakan)
Prosedur :
Lakukan survey terhadap
1. Jumlah film yang belum terekspose di ruang prosesing termasuk dlm kaset.
2. Jumlah film yang belum terekspose di masing-masing ruang pemeriksaan
3. Tentukan jumlah dari film yang di reject untuk masing -masing kategori
overexposure
 Underexposure
 Positioning
 Motion
 Processing
 Equipment
 miscellaneous (keslahan yg tdk teridentifikasi )
4. Masing-masing ruang mencatat jumlah film yang digunakan dan jumlah film yang
ditolak
5. Tim analisis melakukan pengumpulan data dari masing -masing ruang seminggu
sekali,film yang ditolak disortir dan dilakuakan kategorisasi (jika memungki n
dilakukan identifikasi tiap pemeriksaan).
Repeated Vs. Rejected Rates
 Repeated rate : Numbers of film Repeated for patients
= ------------------------------------------------------------------ X 100 %
All the films used only for patients within period
of interest
 Rejected rate : Numbers of film Rejected not for patients (lost,`QC films. etc)
= --------------------------------------------------------
---- X 100 %
All the films used by the department within period
of interest
 Total Repeated/Reject Rate
Rejected films or (+ Repeated films )
= -----------------------------------------------------------------------------------------
- X 100 %